冠状动脉粥样硬化性心脏病原理与诊治.ppt

冠心病演讲：张鑫行组长：葛斌组员：梁晓明 马宇骋 吕璐 徐智超 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病（ Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 病 因 多 因 素 共 同 作 用 ： 遗 传 为 基 础 危 险 因 素 （ risk factor） ： 年 龄 、 性 别 、 血 脂 异 常 、 高 血 压 、 糖 尿 病和 糖 耐 量 异 常 、 吸 烟 次 要 危 险 因 素 ： 肥 胖 、 活 动 少 、 高 热 量 和 高 脂 饮 食 、 CHD家 族 史 、 性格 急 躁 ； 同 型 半 胱 胺 酸 、 胰 岛 素 抵 抗 、 纤 维 蛋 白 原 、 病 毒 和 衣 原体 感 染 冠 心 病（coronary heart disease） 定 义 ： 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 管 腔 狭 窄 或 阻 塞 ， 或 /和 冠状 动 脉 痉 挛 ， 导 致 心 肌 缺 血 、 缺 氧 或 坏 死 ， 而 引 起 的心 脏 病 ， 统 称 为 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 （ coronary heart disease） ， 亦 称 缺 血 性 心 脏 病 （ ischemic heart disease） 冠 心 病 分 型 无 症 状 性 心 肌 缺 血 ： 无 症 状 ， 但 有 心 肌 缺 血 的 客 观 证 据 心 绞 痛 ： 呈 典 型 的 心 绞 痛 发 作 特 征 心 肌 梗 塞 ： 冠 脉 闭 塞 所 致 心 肌 坏 死 缺 血 性 心 肌 病 ： 反 复 心 肌 缺 血 导 致 心 肌 纤 维 化 ， 心 脏 扩 大 ， 主 要表 现 为 心 力 衰 竭 和 心 律 失 常 猝 死 ： 心 肌 缺 血 电 生 理 紊 乱 猝 死 上 述 五 种 类 型 可 合 并 存 在 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征（Acute coronary syndrome，ACS）非 ST段 抬 高 型 ACS 不 稳 定 型 心 绞 痛 (unstable angina, UA) 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段 抬 高 型 ACS ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 纤 维 帽中 层管 腔管 腔 脂 核 脂 核易 损 斑 块稳 定 性 斑 块急 性 冠 脉 综 合 征 稳 定 性 斑 块 和 脆 弱 的 斑 块 稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非 闭 塞 性 血 栓 （ 白 色 血 栓 ） 闭 塞 性 血 栓 （ 红 色 血 栓 ）ST段 压 低 和 /或 T波 倒 置 ST段 抬 高不 稳 定 性 心绞 痛 (UA) ST段 不 抬 高 的 心肌 梗 死 (NSTEMI) ST段 抬 高 的 急 性心 肌 梗 死 (STEMI) 纤 维 帽中 层 心 绞 痛（angina pectoris） 主 要 分 为 ：稳 定 型 （ stable angina pectoris）不 稳 定 型 （ unstable angina pectoris） 稳 定 型 心 绞 痛（stable angina pectoris） 定 义 ： 在 冠 状 动 脉 狭 窄 的 基 础 上 ， 由 于 心 肌 负 荷 的 增 加 引 起 心 肌 急剧 的 、 暂 时 的 、 可 逆 的 缺 血 与 缺 氧 综 合 征机 制 ： 心 肌 氧 供 与 氧 耗 失 衡 （ 氧 供 、 氧 耗 ） 临 床 表 现（ clinical manifestation） 发 作 性 胸 痛 的 特 点 ：部 位 ： 胸 骨 体 上 段 或 中 段 之 后 或 心 前 区 ， 常 向 左 臂 内 侧 、 左 肩 放 射性 质 ： 压 迫 感 、 压 榨 样 、 紧 缩 性 ， 偶 伴 恐 惧 、 濒 死 感诱 因 ： 劳 力 、 情 绪 激 动 、 饱 餐 、 寒 冷持 续 时 间 ： 3 5min， 