城乡居民健康档案管理服务规范培训材料.ppt

1蓝 山 县 疾 病 预 防 控 制 中 心 案 例 分 享一位61岁的老大娘因血压升高，头晕耳鸣来到乡镇卫生院看病经过询问得知她是8个月前来到在本辖区居住的女儿家帮助带外孙 按照服务规范要求，应该为其提供什么公共卫生服务项目 ？ 国 内 现 状 国 内 现 状 大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。 无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化的卫生服务需求。一 、 居 民 健 康 档 案 的 概 述 目 前 存 在 的 不 足 居民建档积极性不高、信息利用不充分 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 采集难、动态难、共享难仍是社区卫生服务中心推广健康档案的三道坎。一 、 居 民 健 康 档 案 的 概 述 目 前 存 在 的 不 足 8 二、健康档案管理服务 服务对象 辖区内常住居民， 包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民 服 务 对 象 健 康体 检个 人基 本信 息重 点 人群 健 康管 理 记 录其 他医 疗 卫 生服 务 记 录 姓 名 、 性 别 等 基 础 信 息 和 既 往 史 、 家 族 史 等 基 本 健 康 信 息一 般 健 康 检 查 生 活 方 式 、 健 康 状 况疾 病 用 药 情 况 、 健 康 评 估 等0-6岁 儿 童 孕 产 妇 、 老 年 人慢 性 病 和 重 性 精 神 等 重 点 人 群 的健 康 管 理 记 录包 括 上 述 记 录 之 外 的 其 他 接 诊 、转 诊 、 会 诊 记 录 等 如 实 地 记 载 、 不 因 某 种 需 要 而任 意 改 变 、 具 有 法 律 效 力 按 医 学 科 学 通 用 规 范 记 录图 表 、 文 字 、 计 量 单 位 科 学 性 完 整 性 真 实 性 二、健康档案管理服 建档要求 连 续 性 实 用 性 设 计 科 学 合 理 ， 记 录 格 式 要 简 洁 明 了 条 理 清 晰 查 找 方 便 每 次 患 病 的 资 料 可 以 累 加 从 而 保 持 了 资 料 的 连 续 性 二 、 健 康 档 案 管 理 服 建 档 要 求 健 康 档 案 的 建 立 谁 来 建 ？ 专 业 预 防 保 健 人 员 ：预 防 专 干 、 妇 幼 专 干 卫 生 院 指 定 的 专 职 或兼 职 公 共 卫 生 服 务 人员 卫 生 院 和 村 卫 生 室 医师 怎 么 建 ？ 辖 区 居 民 到 卫 生 院 、卫 生 室 接 受 服 务 时 。看 病 、 预 防 接 种 、咨 询 、 体 检 入 户 调 查 疾 病 筛 查 确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新 具体流程发放居民健康信息卡 服务对象分类到 乡 镇 卫 生 院 就 诊 （ 或 寻 求 健 康 咨 询 、指 导 等 ） 的 本 社 区 （ 辖 区 ） 常 住 居 民社区卫生服务重点管理人群本 社 区 常 住 中 老 年 人 、 育 龄期 和 更 年 期 妇 女 、 孕 产 妇 、0 6岁 儿 童 、 高 血 压 及 糖尿 病 等 部 分 病 种 的 慢 性 病 病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档 社 区 居 民 健 康 档 案 管 理 服 务 流 程 图60-6岁 儿 童 社 区 居 民 健 康 档 案 管 理 服 务 流 程 图 （ 续 ） 0-6 0-6 档 案 的 保 存 保 管 条 件 要 求 ： 具 有 必 需 的 档 案 保 管 设 施设 备 防 盗 、 防 晒 、 防 高 温 、 防火 、 防 潮 、 防 尘 、 防 鼠 、防 虫 等 要 求 指 定 专 （ 兼 ） 职 人 员 负 责健 康 档 案 管 理 工 作 目 标 要 求 保 证 健 康 档 案 完 整 、 安 全 方 法 ： 医 疗 卫 生 服 务 过 程 中填 写 的 健 