梅毒规范化诊断及疫情管理

医务部：韦毅勤2018-11-15 最新梅毒诊断（WS2732018）由国家卫生计生委于2018 年3月6日颁布2018年8月1日实施！2007年颁布的梅毒诊断标准（WS2732007）同时废止！ 0103 0402疫情报告管理临床应用梅毒诊断及疫情报告存在的问题梅毒规范化诊断目录 01 梅毒规范化诊断 一 期二 期早 期 隐形 三 期晚 期 隐形梅毒的 ：2年为界后 天 梅毒胎 传 梅毒 早期 晚期神 经 性梅 毒 01 02 03 04 05修 改 了胎 传 梅毒 的 诊断 要 求修 改 了一 期 梅毒 、 二期 梅 毒 、三 期 梅毒 、 隐性 梅 毒的 疑 似病 例 诊断 要 求增 加 了梅 毒 实验 室 检测 项 目增 加 了梅 毒 血清 固 定的 定 义 修 改 了隐 性 梅毒 流 行病 学 史和 临 床 表 现 的描 述 1.增 加 了 梅 毒 血 清 固 定 的 定 义梅 毒 患 者 经 过 规 范 的 抗 梅 毒 治 疗 和 一 定时 间 的 随 访 （ 一 期 梅 毒 随 访 1年 ， 二 期 梅毒 随 访 2年 ， 晚 期 梅 毒 随 访 3年 ） ， TRUST维 持 在 一 定 滴 度 （ 一 般 在 1:8或 以 下 ， 但超 过 1:8也 不 少 见 ） ， 排 除 再 感 染 、 神经 梅 毒 、 心 血 管 梅 毒 和 生 物 学 假 阳 性 等 ， 即 为 梅 毒 血 清 固 定 。 2.增 加 了 检 测 方 法梅 毒 螺 旋 体 镀 银 染 色 检 查梅 毒 螺 旋 体 核 酸 扩 增 试 验（PCR）梅 毒 螺 旋 体 快 速 检 测 试 验梅 毒 螺 旋 体 化 学 发 光 免 疫 试 验 (TP)梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测 滴度梅毒血清学试验（检验方法）书写规范 TRUST+4个滴 度 血 检 4项 流 行 病 学 史旧 版新 版有 多 性 伴 ，不 安 全 性行 为 ； 或性 伴 有 梅毒 感 染 史 多 数 有 不 安 全 性 行 为 史 ， 或 性 伴 感 染 史 ， 或多 性 伴 史 。早 期 隐 性 梅 毒 ： 在 近 2年 内 有 以 下 情 形 ：a)有 明 确 的 不 安 全 性 行 为 史 ， 而 2年 前 无 不 安 全 性 行 为 史 ；b)有 过 符 合 一 期 或 二 期 梅 毒 的 临 床 表 现 ， 但当 时 未 得 到 诊 断 和 治 疗 者 ；c)性 伴 有 明 确 的 早 期 梅 毒 感 染 史晚 期 隐 性 梅 毒 ：感 染 时 间 在 2年 以 上 。 无 法 判 断 感 染 时 间 者 亦视 为 晚 期 隐 性 梅 毒 。 既 往 无 明 确 的 梅毒 诊 断或 治 疗 史 临 床 表 现旧 版新 版 无 任 何 梅 毒 性 的 症 状 和 体征 ， 可 分 为 早 期 隐 性 梅 毒 和 晚期 隐 性 梅 毒 。 早 期 隐 性 梅 毒 ： 病 期 在 2年 内 ，根 据 下 列 标 准 来 判 断 ： 在 过去 2年 内 ， 有 明 确 记 载 的 RPR由阴 转 阳 ， 或 其 滴 度 较 原 先 升 高达 4倍 或 更 高 。 在 过 去 2年 内 ，有 符 合 一 期 或 二 期 梅 毒 的 临 床表 现 。 在 过 去 2年 内 ， 有 与 疑似 或 确 诊 的 一 期 或 二 期 梅 毒 ， 或 疑 似 早 期 隐 性 梅 毒 的 性 伴 发生 性 接 触 史 。 