不 少 于 1min、 不 超 过 15min缓 解 方 法 ： 休 息 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 1 2分 钟 缓 解 体 征 ： 可 伴 面 色 苍 白 、 出 冷 汗 ， 血 压 升 高 、 心 率 增 快 辅 助 检 查 心 电 图 ： 心 肌 缺 血 相 邻 2个 以 上 导 联 ST段 下 斜 型 或 水 平型 下 移 ， 发 作 间 歇 恢 复 正 常静 息 心 电 图 ： 多 无 异 常发 作 时 心 电 图 ： ST段 压 低 0.05mV 稳 定 型 心 绞 痛 发 作 时 ECG V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导 联 ST段 呈 水 平 型 下 移 0.1mV 辅 助 检 查 放 射 性 核 素 检 查 ： 201TI-和 99mTc-MIBI心 肌 灌 注 显 像 、 血 池 扫 描 胸 片 ： 一 般 正 常 ， 无 特 异 性 UCG： UCG局 限 性 室 壁 运 动 异 常 提 示 冠 心 病 多 层 螺 旋 X线 计 算 机 断 层 显 像 ， 状 动 脉 二 维 或 三 维 重 建 ： 提 供 参 考 冠 状 动 脉 造 影 ： 诊 断 和 治 疗 “金 标 准 ” 心 绞 痛 的 治 疗 发 作 期 立 即 停 止 体 力 活 动 ， 必 要 时 给 予 镇 静 剂 、 吸 氧 使 用 作 用 快 的 硝 酸 酯 制 剂 ： 硝 酸 甘 油 、 消 心 痛 扩 张 冠 状 动 脉 心 肌 供 血 扩 张 静 脉 减 轻 心 脏 前 、 后 负 荷 心 肌 氧 耗 心 绞 痛 的 治 疗 缓 解 期 1.硝 酸 酯 类 制 剂 ： 基 础 治 疗 ， 主 要 扩 张 静 脉 ， 减 轻 心 脏 前 负 荷 ， 同 时 有扩 张 冠 状 动 脉 的 作 用2. -B： HR 、 BP ， 心 肌 收 缩 力 心 肌 氧 耗 劳 力 型 心 绞 痛 首 选3.钙 通 道 阻 滞 剂 ： 抑 制 心 肌 收 缩 力 ， 扩 张 血 管 降 低 心 脏 前 后 负 荷 心 肌氧 耗 ； 扩 张 冠 状 A 增 加 心 肌 血 供 ； 变 异 型 心 绞 痛 首 选 4.抑 制 血 小 板 聚 集 ： aspirin5.抗 凝 治 疗 ： 改 善 微 循 环 ， 预 防 血 栓 形 成6.调 脂 治 疗 ： 降 低 LDL、 TC、 TG， 升 高 HDL稳 定 粥 样 斑 块7.介 入 治 疗 ： PTCA再 通8.外 科 手 术 ： 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ CABG） 不 稳 定 型 心 绞 痛（unstable angina pectoris）定 义 ： 劳 力 性 心 绞 痛 以 外 的 缺 血 性 胸 痛 统 称 为 不 稳 定 型 心 绞 痛 （ UA）发 生 机 制 ： 动 脉 粥 样 斑 块 不 稳 定 、 破 裂 、 出 血 、 血 栓 形 成 冠 脉 痉 挛 血 液 流 变 学 异 常 临 床 表 现 胸 痛 的 部 位 、 性 质 与 稳 定 型 心 绞 痛 相 似 ， 但 具有 以 下 特 点 之 一 ： 1. 原 为 稳 定 型 ， 在 一 个 月 内 疼 痛 发 作 的 频 率 增 加 ， 程 度 加 重 、 时 限 延 长 、诱 发 因 素 变 化 ， 硝 酸 类 药 物 难 以 缓 解 2. 一 个 月 之 内 新 发 生 的 心 绞 痛 ， 较 轻 的 负 荷 诱 发 3. 休 息 或 轻 微 活 动 即 可 诱 发 ， 发 作 时 ST段 抬 高 ST段 抬 高 的 不 稳 定 型 心 绞 痛 V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导 联 ST段 弓 背 向 上 抬 高 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 临 床 危 险 分 层心绞痛类型发作时ST段下降幅度（mm）持续时间（min） TnI 或 TnT低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作120正常中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或B: 梗死后心绞痛轻度升高高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛120升高B:梗死后心绞痛 不 稳 定 型 心 绞 痛 的 防 治防 治 原 则 ： 病 情 发 展 常 难 以 预 料 ， 必 须 在 医 生 的 监 控 下 动 态 观察 ， 疼 痛 发 作 频 繁 、 难 以 缓 解 者 需 住 院 治 疗 ， 除 不 溶 栓外 原 则 上 和 心 肌 梗 死 一 样 处 理 1.