腹腔镜胆囊切除术的护理查房课件.ppt

LOGO腹腔镜胆囊切除术护理查房 6/7/2021 查 房 目 的1、 了 解 胆 道 生 理 解 剖 特 点2、 掌 握 胆 囊 结 石 临 床 表 现3、 掌 握 胆 囊 切 除 围 手 术 期 护 理 患者基本资料 主诉：右上腹疼痛1周 病史：患者自诉1周前无明显诱因出现上腹部胀隐痛不适，疼痛呈持续性，无恶心、呕吐。到当地医院就诊，行腹部B超示胆囊息肉，今日为进一步诊治来我院，门诊以“胆囊息肉伴慢性胆囊炎”收住我科。主诉和现病史： 床 号 ： 17姓 名 ： * 性 别 ： 男 年 龄 ： 44岁诊 断 ： 1 慢 性 胆 囊 炎 、 胆 囊 息 肉 入 院 时 间 ： 16年 3月 11日入 院 方 式 ： 步 行 6/7/2021 病 史 汇 报病 程 中 患 者 未 诉 发 热 ， 黄 疸 ，无 慢 性 咳 嗽 ， 咳 痰 ， 无 咯 血 ，胸 闷 ， 无 呼 吸 困 难 ， 无 呕 血 ，黑 便 ， 无 腹 胀 ， 腹 泻 ， 无 心慌 ， 冷 汗 ， 无 尿 频 ， 尿 急 ，尿 痛 ； 精 神 可 ， 饮 食 ， 睡 眠可 ， 大 小 便 未 见 明 显 异 常 ，体 重 近 期 内 未 见 明 显 增 减 。 6/7/2021 既 往 史既 往 体 健 ， 平 素 健 康 状 况 一 般 ， 否认 高 血 压 ， 糖 尿 病 ， 冠 心 病 病 史 ， 无输 血 史 ， 否 认 药 物 ， 食 物 过 敏 史 ， 对青 霉 素 过 敏 ， 生 于 原 籍 ， 否 认 到 过 疫区 ， 无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 体 格 检 查T36.5 P80次 /分 R 20次 /分 BP 135/80mmHg查体神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次分。 各种辅助检查1B超 检 查 :1、 慢 性 胆 囊 炎 并 胆 囊 息 肉 ， 胆 囊 大 小（ 76*27mm） 胆 囊 壁 探 及 多 个 突 起 样 强 回声 ， 大 小 约 7mm、 6mm3mm； 不 移 动 ， 后无 声 影 ， 胆 总 管 约 5mm。 超 声 提 示 ： 胆 囊 壁 多 发 隆 起 样 病 变 6/7/2021 治 疗 入 院 后 予 二 级 护 理 ， 低 脂 饮 食 ， （ ADL评 分 :1 0 0 分 、 Moese评 分 :1 5分 Breden评 分 ： 2 3 分 、 营 养 筛 查 、 0 分 ） ， 完 善 手 术 前 各 种 检 查 及相 关 准 备 。 于 3 .1 5 定 次 日 在 麻 醉 下 行 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ， 完 善 术 前 准 备 。 6/7/2021 于 3 .1 5 日 在 全 麻 下 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ， 术 毕 安 返 病 房 ， 自 诉 ： 切 口 疼 痛可 忍 ， 观 察 ： 切 口 敷 料 整 洁 无 渗 出 ， 静 脉 留 置 针 固 定 稳 妥 ， 输 入 抗 炎 补 液对 症 治 疗 ， 心 电 监 测 （ 数 值 正 常 ） 吸 氧 2 升 /分 ， 给 予 一 级 护 理 、 禁 食 水 ，切 口 腹 带 固 定 。 （ ADL评 分 :6 5 分 、 Moese评 分 :6 5 分 、 Breden评 分 ： 2 1 分 、营 养 筛 查 0 分 ） ， 次 日 ， 患 者 恢 复 好 ， 疼 痛 评 分 2 分 ， 已 排 气 ， 给 予 二 级 护理 、 半 流 饮 食 。 