晚 期 隐 性 梅 毒 ： 病 期 在 2年以 上 。 无 证 据 表 明 在 既 往 2年 中获 得 感 染 。 无 法 判 断 病 期 者 亦 视 为 晚 期 隐 性 梅 毒 处 理 。 无任何梅毒性的临床表现。 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验旧 版新 版u对 于 无 既 往 梅 毒 史 者：TRUST（ 滴 度 一 般 在 1 8 以 上 ） ；u对 于 有 既 往 梅 毒 治 疗史 者，与 前 次 非 梅 毒螺 旋 抗 原 试 验 结 果 相比 ， 本 次 试 验 结 果 阳转，或 其 滴 度 升 高 4倍 或 更 高 TRUST（+），不 再 强 调滴 度 ！ 4.修 改 了 一 期 梅 毒 、 二 期 梅 毒 、 三期 梅 毒 、 隐 性 梅 毒 的 疑 似 病 例 诊 断要 求 旧 版 新 版流行病学临床表现TRUST（+）未做TPPA检测 流行病学临床表现TRUST（+）或TPPA检测（+） 5.修 改 了 胎 传 梅 毒 的 诊 断 要 求胎 传 梅 毒 疑 似 病 例 诊 断 要 求旧 版 新 版流 行 病 学临 床 表 现TRUST（+）所 有 未 经 有 效治 疗 的 患 梅 毒母 亲 所 生 的 婴儿 ， 证 据 尚 不足 以 确 诊 胎 传梅 毒 者 。 胎 传 梅 毒 确 诊 病 例 诊 断 要 求旧 版 新 版流 行 病 学 史临 床 表 现暗 视 野 找 到 梅 毒螺 旋 体或 TRUST和 TPPA（+）滴 度 母 亲 4倍 流 行 病 学 史临 床 表 现实 验 室 检 查 ：n暗 视 野 显 微 镜 /镀 银 染 色检 查 查 到 梅 毒 螺 旋 体 /核 酸扩 增 试 验 阳 性n出 生 时 TRUST（+），滴 度大 于 或 等 于 母 亲 分 娩 前 滴 度的 4倍 ， 且 TPPA（+） 胎 传 梅 毒 确 诊 病 例 诊 断 要 求旧 版 新 版同 上n 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测（+）n 出 生 时 不 能 诊 断 胎 传 梅毒 的 儿 童 ,任 何 一 次 随 访 过 程 中 非 梅 毒螺 旋 体 血 清 学 试 验(TRUST)由 阴 转 阳 ， 或 滴度 上 升 ， 且 梅 毒 螺 旋 体血 清 学 试 验 (TPPA)阳 性n 在 18月 龄 前 不 能 诊 断 胎传 梅 毒 的儿 童 ， 18月 龄 后 梅 毒 螺 旋 体 血 清 学 试 验 仍 阳 性 。 02二 期 梅 毒 诊 断 标 准01一期梅毒诊断标准03三期梅毒诊断标准04 隐 形 梅 毒诊 断 标 准05 胎 传 梅 毒 诊 断 标 准 06 新旧梅毒诊断区别 梅 毒 诊 断标 准 流 行 病学 史Steps Flow ObjectsSteps Flow Objects临 床 表现实 验 室 检 查ABC 流 行 病 学 史不 安 全 性 行为 多 性 伴 性 伴 感 染 史 输 血 史一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 神经梅毒 隐性梅 毒 胎 传 梅 毒 ： 生 母 为 未 经 有 效 治 疗 的 梅 毒 患者 一期梅毒+/-* +/-* +二期梅毒+ + +三期梅毒+ + +神经梅毒+ + +*隐性梅毒+ + - +检 查 方法分期 非 梅 毒 螺旋 体 血 清学 实 验（ TRUST） 梅 毒 螺旋 体 血清 学 实验(TPPA) 脑 脊 液检 查 组 织 病理 暗 视 野 显 微 镜检 查 镀 银 染 色检 查 核 酸扩 增 实 验*如感染不足6周，该试验可为阴性*如感染不足4周，该试验可为阴性 *白细胞计数10 x106/L，蛋白量500mg/L，VDRL（或RPR/TRUST）或FTA-ABS（或TPPA/TPHA）阳性。 