康 档 案 相 关记 录 表 单 ， 装 入 居 民健 康 档 案 袋 统 一 存 放 可 以 家 庭 为 单 位 集 中存 放 保 管 有 条 件 的 地 区 录 入 计算 机 ， 建 立 电 子 化 健康 档 案 乡镇卫生院v入 户 服 务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对 象 档 案 调 用年 度 复 诊 或 周期 性 健 康 检 查 出 示 居 民 信 息 卡导 诊 人 员 到 健 康 档 案 室调 取 健 康 档 案 并 转 交 给接 诊 医 生 或 责 任 医 生 由 入 户 服 务 的 医 护人 员 到 健 康 档 案 室调 取 相 应 服 务 对 象的 个 人 健 康 档 案 一 般 人 群 入 户 服 务 社 区 重 点 管理 人 群 随 访居 民 健 康 档 案 的 维 护 调 用 乡镇卫生院v入 户 服 务服 务 地 点 日 常 复 诊 或 随 访 者 服 务 对 象 档 案 更 新年 度 复 诊 或 周期 性 健 康 检 查 一 般 人 群 入 户 服 务 社 区 重 点 管理 人 群 随 访 对 一 般 复 诊 填 写 接 诊 记 录 和 /或其 它 应 记 录 的 项 目 ， 并 补 充 或 更新 个 人 健 康 档 案 中 的 长 期 性 健 康问 题 目 录 或 暂 时 性 健 康 问 题 目 录 。接 诊 完 毕 ， 由 接 诊 医 生 将 居 民 健康 档 案 汇 总 、 归 档 。 对 重 点 管 理 人 群 ， 由 责 任 医 生 填写 居 民 个 人 健 康 档 案 中 的 接 诊 记录 或 相 应 的 随 访 表 ， 并 补 充 或 更新 个 人 健 康 档 案 中 的 长 期 性 健 康问 题 目 录 或 暂 时 性 健 康 问 题 目 录 。接 诊 完 毕 ， 由 责 任 医 生 将 居 民 健康 档 案 汇 总 、 归 档 。 对 年 检 者 接 诊 医 生 或 责 任 医 生 应根 据 年 检 表 的 内 容 ， 为 就 诊 者 进行 检 查 ， 并 填 写 新 一 年 度 的 健 康管 理 年 检 表 ， 同 时 ， 根 据 情 况 补充 或 更 新 居 民 个 人 健 康 档 案 中 的长 期 性 健 康 问 题 目 录 或 暂 时 性 健康 问 题 目 录 。 接 诊 完 毕 ， 由 接 诊医 生 或 责 任 医 生 将 居 民 健 康 档 案汇 总 、 归 档 。 居 民 健 康 档 案 的 维 护 更 新 21 健 康 档 案 管 理 考 核 指 标n 健 康 档 案 建 档 率 =建 档 人 数 /辖 区 内 常 住 居 民 数 100 。n 电 子 健 康 档 案 建 档 率 =建 立 电 子 健 康 档 案 人 数 /辖 区 内常 住 居 民 数 100 。n 健 康 档 案 规 范 率 =抽 查 填 写 规 范 的 档 案 份 数 /抽 查 档 案总 份 数 100 。 n 健 康 档 案 使 用 率 =抽 查 档 案 中 有 动 态 记 录 的 档 案 份 数 /抽 查 档 案 总 份 数 100 。注 ： 有 动 态 记 录 的 档 案 是 指 1年 内 有 符 合 各 项 服 务 规 范 要求 的 相 关 服 务 记 录 的 健 康 档 案 。 22 4.3 预 防 接 种 卡4.4 高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表4.5 2型 糖 尿 病 患 者 随 访 服 务 记 录表4.6 重 性 精 神 疾 病 患 者 管 理 记 录 表4.6.1 重 性 精 神 疾 病 患 者 个 人 信 息补 充 表4.6.2 重 性 精 神 疾 病 患 者 随 访 服 务记 录 表5.其 他 医 疗 卫 生 服 务 记 录 表5.1 接 诊 记 录 表5.2 会 诊 记 录 表6. 