目 前 患 者 无 不 适 症 状 ， 切 口 愈 合 好 ， 已 下 床 活 动 ， 进 食 正常 。 治 疗 10接 下 来 请 大 家 到 病 房查 看 病 人 11接 下 来 学 习 胆 道 结 石有 关 知 识 12胆 囊 炎 、 胆 囊 结 石 是 中 老 年 人 的 常 见 病 ， 多 发 病 。 相 关 调查 显 示 ， 40岁 之 后 ， 在 腹 部 外 科 中 其 发 病 率仅 次 于 阑 尾 炎 ， 女 性 发 病 较 男 性 为 多 ， 尤 多见 于 肥 胖 且 多 次 妊 娠 的 妇 女 。 13 位 于 右 方 肋 骨 下 肝 脏 后 方 的 梨 形 囊 袋 构 造 ，有 浓 缩 和 储 存 胆 汁 之 用 。 胆 囊 分 底 、 体 、 颈 、三 部 分 ， 颈 部 连 胆 囊 管 。 胆 囊 壁 由 粘 膜 、 肌 层和 外 膜 三 层 组 成 。 胆 囊 14胆 囊 胆 囊 管胰 胃胆 总 管肝 脏肾 胆 囊 的 解 剖 15胆囊的解剖 16胆囊的解剖 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面由腹膜覆盖。 17胆囊的解剖 胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。 18胆囊的解剖 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。 19胆囊的解剖 胆囊颈和胆囊管的黏膜向内呈螺旋状突出，形成螺旋襞，可节制胆汁的出入，胆结石也常嵌顿于此。 20胆囊的解剖 胆总管、胆囊管和肝脏下缘之间的三角区域称为胆囊三角（Calot三角） 21 胆囊三角内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿行，是胆道手术易误伤的部位胆 囊 的 解 剖 22胆 囊 的 功 能(1)储 存 胆 汁 (2)浓 缩 胆 汁(3)分 泌 粘 液 (4)排 空 23胆 囊 结 石 形 成 的 危 险 因 素 感 染 因 素 ： 胆 道 感 染 （ 胆 囊 收 缩 功 能 下 降 ） ； 细 菌 、虫 卵 ； 胆 道 梗 阻 胆 汁 淤 积 代 谢 因 素 ： 胆 汁 内 含 有 胆 盐 、 胆 固 醇 、 卵 磷 脂 ， 它 们以 一 定 比 例 混 合 保 持 着 胆 汁 的 胶 状 溶 解 状 态 ， 三 者 比例 失 调 就 会 形 成 结 石 24 1、长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食 2、某些肠道疾病 3、不能按时进餐 4、胆道感染、胆囊壁炎症 5、胆道寄生虫病：蛔虫、肝吸虫等 6、 其他：妊娠、长期禁食、口服避孕药、肥胖、遗传与 疾 病 相 关 的 健 康 史 及 生 活 史 25临 床 表 现 30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能 26为 什 么 胆 囊 结 石 患 者 常夜 间 发 病 ? 27夜 间 平 卧 时 胆 囊 壶 腹 部 位 置 改 变 ， 结 石 松 动 ， 易随 胆 汁 进 入 胆 囊 而 发 生 嵌 顿夜 间 迷 走 神 经 兴 奋 占 优 势 ， 尤 其 晚 餐 进 油 腻 食 物后 均 和 增 加 胆 囊 收 缩 ， 促 使 胆 石 嵌 入 胆 囊 管 28胆 囊 结 石 病 人 为 什 么 取右 侧 卧 位 ? 29因 为 胆 囊 形 状 就 象 一 只 小 酒 瓶 ， 左 侧 卧 位 时 ，“ 瓶 口 ” 便 会 朝 下 ， “ 瓶 底 ” 朝 上 ， 胆 石 在 重力 作 用 下 ， 易 嵌 入 “ 瓶 口 ” 而 导 致 胆 绞 痛 关 系 30目 前 诊 断 胆 道 疾 病 的 首 选 诊 断方 法 是 什 么 ? 