胎传梅毒 暗视野显微镜检查：阳性镀银染色检查：阳性核酸扩增试验：阳性梅毒螺旋体IgM抗体检测：阳性非梅毒螺旋体血清学试验 梅毒螺旋体血清学实验 滴 度出生时 + + 患儿滴度大于或等于母亲分娩前滴度的4倍出生时未诊断至18月龄后 +- 转 + + 疑 似 病 例 确 诊 病 例流 行 病 学史临 床 表 现暗 视 野 /镀银 /PCR非 特 异 性抗 体 /-特 异 性 抗体 /- 一 期 梅 毒 诊 断标 准01 一 期 梅 毒临床表现：硬下疳 潜 伏 期 ： 2-4周 发 生 部 位 ： 多 见 于 外 生 殖 器 部 位 ； 2%发 生在 生 殖 器 以 外 部 （ 口 腔 、 唇 等 ） 。 女 性 多 见 于 大 小阴 唇 、 阴 唇 系 带 、 会 阴 及 宫 颈 。 硬 下 疳 特 点 ： 1.常 为 单 发 ， 也 可 多 发 。 2.初 为 粟 粒 大 小 丘 疹 ， 后 发 展 成 1-2cm圆 形 或椭 圆 形 浅 在 性 溃 疡 。 3.界 限 清 楚 ， 边 缘 略 隆 起 。 4.溃 疡 面 较 平 坦 、 清 洁 。 5.触 诊 浸 润 明 显 ， 呈 软 骨 样 硬 度 。 6.无 明 显 疼 痛 或 轻 度 疼 痛 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，质中无痛相互孤立而不粘连 不化脓破溃其表面皮肤无红、肿、热 疑 似 病 例 确 诊 病 例流 行 病 学史临 床 表 现暗 视 野 /镀银 /PCR非 特 异 性抗 体 /-特 异 性 抗体 /- 二 期 梅 毒 诊 断标 准02 二 期 梅 毒临床表现： 可 有 一 期 梅 毒 史 （ 常 在 硬 下 疳 发 生 后 4-6 周 出 现 ） ， 病 期 在 2年 以 内 。 皮 肤 粘 膜 损 害 ： 皮 损 呈 多 形 性 ， 可 模 拟 各 种 皮 肤 病 损 害 斑 疹 、 斑 丘 疹 、 丘 疹 、 鳞 屑 性 皮 损 、 毛 囊疹 及 脓 疱 疹 等 ， 分 布 于 躯 干 和 四 肢 等 部 位 ，常 泛 发 对 称 。 掌 跖 部 暗 红 色 斑 及 脱 屑 性斑 丘 疹 ， 外 阴 及 肛 周 的 湿 润 丘 疹 或 扁 平湿 疣 。 皮 疹 一 般 无 瘙 痒 感 ， 有 口 腔 粘 膜 斑虫 蚀 样 脱 发皮 损 可 自 行 消 退 ， 但 可 以 复 发 。全 身 浅 表 淋 巴 结 可 肿 大 可 出 现 梅 毒 性 骨 关 节 、 眼 、 内 脏 及神 经 系 统 损 害 疑 似 病 例 确 诊 病 例流 行 病 学史临 床 表 现非 特 异 性抗 体特 异 性 抗体组 织 病 理 /-脑 脊 液 异常 /- 三 期 梅 毒 诊 断标 准03 三 期 梅 毒临床表现晚 期 良 性 梅 毒 皮 肤 粘 膜 损 害头 面 部 及 四 肢 伸 侧 的 结 节性 梅 毒 疹大 关 节 附 近 的 近 关 节 结 节皮 肤 、 口 腔 、 舌 咽 的 树 胶肿 骨 梅 毒 ， 其 他 内 脏 梅 毒 等 。 