糖化血红蛋白(HbA1c)的应用及影响HbA1c检测的因素

糖化血红蛋白（HbA1c）的应用及影响HbA1c检测的因素 糖 化 血 红 蛋 白 （ HbA1c） 是 人 类 血 液 中 葡萄 糖 与 红 细 胞 中 的 血 红 蛋 白 形 成 的 非 酶 促 的稳 定 糖 基 化 产 物 。 HbA1c一 旦 形 成 ， 即 存 在 于红 细 胞 120天 的 整 个 生 命 周 期 中 ， 并 与 血 糖 浓度 成 正 比 。 什 么 是 糖 化 血 红 蛋 白 HbA1c的 形 成 HbHbA1a HbA1bHbA 97% HbF 0.5%HbA2 2.5%HbA094% HbA1 6.0% HbA1c 80%非糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白 由 于 HbA1c是 血 液 内 葡 萄 糖 与 Hb形 成 的 糖 基 化产 物 ， 因 此 ， 临 床 定 量 测 定 和 应 用 的 是 HbA1c或 相 当于 HbA1c的 检 测 结 果 。 为 避 免 混 淆 ， 国 际 专 家 组 建 议糖 化 血 红 蛋 白 的 正 规 表 达 为 HbA1c， 也 可 简 写 成 A1c 描 述 糖 化 血 红 蛋 白 。 HbA1c水 平 反 映 的 是 在 检 测 前 120天 内 的平 均 血 糖 水 平 ， 而 与 抽 血 时 间 ， 病 人 是 否 空腹 ， 是 否 使 用 胰 岛 素 等 因 素 无 关 。 是 判 定 糖尿 病 长 期 控 制 的 良 好 指 标 。 糖 化 血 红 蛋 白 的 测 定 结 果 以 百 分 率 表 示 ， 指 的 是和 葡 萄 糖 结 合 的 血 红 蛋 白 占 全 部 血 红 蛋 白 的 比 例 。 非糖 尿 病 患 者 的 糖 化 血 红 蛋 白 的 水 平 为 4%-6%。8%9% 心 力 衰 竭 的 几 率Hb 死 亡 的 几 率心 肌 梗 死 的 几 率中 风 的 几 率微 血 管 病 变 的 几 率白 内 障 摘 除 手 术 的 几 率1% 21%14%12% 37%19%16% HbA1c的 临 床 应 用 作 为 糖 尿 病 患 者 长 期 血 糖 控 制 的 评 价 指 标 HbA1c的 测 定 目 的 在 于 消 除 波 动 的 血 糖 对 病 情 的控 制 观 察 的 影 响 。 可 作 为 糖 尿 病 长 期 控 制 的 良 好 指 标 ，可 反 映 测 定 前 12 月 的 平 均 血 糖 水 平 ， 监 测 糖 尿 病 病情 控 制 程 度 ， 根 据 监 测 结 果 ， 临 床 医 生 可 以 采 用 饮 食控 制 或 药 物 等 方 法 来 制 订 正 确 的 治 疗 方 案 。 1型 糖 尿 病 患 者 2型 糖 尿 病 患 者 用 于 糖 尿 病 的 诊 断 健 康 人 HbA1c为 4.0%-6.0%, 未 控 制 的 DM病 人 HbA1c可 高 达 10%-20%。 目 前 并 不 主 张 单 独 用 HbA1c来 诊 断 糖 尿 病 ， 原 因 是 精确 度 不 高 ， 有 时 造 成 临 床 解 释 困 难 。 HbA1c的 测 定 可 协 助 判 断 预 后 HbAlc处 于 较 高 水 平 时 ， 说 明 患 者 存 在 持 续 性 高 血 糖 ，可 能 出 现 糖 尿 病 肾 病 、 动 脉 硬 化 、 白 内 障 等 并 发 症 ， 特别 增 高 者 ， 应 警 惕 糖 尿 病 酸 中 毒 等 急 性 并 发 症 的 发 生 。因 此 ， 临 床 医 生 常 通 过 HbAlc 测 定 来 评 估 患 者 慢 性 并 发症 的 发 生 风 险 情 况 。 糖 尿 病 的 鉴 别 诊 断 中 的 应 用 各 种 应 激 如 急 性 心 肌 梗 死 、 脑 血 管 意 外 、 严 重 腹泻 、 冠 心 病 等 疾 病 和 输 注 了 含 葡 萄 糖 注 射 液 后 ， 都 可以 使 血 糖 升 高 ， 但 这 种 高 血 糖 的 HbAlc 不 一 定 升 高 ，若 为 糖 尿 病 患 者 HbAlc则 升 高 ， 两 者 签 别 诊 断 和 指 导 治疗 很 有 价 值 ， 同 时 可 以 辅 助 鉴 别 诊 断 隐 性 糖 尿 病 早 期或 者 轻 型 糖 尿 病 。 