儿童肿瘤放疗刘慧.ppt

中山大学肿瘤医院放疗科刘慧 未分化恶性肿瘤横纹肌肉瘤恶性组织细胞增生症髓母细胞瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤视网膜母细胞瘤恶性淋巴瘤颅内肿瘤白血病儿童十大恶性肿瘤 临床特点放疗特点放疗正常组织急慢性反应 发病特点：发病与年龄、性别有较密切关系儿童肿瘤发病的四个主要影响因素放射线药物病毒遗传约有二分之一伴先天畸形多来源于间胚叶的先天性肿瘤。三分之二为造血系统及神经组织肿瘤。 病程发展特点：一般生长迅速，恶性度高容易发生血行转移早期发现甚为困难自限性较明显。6个月以下自然治愈率较高3岁以下的疗效较好3岁以上随年龄增加疗效较差 治疗特点：对放化疗较敏感治疗方案因年龄和病情而异，强调综合治疗治愈后应长期随诊。复发转移多在2年以内发生后遗症较多继发肿瘤的发病率高 放射源体位固定放射剂量射野设置超分割治疗 术后放疗可巩固手术疗效减少手术所致的组织损毁局部手术切除加用放化疗的综合治疗明显提高疗效。 大部分对放射线敏感年龄越小，对放射敏感性越高 根据病种、病情和部位选择有利的放疗方式外照射（最好能采用46MV的X线）近距离照射全身照射立体照射 做固定式的模型以保证治疗质量。年龄稍大的儿童经解释及父母配合可完成照射。年龄较小或不合作的患儿必要时用镇静剂。 药名 给药方式剂量 作用时间（min） 呼吸循环抑制 代谢途径 不良反应 氯胺酮小量多次静脉注射1mg/kg 35轻，快速静脉注射有呼吸抑制，大剂量可致呼吸骤停肝内代谢 1、颅内压、脑脊液压、眼压升高2、唾液、胃液分泌增多3、苏醒后有精神症状静脉持续滴注静脉注射2mg/kg诱导后0.1%静脉滴注26mg/kg 1530肌肉注射8mg/kg(除新生儿) 30 水合氯醛直肠灌注每岁100mg/次510 过量可抑制 心脏肝内还原成三氯乙醇，与葡萄糖醛酸结合后经尿液排出局部刺激性 不同病种、年龄及分期，放射敏感性不同。肿块较大、分化程度高、神经来源的，要求较高剂量。分化程度差，配合高强度化疗以及2岁以下患儿，放射剂量相应降低。单次剂量及总剂量比成人要低。 缩小放射野范围。尽可能多野照射。注意照射野内有椎体的存在时应包括其整个椎体，而且剂量要求均匀，这样可以避免治疗后的不对称发育导致侧弯畸形。 常规分割治疗疗效难以提高。超分割治疗提高放射总剂量，不增加正常组织损伤。 由于放射线引起正常组织损伤，尤其后期损伤会影响患儿存活质量。放化疗综合治疗时，必须适当降低放疗和化疗的剂量，否则会有毒副作用相加。 组织、器官儿童耐受剂量（cGy）成人耐受剂量（cGy）骨干骺端10002000 6000肾10002000 2500全肺12002000 4000全脑35004000 4000脊髓 30004000 5000小肠2500 4500 肾母细胞瘤（cGy）神经母细胞瘤（cGy）出生1岁18002000 100015001岁1.5岁20002400 150025001.5岁2.5岁24003000 250030002.5岁3.5岁30003500 300035004岁以上35004000 35004000 根据不同的照射部位出现相应的放疗反应。晚期放射性损伤脑：脑坏死与智力障碍眼：白内障、眼球内陷、睫毛脱落颌骨：发育不全、坏死颈部：甲状腺功能低下、继发癌脊柱：侧弯、变形卵巢：不育四肢：发育不全、短缩、变形脊髓：放射性脊髓炎放疗后继发肿瘤根据资料表明儿童肿瘤放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发病率的4.64倍，潜伏期1520年，好发在甲状腺、脑和乳腺 。 