31 B超 检 查 在 胆 道 结 石 、 肿 瘤 和 囊 性 病 变 的诊 断 以 及 阻 塞 性 黄 疸 的 鉴 别 诊 断 方 面 ， 被 认为 首 选 诊 断 方 法 32B超 检 查 前 护 理 上 怎 样 配 合 ? 33B超 检 查 ： 检查前空腹8h以上, 晚餐清淡 素食 34 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术 胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗 合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法 治疗原则 35腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ LC） 的 适应证 有症状的胆囊结石 有症状的非结石性慢性胆囊炎 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变 急性胆囊炎 部分无症状胆囊结石 36术 前 护 理 37术 前 护 理 心理护理 术前常规准备 保证充足的睡眠 术日晨的护理 特殊病人的术前准备 心理准备 38呼 吸 道 的 准 备训练病人深呼吸运动训练病人进行有效咳嗽吸烟病人术前两周应戒烟肺部感染病人的治疗与护理 39胃 肠 道 的 准 备饮食术前12h禁食，4h禁水。肠道手术病人入院开始应少渣饮食，术前12日应流质饮食。灌肠普通病人术前晚肥皂水灌肠一次或用开塞露等方法导泻。结肠或直肠手术：术前三天起口服肠道不吸收抗生素，术前一日晚或术日晨清洁灌肠、结肠灌洗或口服甘露醇清洁肠道。排便训练 40皮肤准备的内容 常规手术部位的皮肤准备 清洁手术野皮肤 剃除毛发 41术日晨的护理内容监测生命体征，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）术前置管（尿管、胃管等）术区皮肤准备术前用药准备手术需用的物品（病历、X片、CT片、MRI片、药品等）术后所需准备：病室、病床、术后用物等 42 43怎 么 教 会 病 人 做有 效 咳 嗽 ! 44 采 用 指 压 胸 骨 切 迹 上 方 气 管 的 方 法 ， 也 可 教 导 患 者 坐在 床 上 ， 上 身 微 向 前 倾 ， 双 手 手 指 交 叉 横 压 在 伤 口 上， 以 便 咳 嗽 时 能 固 定 伤 口 免 于 振 动 采 用 横 膈 呼 吸 ， 口 微 开 ， 深 吸 气 ， 再 以 两 次 短 促 的 呼吸 ， 呼 出 所 有 气 体 ， 然 后 维 持 嘴 微 张 ， 快 速 吸 一 口 气再 用 力 咳 嗽 一 两 次 ， 把 痰 液 咳 出 来 45 术 后 护 理 46术后护理措施一般护理：心理护理、对症护理、休息与睡眠的护理等。生命体征观察体位安置切口护理引流管护理各种不适的护理：疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀呃逆、尿潴留等。饮食护理：分消化道手术和非消化道手术饮食护理。口腔护理：禁食、危重、昏迷及高热患者。早期活动术后并发症的观察与护理正确的健康教育 47胆 囊 手 术 后 为 什 么 要早 期 活 动 ? 48 增 加 呼 吸 深 度 ， 有 利 气 管 分 泌 物 的 排 出 ， 减 少 肺 部 并发 症 的 发 生 。 手 术 后 久 卧 床 易 静 脉 栓 塞 促 进 血 液 循 环 ， 有 利 伤 口 愈 合 ， 避 免 褥 疮 发 生 ， 防 止血 栓 形 成 促 进 胃 肠 蠕 动 ， 预 防 肠 粘 连 ， 减 轻 腹 胀 ， 增 进 食 欲 。 