居 民 健 康 档 案 信 息 卡三 、 居 民 健 康 档 案 基 本 结 构 与 内 容 23 编 码 统 一 为 17位 ， 第 一 段 为 6位 数字 ， 表 示 县 及 县 以 上 的 行 政 区 划 ， 统一 使 用 中 华 人 民 共 和 国 行 政 区 划 代码 （ GB2260） ；第 二 段 为 3位 数 字 ， 表 示 乡 镇 (街道 )， 按 照 国 家 标 准 县 以 下 行 政 区划 代 码 编 码 规 则 （ GB/T10114-2003）编 制 ；第 三 段 为 3位 数 字 ， 表 示 村 民 委 员会 或 居 民 委 员 会 ， 根 据 当 地 有 关 部 门确 定 的 编 码 规 则 进 行 编 制 ；第 四 段 为 5位 数 字 ， 表 示 居 民 个 人序 号 ， 由 建 档 机 构 根 据 建 档 顺 序 编 制 。在 填 写 健 康 档 案 的 其 他 表 格 时 ，必 须 填 写 居 民 健 康 档 案 编 号 ， 但 只 需填 写 后 8位 编 码 。 建 档 居 民 的 身 份 证 号 作 为 统 一 的身 份 识 别 码 ， 为 在 信 息 平 台 下 实 现 资源 共 享 奠 定 基 础 。 24 25 26 记 录 居 民个 人 相 对不 变 化 的基 本 信 息个 人 基 本 信 息 表 27 个 人 基 本 信 息 表 28 个 人 基 本 信 息 表 29 个 人 基 本 信 息 表 健 康 体 检 表健康体检包括：一般健康检查生活方式健康状况及其疾病用药情况健康评价等 31 健 康 体 检 表 体 质 指 数 （ BMI指 数 ） 体 质 指 数 （ Body Mass Index， BMI） 是 用 体重 公 斤 数 除 以 身 高 米 数 平 方 得 出 的 数 字 ，是 目 前 国 际 上 常 用 的 衡 量 人 体 胖 瘦 程 度 以及 是 否 健 康 的 一 个 标 准 。 主 要 用 于 统 计 用 途 ， 当 我 们 需 要 比 较 及 分析 一 个 人 的 体 重 对 于 不 同 高 度 的 人 所 带 来的 健 康 影 响 时 ， BMI是 一 个 中 立 而 可 靠 的指 标 中国成年人身体质量指数 轻 体 重 ： BMI18.5健 康 体 重 ： 18.5 BMI24超 重 ： 24 BMI28肥 胖 ： BMI 28最 理 想 的 体 重 指 数 是 22 为 什 么 测 左 右 血 压 ？正 常 人 左 右 血 压 有 5 10mmHg的差 别 ， 多 是 主 力 手 较 高一 些 疾 病 可 导 致 左 右 血 压 差 别 ，如 主 动 脉 夹 层 B型 ， 左 上 肢 血 压可 明 显 低 于 右 上 肢大 动 脉 炎 ， 患 侧 血 压 低 于 健 侧 35 36 打 *为 选 做 项查 体有 选 择 性脏 器 功 能 37 辅助检查有 选 择 性 38 39 住 院 治 疗 情 况 主 要 用 药 情 况 非 免 疫 规 划 预防 接 种 史 健 康 评 价健 康 指 导 填 表 说 明 42 43 44 45 46 中 医 体 质 辨 识中医体质辨识* 平 和 质 1是 2基 本 是 气 虚 质 1是 2倾 向 是 阳 虚 质 1是 2倾 向 是 阴 虚 质 1是 2倾 向 是 痰 湿 质 1是 2倾 向 是 湿 热 质 1是 2倾 向 是 血 瘀 质 1是 2倾 向 是 气 郁 质 1是 2倾 向 是 特 秉 质 1是 2倾 向 是 48 其 他 医 疗 卫 生 服 务 记 录 表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单 居民档案信息卡 接 诊 记 录 表 填 表 说 明 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 会 诊 记 录 表 填 表 说 明 1本表供居民接受会诊服务时使用。 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。 双 向 转 诊 单 双 向 转 诊 单 填 表 说 明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 双 向 转 诊 （ 回 转 ） 单 双 向 转 诊 （ 回 转 ） 单 填 表 说 明 本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议 居 民 健 康 档 案 信 息 卡 居 民 健 康 档 案 信 息 卡 64