并发症剂量（cGy）脊柱侧弯（轻）8003000脊柱侧弯（中）16003700肌肉发育不全28003000骨发育不全28003000肾发育不全30003300肺发育不全28003000垂体功能减退 2000肺纤维化4800（致命）肝纤维化3950（致命） 肋骨坏死 4800甲状腺癌2000软骨肉瘤2000白内障2000尿道感染 2000（华盛顿大学报告 仅供参考） 肾母细胞瘤神经母细胞瘤视网膜母细胞瘤 一种原发于肾脏的胚胎性恶性肿瘤。发病率占儿童恶性肿瘤的6%。34岁为发病高峰。多侵犯单侧肾脏，5%6%的肿瘤侵犯双侧肾脏。 应用解剖病理学扩散途径临床表现诊断及鉴别诊断 应用解剖： 左肾上平第11胸椎下平第2腰椎右肾比左肾低半个椎体病理学：根据预后可将病理类型分为预后良好及预后不良两大类。临床表现：腹部肿块、腹痛、血尿。 扩散途径：血道转移是主要转移途径，常转移到肺。血行播散：肿瘤肾静脉下腔静脉体循环淋巴道转移：肿瘤肾门淋巴腹主动脉旁淋巴远处淋巴结局部扩散：肿瘤突破肾包膜侵入周围组织，个别可突破肾盂输尿管膀胱。 分期：常用NWTS （National WilmsTumor Study,美国国家肾母细胞瘤研究组）分期系统。：肿瘤局限于肾内，能完整切除。：肿瘤超出肾脏，但仍能完整切除，切缘无肿瘤。：腹腔内非血源性残留。：血源性播散（超出期范围）：双侧肾脏肿瘤 治疗原则：强调综合治疗，能手术的肿瘤首先手术，术中有残留应置银夹以便术后定位放疗。预后良好组：、期手术+化疗，不放疗。、期手术+化疗+放疗。预后不良组：任何分期手术+化疗+放疗。常用化疗药物为ACT-D、VCR、ADR 、CTX等，DDP 、VP16也是有效的药物。ADR多用于晚期和预后不良的组织学类型的治疗。联合化疗需用1.52年。 术前放疗适应症：只适合局部肿瘤巨大，估计难于手术切除而诊断明确的特殊情况下使用。目的：缩小肿块，便于手术切除。照射野设计：根据肿瘤大小而定（可根据 CT及MRI等影像资料）。照射野应比肿瘤边缘大12cm，内侧界过中线包括整个椎体，设一后野或前后两野对穿照射。剂量：1520Gy，肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。 术后放疗适应症：1岁以下婴儿不主张放疗，以免出现晚期后遗症。术后放疗预后良好组：、期不做术后放疗。期全腹放疗10.8Gy/6次，残余病灶缩野局部加量10.8Gy/6次 （缩野基本上是手术时所见的肿瘤范围）。期全腹放疗12 Gy。术后放疗预后不良组：按预后好组期方案，全腹放疗10.8Gy/6次，缩野局部加量10.8Gy/6次。 照射野设计：局部放疗：要包括术前全部腹内肿瘤范围，放射野上界在肾上极向上扩展12cm ，下界在肾下极并包括肿瘤下缘至少1 cm 边界。如包括脊柱时应包括全部脊柱椎体宽度，使充分包括主动脉周围的淋巴结区，并且可避免将来发生脊柱侧弯等并发症。）全腹放疗：应包括全部腹膜表面，上界为膈面，下界一般包括盆腔，因此要遮挡髋关节及股骨头。 局部放疗剂量：局部放疗剂量与年龄有关。