休 息 、 心 电 监 护 、 吸 氧 、 镇 静 、 镇 痛2. 缓 解 疼 痛 ： 吸 入 或 含 化 硝 酸 类 药 物 ， 必 要 时 静 脉 注 射 ，变 异 型 可 用 钙 通 道 阻 滞 剂 ； 尽 早 应 用 受 体 阻 滞 剂3.抗 栓 、 抗 凝 治 疗4.介 入 治 疗 或 CABG 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）定 义 ： 心 肌 缺 血 性 坏 死 ； 冠 状 动 脉 血 供 急 剧 减 少 或 中 断 使 得心 肌 严 重 而 持 久 的 缺 血 导 致 心 肌 坏 死概 述 ： 冠 心 病 的 严 重 类 型 发 病 率 逐 年 上 升 死 亡 率 极 高 ， 我 国 年 发 病 率 0.2 0.6 先 兆 以 新 发 生 心 绞 痛 ， 或 原 有 心 绞 痛 加 重 为 最 突 出 症 状 1. 疼 痛 :程 度 重 、 时 间 长 、 休 息 或 含 化 硝 酸 甘 油 无 效 2. 全 身 症 状 :发 热 、 心 动 过 速 3. 胃 肠 道 症 状 :恶 心 、 呕 吐 、 上 腹 胀 痛 4. 心 律 失 常 :最 多 见 ， 尤 其 室 性 早 搏 ； 房 室 传 导 阻 滞 5. 低 血 压 和 休 克 :在 疼 痛 期 间 未 必 是 休 克 。 休 克 约 20%,主 要 为 心 肌 广 泛坏 死 40%， 心 排 血 量 急 剧 下 降 所 致 6. 心 力 衰 竭 :主 要 是 急 性 左 心 衰 竭 。 32% 48%。 严 重 者 可 发 生 肺 水 肿临 床 表 现 体 征 心 脏 体 征 : 心 界 轻 至 中 度 增 大 、 心 率 多 增 快 ， 少 数 可 减 慢 ； 第 一 心 音 减 弱 ； 可 出 现 第 四 心 音 奔 马 律 ； 心 包 摩 擦 音 ； 收 缩 期 杂 音 血 压 :一 般 都 降 低 ， 且 可 能 不 再 恢 复 其 他 :可 有 与 心 律 失 常 、 休 克 或 心 力 衰 竭 有 关 的 其 他 体 征 特 征 性 改 变 有 Q波 心 肌 梗 死 者 1. 病 理 性 Q波 2. ST段 抬 高 , 呈 弓 背 向 上 型 3. T波 倒 置 无 Q波 心 肌 梗 死 者 无 病 理 性 Q波 相 应 导 联 ST段 压 低 0.1mV心 电 图 表 现 动 态 性 改 变 有 Q波 心 肌 梗 死 者 超 急 性 期 起 病 数 小 时 内 无 /高 大 T波 急 性 期 数 小 时 2天 内 ST段 抬 高 单 相 曲 线 病 理 性 Q波 亚 急 性 期 数 日 2周 左 右 ST段 逐 渐 回 到 基 线 T波 平 坦 或 倒 置 慢 性 期 数 周 数 月 “ 冠 状 T”形 成 心 电 图 分 期 心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期） 数周月 ST段正常Q波 T波改变 陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波 无 Q波 心 肌 梗 死 者 其 中 心 内 膜 下 心 肌 梗 死 ： ST段 普 遍 性 压 低 T波 倒 置 但 始 终 不 出 现 Q波 ST-T改 变 持 续 存 在 1 2天 以 上心 电 图 表 现 定 位 诊 断据 特 征 性 改 变 ， 尤 其 是 病 理 性 Q波I、 aVL高 侧 壁II、 III、 aVF下 壁V1 V3前 间 壁V3 V5局 限 前 壁 V1 V6广 泛 前 壁V5 V6前 侧 壁V7 V9正 后 壁V3R V5R右 室 实 验 室 检 查 一 般 化 验 检 查 白 细 胞 血 沉 血 清 心 肌 酶 含 量 增 高 CK/CK-MB 肌 酸 激 酶 /同 功 酶 AST/GOT 天 门 冬 酸 氨 基 转 移 酶 LDH 乳 酸 脱 氢 酶 血 清 肌 钙 蛋 白 I/T（ TnI / TnT） 增 