糖 尿 患 者 妊 娠 期 间 方 面 的 应 用 母 亲 HbAlc 水 平 对 健 康 胎 儿 的 孕 育 极 为 重 要 ， 对预 防 判 断 糖 尿 病 孕 妇 的 巨 大 胎 儿 、 畸 形 胎 、 死 胎 、 子痫 前 期 以 及 糖 尿 病 急 、 慢 性 并 发 症 的 监 测 具 有 重 要 意义 。 HbA1c的 监 测 时 间 有 条 件 的 患 者 治 疗 之 初 至 少 每 三 个 月 检 测 一 次 ，一 旦 达 到 治 疗 目 标 可 每 六 个 月 检 查 一 次 ， 以 了 解 一 段较 长 时 间 内 血 糖 控 制 的 总 体 情 况 如 何 。 建 议 使 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 ， 由 于 血 糖 波 动 较 大， 至 少 每 23月 检 查 一 次 。 糖 化 血 红 蛋 白 检 查 的 注 意 事 项 尽 管 糖 化 血 红 蛋 白 检 查 是 一 个 重 要 的 评 估 指 标 ，但 它 不 能 代 替 日 常 的 自 我 血 糖 监 测 。 因 为 糖 化 血 红 蛋白 检 查 不 能 反 映 每 天 的 血 糖 控 制 情 况 ； 患 者 也 不 能 以糖 化 血 红 蛋 白 测 试 的 结 果 来 调 整 日 常 胰 岛 素 的 用 量 。因 此 ， 血 糖 监 测 和 记 录 结 果 对 有 效 控 制 血 糖 的 重 要 性还 是 不 可 代 替 的 。 影 响 HbA1c检 测 的 因 素 标 本 处 理 方 式 的 影 响 抗 凝 剂 的 种 类 ： 临 床 上 以 EDTA-K2作 为 测 定 HbA1c的 标 准 用 管 。 肝 素 锂 抗 凝 的 全 血 检 测 结 果 略 有 偏 高 。 标 本 储 存 条 件 ： 若 全 血 标 本 不 能 及 时 测 定 ， 需 将 其于 保 存 并 最 好 在 内 进 行 测 定 此 时 HbA1c检 测 结 果 变 异 率 小 于 3%。 患 者 自 身 因 素 的 影 响 贫 血 患 者 ， 影 响 红 细 胞 寿 命 的 疾 病 均 可 对 HbA1c测 定产 生 影 响 。 如 溶 血 性 贫 血 、 缺 铁 性 贫 血 、 大 量 失 血 等 。 部 分 进 展 迅 速 的 1型 糖 尿 病 患 者 ， HbA1c的 水 平 往 往正 常 或 轻 度 升 高 ， 并 不 能 完 全 反 应 急 速 增 高 的 血 糖 水 平 。 患 者 自 身 因 素 的 影 响 饮 食 和 药 物 ， 如 抗 氧 化 剂 （ VC和 VE） 能 抑 制 Hb的 糖基 化 ， 可 造 成 测 定 结 果 偏 低 ， 服 用 阿 司 匹 林 可 使 HbA1c轻 微 升 高 等 。 某 些 血 红 蛋 白 亚 型 ， 如 HbS、 HbC、 HbF和 HbE等 血 红蛋 白 病 的 存 在 ， 会 影 响 HbA1c的 检 测 结 果 。 患 者 自 身 因 素 的 影 响 黄 疸 和 高 脂 血 症 患 者：血 中 胆 红 素 和 乳 糜 与 血 红 蛋白 在 相 同 波 长 处 存 在 吸 收 效 应 ， 会 导 致 HbA1c假 性 升高 。 高 原 地 区 居 民 ， 由 于 慢 性 缺 氧 造 成 Hb量 的 改 变 ， 继而 可 导 致 HbA1c基 础 水 平 与 平 原 地 区 存 在 差 异 。 患 者 自 身 因 素 的 影 响 年 龄 和 种 族 ： 因 空 腹 血 糖 水 平 随 年 龄 增 长 略 有 增 高 ，所 以 HbA1c也 与 年 龄 呈 正 相 关 ， 有 研 究 认 为 ， 30岁 后 ，年 龄 每 增 长 10岁 ， HbA1c 会 增 长 0.1%； 白 种 人 的 HbA1c较 其 他 种 族 都 低 。 方 法 学 的 影 响HbA1c的 检 测 方 法 主 要 有 ： 基 于 电 荷 差 异 的 检 测 方 法 ， 包 括 离 子 交 换 高 效 液 相 色谱 法 （ HPLC） 和 电 泳 方 法 等 。 