NWTS4（美国国家肾母细胞瘤研究组）推荐局部放疗剂量：年龄推荐局部放疗剂量（cGy）出生12个月120018001318个月21001930个月27003140个月330041个月以上3800 转移灶的放疗（射野及剂量见左图）期肺转移：常规处理是肾切除，术后化疗，腹部放疗并行全肺放疗12Gy，局部病灶可增加剂量到1618Gy，可得到较好的控制，单次剂量以1.5Gy为宜。术后放疗一般在术后48小时内开始，大多数病例复发与术后放疗时间推迟太久有关。部位放射野剂量肝受累部分2cm边缘1980cGy/11次肺双肺1200cGy/8次淋巴结受累淋巴结区1980cGy/11次脑全脑3060cGy/17次骨病灶向外扩3cm,不需放疗全骨3060cGY/17次 注意对侧肾15Gy、肝30Gy、全肺12002000cGy 预后： 肾母细胞瘤的4年生存率：预后良好组期为97%期：92%期：76%期：82%预后不良组期：68%期：55% 是一种起源于交感神经发生在身体各部位的恶性肿瘤。以发生在肾上腺最常见。75%在4岁以下。本病具有自发消退的特点，尤其是1岁以下的幼儿。 应用解剖： 交感神经干主要位于脊柱两旁本病好发于右脊柱附近，以腹部常见。病理类型：神经母细胞瘤由许多分化差的小圆细胞组成。常有出血、钙化。有时可见神经母细胞组成的菊花团，具有诊断意义。扩散途径：局部扩散：侵犯周围组织和器官，如肾上腺肿瘤可包绕大血管椎间孔椎管。淋巴结转移：淋巴管道区域淋巴结远处淋巴结。血行播散：常见骨转移（颅骨、眼眶、椎体、骨髓等），还可转移到肺、肝、皮肤、皮下组织等处。 临床表现由于交感神经遍布全身，病变可发生在身体任何部位。且恶性度高，诊断时有75%以上的病人已有转移而出现相应症状。临床表现多种多样常以发热、疼痛、苍白为主，还有胃纳差、消瘦、呕吐、便秘、腹泻等。最常见的体征是腹部肿块（6070%）。颅骨转移引起眶周瘀斑及眼球突出是本病的特征性表现。肿瘤侵入椎管可出现脊髓神经根压迫症状如疼痛、痉挛、瘫痪等。 肿瘤分期：临床分期系统（EVAN分期系统）期：肿瘤局限于原发器官。期：肿瘤沿器官周围连续扩展，但不超过中线，同侧区域淋巴结阳性。期：肿瘤扩展超过中线，双侧区域淋巴结阳性。期：远处转移如骨、骨髓、软组织和远处淋巴结。S期：原发肿瘤或期，远处转移仅限于肝、皮肤、骨髓（无骨转移） 治疗原则：本病须综合治疗，对能切除的病变应尽量切除。期：手术切除原发肿瘤，切除完整者不需放化疗。期：尽量手术切除原发肿瘤，术后化疗，是否放疗未定论。、期：手术尽量切除肿瘤。不能切除或部分切除的局部晚期病人可先行化疗，缩小肿瘤后再手术切除。术后放、化疗：以化疗为主（年龄较大、具有不良预后因素予加强化疗），也可用大剂量放、化疗+骨髓移植。 照射野设计：照射野包括肿瘤边界外至少2cm ，或包括已知的亚临床病灶。期先用全腹照射10.8GY/6次，然后缩野补量10.8GY/6次。腹、盆腔病灶可用平行相对的前后野。剂量：单纯放疗：2岁以上3040Gy，2岁以下812Gy。术前放疗：1420Gy。术后放疗：2040Gy。 姑息性放疗：如果骨和软组织出现转移灶，可用放疗野照射病灶局部，留有适度边界即可。IVS期肝肿大姑息放疗：不必放疗全肝，可用平行相对的前后野，剂量是36Gy/24次。IVS期有很高的生存率，故必须重视避免晚期损伤。 预后: 1岁以内婴儿的预后最好IVS期自然消退与治愈率最高。原发肿瘤位于纵隔、颈部者预后较位于腹部者为好，肾上腺以外者较肾上腺内者为好，前致癌基因Nmyc扩增的病人预后较差。近年来报道神经母细胞瘤的2年生存率期和期已达6084%，期为3581%，IV期为2654%。 