心 血 管 梅 毒单 纯 性 主 动 脉 炎 ； 主 动脉 瓣 闭 锁 不 全 ；主 动 脉 瘤 等 。眼 梅 毒虹 膜 睫 状 体 炎 视 网 膜炎间 质 性 角 膜 炎 失 明 疑 似 病例 确 诊 病 例流 行 病 学 史临 床 表 现非 特 异 性 抗 体特 异 性 抗 体脑 脊 液 WBC 10 106/L，蛋 白 量 500mg/L脑 脊 液 FTA-ABS(TPPA)和 （ 或 ） VDRL、 RPR、TRUST阳 性 神 经 梅 毒 诊 断标 准04 神经性梅毒 无 症 状 神 经 梅 毒 ： 脑 脊 液 有 异 常变 化 ， 无 神 经 症 状 与 体 征 。 脑 膜 血 管 梅 毒 ： 脑 膜 ： 发 热 、 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、颈 项 强 直 、 视 乳 头 水 肿 。 脑 血 管 ： 闭 塞 性 脑 血 管 综 合 征 的表 现 ， 如 偏 瘫 、 截 瘫 、 失 语 、 癫痫 样 发 作 。 脊 髓 、 脑 膜 与 血 管 ： 感 觉 异 常 、四 肢 肌 肉 萎 缩 、 感 觉 丧 失 。 脑 实 质 梅 毒 ： 神 经 元 及 轴 索 变 化 ：麻 痹 性 痴 呆 、 脊 髓 痨 、 视 神 经 萎 缩 。 疑 似 病 例 确 诊 病例流 行 病 学史临 床 表 现 无 无 无非 特 异 性抗 体特 异 性 抗体 隐 性 梅 毒 诊 断标 准05 临 床 表 现 ： 无 临 床 症 状 与 体 征 。可 能 是 病 人 虽 未 经 治 疗 ， 但 感 染轻 ， 或 抵 抗 力 强 ， 或 治 疗 剂 量 不足 引 起 。病 期 在 2年 以 内 ， 为 早 期 隐 性 梅 毒 ；病 期 在 2 年 以 上 ， 为 晚 期 隐 性 梅毒 。 隐 形 梅 毒 胎 传 梅 毒 未 经 治疗 ， 无 临 床 症 状 ， 梅毒 血 清 学 试 验 阳 性 ，脑 脊 液 检 查 正 常 。小 于 2岁 者 为 早期 隐 性 胎 传 梅毒 。 大 于 2岁 者 为 晚期 隐 性 胎 传梅 毒 。隐 性 胎 传 梅毒 01在过去2年内 02 有明确的高危性行为史。03 有符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊疗。性伴有明确的梅毒感染史。早 期 隐 性梅 毒 01病期在2年以上 有早期隐形梅毒的病史晚 期 隐 性梅 毒02 无法判断病期者视为晚期隐性梅毒。 03隐性梅毒 04 诊断要慎重，因为神经梅毒可以无症状或症状很轻0102 心血管梅毒单靠物理检查很难发现具有传染性：20%可一次或多次发生如不治疗，部分病人可发生晚期损害 1 2非 梅 毒 螺 旋 体滴 度 高 低 不 是诊 断 必 要 条 件 3有 条 件 时进 行 CSF检 查 以 排除 神 经 梅毒隐 性 梅 毒 诊 断 注 意 事项 ：既 往 无 梅毒 诊 断 治疗 史 （ 与血 清 固 定鉴 别 ） 所 有 未 经 有 效 治疗 的 患 梅 毒 母 亲所 生 的 婴 儿 ， 或所 发 生 的 死 胎 、死 产 、 流 产 病 例 ，证 据 尚 不 足 以 确诊 胎 传 梅 毒 者 。 