基 于 结 构 差 异 的 检 测 方 法 ， 包 括 亲 和 层 析 色 谱 法 、 免疫 化 学 方 法 以 及 酶 法 等 。 床 旁 检 测 方 法 ， 多 采 用 亲 和 层 析 或 免 疫 比 浊 等 方 法 原理 。 离 子 交 换 HPLC法 具 有 检 测 通 量 高 、 准 确 度 高 、 重 复 性良 好 的 优 点 ， 但 易 受 血 红 蛋 白 变 异 体 的 影 响 。此 法 已被 美 国 国 家 糖 化 血 红 蛋 白 标 准 化 计 划 （ NGSP） 推 荐 为参 考 方 法 。 免 疫 比 浊 法 适 用 于 自 动 生 化 分 析 仪 批 量 检 测 ， 但 易 受高 浓 度 葡 萄 糖 、 甘 油 三 酯 和 胆 红 素 的 干 扰 ， 以 及 变 异血 红 蛋 白 的 影 响 。 亲 和 层 析 法 特 异 性 强 ， 不 受 异 常 血 红 蛋 白 的 干 扰 。 英国 DREWSCIENTIFIC公 司 的 DS1糖 化 血 红 蛋 白 分 析 仪日 前 刚 刚 获 得 美 国 仪 器 药 品 管 理 署 (FDA)的 认 可 获 准 上市 ， 作 为 目 前 世 界 唯 一 的 快 速 床 边 糖 化 血 红 蛋 白 仪 ，它 采 用 硼 酸 亲 和 层 析 法 ， 只 需 10l全 血 即 可 在 4分 钟 内快 速 分 离 检 测 糖 果 化 血 红 蛋 白 ， 为 临 床 提 供 即 时 的 化验 结 果 ， 从 而 使 医 生 在 患 者 就 诊 的 第 一 时 间 明 确 诊 断并 制 定 相 应 的 治 疗 方 案 ， 特 别 适 合 于 临 床 科 室 使 用 ，尤 其 对 小 儿 患 者 而 言 更 有 优 势 。 其 检 测 结 果 也 完 全 达到 并 超 过 临 床 要 求 ， CV值 5%以 内 。 但 亲 和 层 析 柱 的 测 定 结 果 偏 低 ， 尤 其 当 HbF 20%时 ， 可 导 致 HbA1c值 下 降 1%， 甚 至 更 多 ， 可 能 与 HbF的 糖 发 化 速 率 较 HbA更 慢 有 关 。 酶 法 反 应 灵 敏 、 特 异 ， 可 使 用 全 自 动 生 化 仪 检 测 ， 不需 昂 贵 的 仪 器 。 与 常 规 HPLC和 免 疫 法 有 很 好 的 相 关性 。 由 于 此 法 应 用 于 临 床 的 时 间 不 长 ， 还 需 对 实 际 应用 中 存 在 的 问 题 进 行 总 结 和 研 究 。 BIO-RAD D10 NycoCard reader II 有 学 者 认 为 HbAlc 用 以 诊 断 糖 尿 病 具 有 较 高 的 敏感 性 和 特 异 性 ， 可 以 替 代 空 腹 血 糖 ； 其 缺 点 是 测 定 方法 尚 未 标 准 化 ， 且 生 物 变 异 度 较 大 ， HbAlc能 否 用 于 诊断 糖 尿 病 的 筛 查 是 目 前 国 际 上 讨 论 的 热 点 问 题 ， 用 于诊 断 糖 尿 病 一 直 存 在 争 议 。 HbA1c的 标 准 化 工 作 所 谓 检 测 标 准 化 ： 是 指 通 过 对 测 定 方 法 和 检 测 程 序规 范 化 ， 使 测 定 结 果 的 量 值 可 溯 源 至 统 一 标 准 物 质 或参 考 方 法 ， 从 而 使 测 定 结 果 在 不 同 方 法 、 不 同 试 剂 及不 同 实 验 室 间 具 有 可 比 性 。 其 最 终 目 标 是 通 过 标 准 化 ，评 价 和 改 善 实 验 室 测 定 结 果 的 准 确 度 和 精 密 度 ， 从 而提 高 不 同 实 验 室 之 间 的 可 比 性 。 HbA1c的 标 准 化 工 作 阶 段 第 1阶 段 ， 由 于 较 长 时 间 内 缺 乏 国 际 标 准 化 ，致 使 一 些 国 家 相 继 开 展 本 国 内 标 准 化 计 划 ，其 中 以 美 国 、 瑞 典 和 日 本 为 代 表 的 国 家 标 准化 最 为 成 功 。第 2阶 段 ， 是 国 际 临 床 化 学 与 实 验 室 联 盟 （ IFCC） 开 展 的 全 球 标 准 化 工 作 。 