减 少 尿 潴 留 ， 防 止 泌 尿 道 感 染 。 49术 后 为 什 么 不 宜 进 食牛 奶 、 豆 浆豆 浆 ,牛 奶 是 产 气 的 流 质 饮 食 ,喝 了 之 后 肚 子 更 胀 气 接 下 来 请看 护 理 术前护理计划护 理 诊 断 相 关 因 素 护 理 目 标 护 理 措 施 效 果 评 价 疼 痛 结 石 嵌 顿 在 胆 囊颈 部 导 致 胆 汁 引流 不 畅 有 关 病 人 自 感 疼 痛减 轻 或 消 失 1.分 析 其 疼 痛 产 生 的 原 因2.介 绍 缓 解 疼 痛 的 方 法 如 协 助 病 人 取 右 侧 卧 位 ， 胆 绞 痛 时 用 手 按 摩 疼 痛 区 域 可 增 加 舒 适 感 3.放 松 训 练 4.音 乐 疗 法5.避 免 诱 发 或 加 重 疼 痛 的 因 素 ， 疼 痛 发 作 时 应 禁 饮 禁 食 ， 以 减 少 胆 囊 收 缩 ， 减 轻 疼 痛6.解 痉 镇 痛 剂 的 应 用 ， 如 阿 托 品 、 654-2、 哌 替 啶 ， 禁 用吗 啡 ， 吗 啡 能 引 起 oddi括 约 肌 收 缩 使 疼 痛 加 剧 已 缓 解 知 识 缺 乏 与 疾 病 及 治 疗 知识 不 足 有 关 能 了 解 疾 病 的相 关 知 识 ， 以良 好 的 心 态 接 受 治 疗 。 1.了 解 知 识 缺 乏 度 ， 针 对 性 宣 教 讲 解2.术 前 可 宣 教 疾 病 的 发 生 、 发 展 过 程 ， 腹 痛 与 饮 食 的 关系 ， 术 前 检 查 及 术 中 注 意 事 项 等 ， 消 除 患 者 术 前 对 手 术治 疗 的 神 秘 感 及 由 此 产 生 的 恐 惧 感3. 讲 解 腹 腔 镜 手 术 的 优 点 及 麻 醉 的 方 式 基 本 掌 握 并 了解 手 术 必 要 性已 成 功 配 合 做了 手 术 治 疗 ，该 护 理 已 停 焦 虑 对 腹 腔 镜 手 术 缺乏 了 解 对 腹 腔 镜 手 术有 一 定 的 感 性认 识 1.评 估 病 人 焦 虑 的 程 度 对 病 人 进 行 心 理 疏 导 ， 鼓 励 病 人说 出 心 中 的 疑 虑 。2.用 恰 当 的 语 言 ， 使 病 人 了 解 治 疗 的 程 序 ， 腹 腔 镜 手 术方 式 介 绍 主 刀 医 生 和 主 管 护 师 的 工 作 经 验 及 技 术 水 平 ，帮 助 病 人 全 面 正 确 的 了 解 术 前 各 种 信 息 。3.增 强 社 会 支 持 ， 安 排 家 属 及 时 探 视 已 缓 解 LOGO术 后 护 理 计 划 ：护 理 诊 断 相 关 因 素 护 理 目 标 护 理 措 施 效 果 评 价舒 适 的 改 变 手 术 所 致 的 组 织创 伤 和 伤 口 有 关 自 述 舒 适 感 增 强 协 助 患 者 取 舒 适 卧 位 ， 解 释 疼 痛 原 因 及 应 对 的 方 法 ，告 知 麻 醉 刺 激 咽 部 不 适 感 原 因 ， 指 导 缓 解 方 法 咽 部 仍 感 不 适疼 痛 与 手 术 创 伤 病 人 主 诉 疼 痛 减 轻 ， 体 征减 轻 或 消 失 ， 能 够 说 出 缓解 疼 痛 的 方 法 简 单 直 接 解 释 疼 痛 的 原 因 ， 协 助 取 舒 适 卧 位 ， 鼓 励病 人 表 达 疼 痛 的 感 受 ， 共 同 探 讨 适 合 病 人 缓 解 疼 痛的 方 法 疼 痛 可 忍 ， 活动 出 现 疼 痛 可以 根 据 指 导 方法 缓 解活 动 无 耐 力 与 手 术 、 卧 床 时间 长 、 禁 食 水 有 关 病 人 活 动 耐 力 逐 渐 增 强 。病 人 活 动 无 耐 力 表 现 症 状减 轻 或 消 失 。 1 .