高 CK-MB、 TnI / TnT 血 清 心 肌 坏 死 标 记 物 超 声 心 动 图 了 解 室 壁 活 动 （ 阶 段 性 运 动 异 常 ） 、 左 室 功 能 诊 断 室 壁 瘤 /乳 头 肌 功 能 不 全 放 射 性 核 素 心 肌 显 象 /血 池 扫 描 心 向 量 图 其 他 检 查 心 肌 梗 死 诊 断典 型 临 床 表 现 缺 血 性 胸 痛特 征 性 心 电 图心 肌 酶 /坏 死 性 标 记 物 的 动 态 变 化 新 的 AMI诊 断 指 南 ： 心 肌 损 伤 标 记 物 显 著 增 高 （ CK-MB、 TnT / I ) 并 且 具 有 下 述 一 项 即 可 诊 断 1） 新 出 现 的 病 理 性 Q波 2） ST-T动 态 改 变 3） 典 型 胸 痛 症 状 4） 心 脏 冠 脉 介 入 治 疗 后 心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMI UATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高 乳 头 肌 功 能 失 调 或 断 裂 高 达 50%， 二 尖 瓣 脱 垂 并 关 闭 不 全 心 脏 破 裂 70岁 ， 但 一 般 情 况 好 且 无 溶 栓 禁 忌 证 者1. 溶 栓 适 应 证 2. 溶 栓 禁 忌 证绝 对 禁 忌 证 活 动 性 内 出 血 和 出 血 倾 向 怀 疑 主 动 脉 夹 层 长 时 间 或 创 伤 性 心 肺 复 苏 近 期 脑 外 伤 和 出 血 性 脑 血 管 意 外 病 史 孕 妇 活 动 性 消 化 性 溃 疡 血 压 200/120mmHg 糖 尿 病 出 血 性 视 网 膜 病 或 其 他 出 血 性 眼 疾 病 3. 常 用 药 物 及 用 法 尿 激 酶 ： 静 脉 给 药 ， 100 150万 U， 30min 1h滴 注 完 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 （ rtPA） ： 静 脉 给 药 ， 先 推 注 10mg，继 而 50mg 1h滴 完 ， 再 40mg 2h滴 完 4 冠 状 动 脉 再 通 指 标 胸 痛 2h内 迅 速 缓 解 或 消 失 2h内 抬 高 的 ST段 迅 速 回 降 50%或 恢 复 至 等 电 位 血 清 心 肌 酶 CK-MB峰 值 提 前 至 发 病 后 14h以 内 2h内 出 现 再 灌 注 心 律 失 常 （ 室 性 心 律 失 常 或 传 导 阻 滞 等 ） 冠 状 动 脉 造 影 证 实 原 来 闭 塞 的 血 管 恢 复 前 向 血 流 （ 限 于 冠 状 动 脉 内 溶 栓 治 疗 者 ） 介 入 治 疗 以 完 全 疏 通 梗 死 相 关 动 脉 ， 迅 速 恢 复 和 持 续 增 加 濒 危 心 肌 血 供 为治 疗 目 的 经 皮 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 术 （ percutaneous transluminal coronary angioplasty， PTCA） 和 支 架 （ stent） 植 入 术 冠 脉 内 溶 栓 、 PTCA及 支 架 术 同 “ 心 绞 痛 ” 所 述 ， 但 有 急 诊 /延 迟 PTCA之 别 急 诊 PTCA（ 直 接 PTCA、 补 救 性 的 PTCA） 及 支 架 术 、 延 迟 PTCA及 支 架 术心 肌 梗 死 再 灌 注 疗 法 再 灌 注 治 疗 后 肝 素 的 应 用无 论 是 溶 栓 还 是 PCI后 ， 均 需 应 用 肝 素 治 疗尿 激 酶 溶 栓 ： 12小 时 后 低 分 子 肝 素R-tPA: 前 7000U肝 素 , 后 5000 7000U/小 时PCI: 低 分 子 肝 素 的 应 用 消 除 心 律 失 常 必 须 及 时 消 除 ， 以 免 引 起 猝 死 VPBs/VT： Lidocaine 立 即 iv Vf:非 同 步 直 流 电 除 颤 缓 慢 性 心 律 失 常 :Atropine/起 搏 控 制 休 克 补 液 /升 压 药 /IABP+PTCA or CABG 治 疗 心 力 衰 竭 二 级 预 防 应 全 面 综 合 考 虑 ， 为 便 于 记 忆 归 纳 为 A、B、 C、 D、 E为 符 号 的 5个 方 面 ： A Aspirin 抗 血 小 板 聚 集 （ 或 氯 吡 格 雷 ） Anti anginals 抗 心 绞 痛 硝 酸 类 制 剂 B Betaloe 预 防 心 律 失 常 ， 减 轻 心 脏 负 荷 等 Blood pressure 控 制 好 血 压 C Cholesterol 控 制 血 脂 水 平 Cigarette 戒 烟 D Diet 控 制 饮 食 Diabetes 治 疗 糖 尿 病 E Education 普 及 有 关 冠 心 病 的 教 育 （ 患 者 和 家 属 ） Exercise 鼓 励 有 计 划 、 适 当 的 运 动 锻 炼 冠状动脉冠状动脉供给心脏营养的血管系统。 