孕 期 未 接 受 全 程 、 足量 的 青 霉 素 治 疗接 受 非 青 霉 素 方案 治 疗在 分 娩 前 1个 月 内才 进 行 抗 梅 毒 治疗 未 经 有 效 治 疗 ：疑 似 病 例 ： 胎 传 梅 毒 诊 断标 准06 A EB C梅 毒 螺 旋 体IgM抗 体 检测 阳 性 婴 儿 随 访 到 18个 月时 TPPA仍 阳 性婴 儿 出 生 时 非 梅 毒螺 旋 体 试 验 阴 性 或未 达 母 亲 的 4倍 ，但 在 随 访 时 发 现 由阴 转 阳 ， 或 滴 度 上升 ， 可 有 临 床 症 状 ，且 梅 毒 螺 旋 体 试 验阳 性 在 婴 儿 皮 损 中 查 到 TP： 暗视 野 微 暗 视 野 显 微 镜、镀 银染 色、核 酸 检 测婴 儿 非 梅 毒 螺 旋 体试 验 滴 度 母 亲 的4倍 ， 且 梅 毒 螺 旋体 试 验 阳 性确 诊 病 例 ： D 01 02 03胎儿在母体内通过血源途径感染所致。不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害。 2岁为早期胎传梅毒，2岁为晚期胎传梅毒。 早 期 胎 传 梅 毒 ： 一 般 在 2岁 以 内 发 病 ， 类 似 于 获得 性 二 期 梅 毒 。发 育 不 良 ， 可 有 全身 淋 巴 结 肿 大 ， 肝脾 肿 大 ， 贫 血 。梅 毒 性 鼻 炎 及喉 炎 。 皮 损 ： 红 斑 、 丘疹 、 扁 平 湿 疣 、水 疱 、 大 疱 。骨 髓 炎 、 骨 软 骨炎 及 骨 膜 炎 。胎 传 梅 毒 晚 期 胎 传 梅 毒 ： 2岁 以 后 发 病 ， 类 似 于 获 得性 三 期 梅 毒 。标 记 性 损 害 ：前 额 圆、凸佩 刀 胫、郝秦 生 齿、马鞍 鼻、口 腔周 围 放 射 性皲 裂 瘢 痕、胸 锁 骨 关 节骨 质 肥 厚 炎 症 性 损害 ： 间 质 性 角膜 炎 神 经性 耳 聋 鼻或 腭 树 胶肿 克 勒 顿关 节 胫 骨骨 膜 炎 02 疫 情 报 告管 理 性 病 报 告 要求Steps Flow Objects病 例 核 查要 求AB 纳 入 标 准 ： 必 须 同 时 符 合两 个 条 件符 合 国 家 诊 断 标 准是 首 诊 病 例 ： 本 次 病 程在 本 门 诊 就 诊 前 没 有 被诊 断 过报告要求排 除 标 准 ： 不 符 合 诊 断 标 准 诊 断 未 得 到 明 确 在 本 次 发 病 或 病 程 内 ， 已诊 断 过 已 治 愈 的 病 例 复 诊 、 复 发 随 访 复 查 ： 年 度 内 、 跨 年度 01/ 02/ 传 染 病 报告 卡 性 病附 卡中 华 人 民 共和 国 传 染 病报 告 卡报 卡 填 写 要求 备 注 栏 填 写 要 求 03 梅 毒 诊 断 及 疫 情 报 告 存在 的 问 题 01 02 0304 05 06漏 诊诊 断 病 名 不规 范分 期 分 型 错误 没 有 分 期 分型 诊 断错 误 诊 断过 度 诊 断 ： 把 未 达到 诊 断 标 准 的 诊 断为 梅 毒 申 请 ： TP1:1280，未查RPR错误诊断！ 9/27/2018 诊断病名不规范 1、 明确诊断(根据病史、查体及实验 室检查结果等进行综合判断)。2、明确报病与否。3、明确治疗方案。4、明确随访时间。5、明确干预措施。