根 据 病 人 情 况 讲 解 并 指 导 活 动 安 排 ， 循 序 渐 进 法 ，最 大 程 度 的 恢 复 自 理 能 力2 .卧 床 期 间 物 品 放 置 可 取 位 置 ， 与 家 属 配 合 生 活 照护 ， 满 足 病 人 生 理 需 求3 . 术 后 早 期 下 床 活 动 已 缓 解 营 养 失 调 低 于 机 体 需 要 量与 术 前 术 后 禁 食水 有 关 患 者 在 住 院 期 间 体 重 不 下降 或 下 降 小 于 5 kg 术 后 禁 食 水 期 间 遵 医 嘱 补 充 液 体 和 能 力 ， 以 供 机 体所 需 ， 向 患 者 解 释 补 液 的 必 要 性 。进 食 流 质 饮 食 ， 以 低 脂 高 蛋 白 、 高 维 生 素 饮 食 为 主 ，少 食 多 餐 ， 渐 增 为 普 食 术 后 第 三 天 ，体 重 未 下 降 ，进 食 正 常 ，该 护 理 诊 断可 以 停 。 术 后 复 查 ： 可 于 术 后 1月 、 半 年 至 门 诊 复 查 腹 部 彩 超 。 手 术 切 口 ： 注 意 保 持 切 口 干 燥 ， 术 后 近 期 应 避 免 负 压 剧 烈 增 加 ， 以 免 切 口 疼 痛及 裂 开 ， 腹 带 应 继 续 妥 善 束 扎 至 术 后 拆 线 。 术 后 7天 拆 线 ， 如 切 口 愈 合 良 好 ，一 般 拆 线 7-10天 后 可 洗 澡 ， 应 淋 浴 ， 勿 用 力 揉 搓 切 口 ， 洗 完 后 切 口 处 应 轻 轻 擦干 。 术 后 1-2周 活 动 可 基 本 恢 复 正 常 。 出 院 指 导 术 后 应 注 意 有 无 反 复 或 持 续 出 现 的 右 上 腹 痛 及 中 上 腹 痛 、右 腰 背 部 疼 痛 ， 进 食 后 腹 胀 、 发 热 、 皮 肤 巩 膜 黄 染 等 表 ，如 出 院 后 出 现 上 述 症 状 ， 请 及 时 电 话 联 系 医 生 或 门 诊 就 诊出 院 指 导 术 后 饮 食 ： 术 后 饮 食 至 出 院 时 基 本 已 恢 复 正 常 ， 近 期 应 多 食 易 消 化 ， 富 含 膳 食纤 维 饮 食 ， 以 利 肠 道 蠕 动 及 排 便 通 畅 。 可 吃 鸡 、 鱼 、 瘦 肉 类 ， 以 增 加 营 养 ， 促进 身 体 恢 复 近 期 不 要 吃 太 油 腻 的 饮 食 ， 以 免 消 化 不 良 或 出 现 腹 泻 ， 术 后 1月 可 逐 渐 开 始 少量 食 用 ， 如 无 异 常 可 恢 复 正 常 。 部 分 胆 囊 切 除 术 后 患 者 可 能 有 轻 度 腹 泻 ， 为 胆汁 刺 激 肠 道 蠕 动 所 致 ， 一 般 无 需 处 理 ， 可 逐 渐 恢 复 正 常 。出 院 指 导 饮 食 调 理 ： 选 择 营 养 丰 富 ， 富 含 蛋 白 质 、 维 生 素 、 纤 维 素 且 易 消化 的 食 物 。 如 ： 鱼 、 家 禽 、 瘦 猪 肉 、 蔬 菜 、 水 果 、 粗 粮 等 ； 术 后 一月 ， 尽 可 能 少 吃 易 产 气 的 碳 酸 食 物 。 如 ： 牛 奶 、 可 乐 等 饮 品 。低 脂 饮 食 ， 忌 油 腻 、 煎 炸 食 物 。 如 ： 猪 油 、 肥 肉 、 坚 果 类 ， 植 物油 不 必 过 分 限 制 。避 免 食 用 高 胆 固 醇 食 物 。 如 ： 动 物 内 脏 、 家 禽 、 皮 蛋 黄 、 鱼 籽 、虾 籽 等 。 戒 烟 、 戒 酒 。 不 饮 浓 茶 、 咖 啡 。避 免 辛 辣 、 刺 激 性 食 物 。 如 ： 辣 椒 、 芥 末 。少 量 多 餐 ， 定 时 定 量 ， 忌 暴 饮 暴 食 。烹 饪 方 式 宜 采 用 煮 、 软 烧 、 蒸 、 烩 、 焖 ， 忌 用 熘 、 炸 、 煎 等 。出 院 指 导 -爱 心 提 示