是一种起源于胚胎性神经视网膜的先天性恶性肿瘤，是儿童常见的肿瘤之一。90%发生在4岁以下。三分之二为单眼，2530%为双眼发病。发病原因是染色体显性遗传，第13对染色体长臂上的13q14缺失。 应用解剖：眼球壁分三层，内层为视网膜，球内后极处为黄斑，在黄斑的鼻侧有视神经乳头，为视神经起始处，经视神经孔进入颅内。病理类型：可分为两类一种是高度未分化型，细胞小，胞浆少；另一种是较为成熟的细胞。这些肿瘤细胞可形成假菊花团。扩散途径：局部扩散：在视网膜直接蔓延，亦可在眼内种植，穿出眼球进入眼眶。生长在视神经乳头附近的肿瘤可进入视神经或视神经鞘膜，向颅内蔓延，此为本病最常见的眼外扩散途径。淋巴结转移：肿瘤侵犯眼眶后发生淋巴道转移耳后淋巴结颈深上淋巴结锁骨上淋巴结纵隔淋巴结血行播散：从脉络膜经血液循环扩散，常见骨、内脏。 临床表现：本病的典型表现为“猫眼征”，由于患儿缺乏自述能力，早期不易察觉。肿瘤眼内期：患儿喜欢斜视，瞳孔扩大，如见瞳孔内有黄白色反光，即所谓“猫眼征”，说明整个眼球已充满肿瘤，属晚期症状。肿瘤的发展分四期：眼内生长期（1年）；青光眼期（半年）；眼外蔓延（扩散）期； 处转移。 分期：常用 ReeseEllsworth分期法stage 预后很好 A 单个肿瘤，4DD，位于赤道或赤道后的视网膜 B 多个肿瘤，10 DD，位于赤道后stage 预后不好 A 多个肿瘤，有些10 DD B 任何位于锯齿缘前方的肿瘤stage 预后很差 A 巨大肿瘤侵犯视网膜超过一半 B 玻璃体种植*（DD 视神经乳头直径） 治疗原则：本病亦是综合治疗。治疗的趋向是不仅要提高生存率，而且要保留眼球，保存有用视力。视网膜侵犯50%应争取保存视力。肿瘤局限在眶内，行眼球摘除术，视神经断端阴性，不做术后放疗。视神经断端阳性或残留肿瘤应予眶内及视 交叉部放疗。肿瘤侵及眼球外行眼球摘除术+放疗及化疗。双侧肿瘤时，摘除病重一侧，另一侧放疗。转移灶姑息放疗+全身化疗。有颅内进展行全颅放疗，局部缩野补量及全身化疗。化疗适用于眼外侵犯或远处转移，较常用的化疗药物包括：CTX、VCR、ADM、VP16、DDP 等。 术后放疗：照射野设计：照射野眼局部可用颞侧一斜野，或眶颞两野，均应包括眼眶视交叉区。眶前野：包括整个眼眶即可，内界过中线1cm；颞侧野：上下界同眶前野，前界距眶前野外界0.5cm；后界在颅底线中点，即可把视神经孔包括在照射野内。野约为3354cm。剂量：35005000cGy/3.55周。 单纯放疗：适应症：早期肿瘤小且为单个，位于黄斑以外，玻璃体无肿瘤细胞团块者；双侧肿瘤时，摘除病重一侧，另一侧肿瘤较小者；家属拒绝手术摘除眼球者。照射野设计：设单个侧野或加鼻野。侧野：前界约平外眦 ，后界在颅底线中点，上下界平眼眶上下缘，稍向后倾斜1.53角，使前缘射线刚好从晶体后方通过。鼻野：如病变在视网膜鼻侧赤道线上时可加鼻野，向患侧倾斜4045角，使射线从晶体后方通过。这两野在实际设计中较难准确，最好用CTsim及3D-TPS设计。剂量：4550Gy/45周。SRT治疗：用微真空角膜接触眼球固定器固定眼球，眼内肿瘤CT定位，SRT照射（第一次周边剂量16GY，第二次18GY，第三次22GY，每周治疗1次，总共治疗3次）。 预后：早期病例的治疗主要针对视力保存，90%可保存视力。视网膜母细胞瘤2年生存率：球内期为95%，期为87%，期75%当病变超出眼球，出现眼眶侵犯，远处转移，中枢神经系统侵犯时生存率则明显下降。