9/27/2018 单凭实验室检查结果报病 没有诊断而报病不做实验室检验，单凭临床症状即报告病例过 度 报告 复诊、随访病例重复报告 跨年度病例重复报告病人多处就医，多次报告重 复 报告 认 为 自 己 无 性 病 诊 疗 及 疫 情 报 告 资质 ， 因 而 发 现 梅 毒 病 例 后 既 不 报 告疫 情 也 不 转 诊 转 介 ， 造 成 部 份 梅 毒疫 情 漏 报符合病例报告要求的没有报病漏 报 原 因 分析不 规 范 进 行 性 病实 验 室 检 测不 掌 握 报 告要 求 诊 断 标 准 要 求 掌握 不 足把 握 不 准 、 疫 情监 管 不 足不 按 要 求 采 集 性病 病 史 不 熟 悉 性 病 临床 特 征 04 临 床 应 用 有 症 状 才 能 诊 断 一 、 二 、 三 期梅 毒1 无 症 状 不 一 定 都 是 隐 性 梅 毒2 出 生 时 不 能 明 确 诊 断 的 需 要 随访3 梅 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 儿 童 的 处理 问 题4 既 往 有 梅 毒 诊 疗 史 需 在 诊 断 病名 后 注 明 复 诊5 利 用 报 病 卡 备 注 栏 提 高 报 卡 质量6 只 要 血 清 学 检 测 双 阳 ，没 有 临 床 症 状 的 都 可 以诊 断 为 隐 性 梅 毒 和 报 病吗 ？ 既 往 无 梅 毒 诊疗 史 ， 有 流 行病 学 史 报病隐 性 梅毒 在 治 /随 访 患者 ， 有 梅 毒 诊疗 史 不 需报 病梅 毒（ 复 诊 ） 有 梅 毒 诊 疗 史 ，TRUST长 期 维 持在 低 滴 度 不 需报 病血 清 固定2.无症状不一定就能诊断隐性梅毒 3.出 生 时 可 以 明确 诊 断梅 毒 母 亲 所 生 新 生 儿 确 诊 胎 传 梅 毒查 梅 毒 螺 旋 体 ：暗 视 野 显 微 镜 、 镀 银 染 色 、PCR检 测TPPA（ +）TRUST（ +） ， 滴 度 母亲 4倍IgM（ +） 随 访 期 间 可 以 明确 诊 断 ：梅 毒 母 亲 所 生 新 生 儿 确 诊 胎 传 梅 毒TPPA（ ）TRUST滴 度（ ）或 滴 度（ ） ， 母 亲 4倍 TPPA（ ）TRUST（ ） 转（ ） 或 滴 度升 高TPPA （ ） TRUST（ ） TPPA（ ）持 续 18个 月阳 性TRUST（ ） 4.梅 毒 感 染 孕 产 妇 所 生 的 儿 童 处 理未 接 受 规 范 性 治 疗 的 孕 产 妇 所 生 的 儿 童 处 理胎 传 梅毒 临 床 表现 梅 毒 螺旋 体 试验 非 梅 毒 螺旋 体 试 验 处 理无 （ -） （ -） 预 防 性 治 疗 并 随访 ， 不 报 病无 （ -） （ +）但 母 亲 4倍 预 防 性 治 疗 并 随访 ， 不 报 病有 （ -） （ -） 或（ +） 但 母 亲 4倍 按 胎 传 梅 毒 治 疗并 随 访 ， 不 报 病 接 受 规 范 性 治 疗 的 孕 产 妇 所 生 的 儿 童 处 理胎 传 梅毒 临 床 表现 梅 毒 螺旋 体 试验 非 梅 毒 螺旋 体 试 验 处 理无 （ -） （ -） 随 访 ， 不 报 病无 （ -） （ +）但 母 亲 4倍 预 防 性 治 疗 并 随访 ， 不 报 病有 （ -） （ -） 或（ +） 但 母 亲 4倍 按 胎 传 梅 毒 治 疗并 随 访 ， 不 报 病 5.既 往 有 梅 毒 诊 疗 史 可 在 诊 断 病 名 后 注 明 复 诊既往已诊断 一 期 梅毒 （ 复 诊 ）有治疗史 隐性梅毒（ 复 诊 ）在治患者 二期梅毒（ 复 诊 ）随访患者 三期梅毒（ 复 诊 ）可 不 报 病但 需 有 记 录 1. 主 要 症 状2. TRUST（ 滴 度 ） 和 TPPA检 测 结 果3. 诊 断 “ 胎 传 ” 要 记 录 母 亲 及 新 生儿 “ 双 检 ” 结 果 、 滴 度2018/9/27 感谢聆听