HbA1c检 测 ， 国 际 标 准 有 争 议 美 国 、 瑞 典 、 日 本 3国 的 标 准 化 组 织 所 采 用 的 参 考 方 法均 为 “ 指 定 的 比 对 方 法 ” ， 并 不 是 基 于 计 量 学 概 念 建立 的 真 正 的 参 考 方 法 。 由 于 检 测 系 统 特 异 性 的 差 异 ， 导 致 3种 指 定 比 对 系 统 对同 一 份 样 本 测 定 结 果 不 同 ， 无 法 在 全 球 范 围 内 实 现 HbA1c检 测 结 果 的 溯 源 性 和 可 比 性 。 IFCC 建 立 基 于 计 量 学 概 念 的 参 考 系 统 IFCC参 考 方 法 的 特 异 性 高 于 上 述 3个 国 家 的 指 定比 对 方 法 ， 因 此 ， IFCC参 考 方 法 的 测 定 结 果 低 于 上 述指 定 比 对 参 考 方 法 。 IFCC单位 : mmol/mol NGSP单位 : % 在 过 去 的 十 多 年 里 ， NGSP和 IFCC二 者 间 一 直 存 在争 议 ， 主 要 原 因 就 在 于 NGSP结 果 是 建 立 在 使 用 基 础 上， 而 IFCC结 果 是 建 立 在 准 确 计 量 基 础 上 ， 目 前 达 成 共识 的 是 ：IFCC参 考 的 系 统 是 HbA1C测 定 标 准 化 唯 一有 效 的 参 考 系 统 ；HbA1C结 果 应 该 由 IFCC国 际 单 位 制 单 位 （ mmol/mol） 和 使 用 IFCC-NGSP方 程 推 倒 换 算的 NGSP单 位 （ 100%） 共 同 报 告。 HbA1c检 测 ， 国 内 标 准 化 在 行 动 2010年 卫 生 部 临 检 中 心 室 间 质 评 ， 不 同 仪 器 组 内HbA1c的 CV值 为 4.5%21%。 2011年 北 京 市 临 床 检 验中 心 室 间 质 评 结 果 显 示 ， 相 同 仪 器 组 内 CV基 本 在 4%以 下 ， 虽 显 示 了 很 好 的 精 密 度 ， 但 不 同 仪 器 组 间 CV仍 高 达 15.8%， 检 测 结 果 的 可 比 性 较 差 ， 无 法 达 到 HbA1c检 测 结 果 互 认 。 2010版 中 国 2型 糖 尿 病 防 治 指 南 不 推 荐 HbA1c作 为 现 阶 段 糖 尿 病 的 诊 断 方 法 和 诊 断 标 准 ！ 目 前 ， 由 卫 生 部 临 检 中 心 牵 头 ， 已 经 建 立 了 国 际公 认 的 HPLC-串 联 质 谱 HbA1c测 定 参 考 方 法 ， 并 且 研制 出 了 HbA1c国 家 一 级 校 准 物 质 。 这 2项 工 作 的 完 成 对于 实 现 HbA1c测 定 结 果 的 量 值 溯 源 和 保 证 检 测 质 量 具有 重 要 作 用 。 2011年 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 发 布 了 糖化 血 红 蛋 白 仪 医 药 行 业 标 准 。 该 标 准 的 发 布 和实 施 将 结 束 我 国 HbA1c检 测 方 法 上 市 不 统 一 ， 无章 可 循 的 历 史 。 结 语 糖 化 血 红 蛋 白 是 糖 尿 病 患 者 疾 病 控 制 程 度 一 项 良好 的 指 标 ， 糖 尿 病 患 者 应 定 期 检 测 糖 化 血 红 蛋 白 ， 并据 此 制 定 、 修 正 相 关 治 疗 方 案 。 多 种 因 素 均 可 造 成 HbA1c检 测 值 假 性 升 高 或 降 低 ， 这不 仅 与 检 测 方 法 有 关 ， 也 与 患 者 状 况 和 标 本 处 理 方 式等 有 关 。 开 展 HbA1c检 测 标 准 化 工 作 极 为 重 要 ， 这 将 直 接 影 响到 采 用 HbA1c评 估 患 者 平 均 血 糖 浓 度 的 准 确 性 。 2011年 10月 由 卫 生 部 临 检 中 心 发 布 的 糖 化 血 红 蛋 白实 验 室 检 测 指 南 使 实 验 室 检 测 规 范 化 有 “ 法 ” 可 依 ，将 对 提 高 HbA1c测 定 质 量 有 一 定 的 推 动 作 用 。