什么是冠心病冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化或动力性血管狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病,也叫做缺血性心脏病。 动脉粥样硬化由于脂质，糖类等代谢不正常，血液中的脂质等沉着在原本光滑的动脉内膜上，在内膜上形成一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。粥样白色斑块 冠心病的类型一、无症状心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死 心绞痛稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心绞痛 心绞痛在发病时会发生阵发性前胸压榨性疼痛，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂（如硝酸甘油）后缓解。产生疼痛的直接因素，是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。 心绞痛的诊断临床症状根据典型发作特点和体征，含硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病的危险因素，除外其他因素所产生的心绞痛。辅助检查1.心脏X线检查2.心电图检查3.放射性核素检查4.冠状动脉造影 正常电位图在心绞痛发作时，会出现S-T下移，或T波平坦或倒置。发作后数分钟内逐渐恢复。 心绞痛的治疗原则：去除易患因素，改善动脉血供，减少心肌氧耗，治疗动脉粥样硬化发作：休息、药物治疗（硝酸酯制剂）缓解期：避免诱因，药物治疗、外科手术治疗。 1.多数病人心绞痛的发作都是在劳累或是情绪激动的状态下发生的，因此一旦发病，要在第一时间安抚病人的情绪，使其平静下来2.不要随意搬动病人，而是让他就近平躺，或者是半卧状态，以其感到疼痛最轻的体位为宜3.马上取一片硝酸甘油或是速效救心丸，让病人舌下含服，只要是心绞痛而不是心肌梗塞，一般在两分钟左右就能够减轻疼痛4.解开病人的衣领扣子、领带和腰带，使其呼吸道保持畅通5.迅速拨打急救电话，说清楚地址以及患者 的病情，以便救护人员能够尽快携带正确的急救设施赶到现场 心肌梗死（MI）心肌组织的缺血性坏死，在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重地急性缺血所致的心肌坏死。 心肌梗死多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，疼痛剧烈时常伴有面色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐，低血压甚至休克及心律失常等症状。 心肌梗死的心电图S-T段抬高，出现深而宽的Q波，T波倒置。 心肌梗死的治疗心梗的死亡率很高，需住院治疗。一、基础治疗1.急性期卧床休息。2.进行心电监护。3.吸氧。4.护理5.建立静脉通道（保持给药途径畅通）6.服用阿司匹林7.解除疼痛（杜冷丁、吗啡）二、再灌注心肌1，介入治疗 2，溶栓疗法三、消除心律失常，四、控制休克 心肌梗死的预防A抗血小板聚集(Aspirin)和抗心绞痛(ACEI)。B抗心律失常 (Betablocker)和控制血压(Blood Pressure)。C降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。D控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。E教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。 谢谢