资源描述
胆 道 Biliary Tract 胆 囊 G allbladder 胆 管 Bile Duct 解 剖 概 要一 、 胆 囊 位 于 肝 右 叶 脏 面 下 方 的 胆 囊 窝 内 ， 呈 梨 形 长 约 7 12cm， 宽 3 4cm， 前 后 径 约 3cm 容 量 35 50ml 胆 囊 分 ： 胆 囊 底 胆 囊 体 胆 囊 颈 二 、 胆 管 肝 内 胆 管 （ 毛 细 血 管 胆 管 、 小 叶 间 胆 管 、 左 右 肝 管 ） 肝 外 胆 管 （ 肝 总 管 、 胆 总 管 ） 肝 外 胆 管 肝 总 管 ： 长 约 3 4cm， 直 径 0.4 0.6cm 胆 总 管 ： 长 约 4 8cm,直 径 约 0.5 0.8cm， 管 壁 厚 2 3mm 分 段 ： 十 二 指 肠 上 段 十 二 指 肠 后 段 十 二 指 肠 下 段 （ 胰 腺 段 ） ： 较 窄 ， 结 石 容 易 停 留 十 二 指 肠 壁 内 段 ： 于 乏 特 壶 腹 处 与 胰 管 汇 合 超 声 检 查 方 法 ：仪 器 选 择 ： 一 般 选 用 凸 阵 探 头 频 率 为 3.0或 3.5MHz 肥 胖 者 用 2.5MHz病 人 准 备 ：检 查 前 24小 时 禁 食 脂 肪 食 物 ， 停 用 影 响 排 空 胆汁 的 药 物检 查 前 ， 禁 食 8小 时 ， 若 有 胃 肠 造 影 或 内 窥 镜 检查 ， 应 先 行 超 声 检 查 后 进 行 上 述 检 查 检 查 体 位 ： 仰 卧 位 ： 最 常 用右 前 斜 位 （ 左 侧 卧 位 ） ： 减 少 胃 肠 气 体 干 扰 ， 使 胆 管 从 门 脉 右 前 位 旋 转 至 门 脉 正 前 方 ， 提 高 肝 外 胆 管 显 示 率胸 膝 位 ： 观 察 胆 囊 颈 部 结 石 移 动 的 最 佳 体 位坐 位 或 站 位 扫 查 方 法 ： 连 续 追 踪 法 探 头 加 压 法 体 位 法 饮 水 法 脂 餐 法 扫 查 方 法 ：至 少 从 三 个 切 面 显 示 ：右 季 肋 部 第 6 9肋 间 隙 声 束 朝 向 胆 囊 ， 典 型 图 象 包括 ： 胆 囊 长 轴 切 面 ， 门 静 脉 右 干 及 分 支 。左 侧 卧 位 肋 缘 下 矢 状 切 面 显 示 胆 囊 、 下 腔 静 脉 长 轴图 象 ， 肋 间 检 查 某 些 胆 囊 图 象 折 叠 ， 难 以 测 量 真 正的 最 大 长 度 时 ， 可 选 此 切 面 。 同 时 便 于 寻 找 肝 总 管 ，与 胆 总 管 的 最 大 长 度 ， 观 察 胆 道 壁 的 结 构 。右 肋 下 与 剑 突 间 半 横 位 检 查 。 此 切 面 声 束 朝 向 右 肩 ，胆 囊 与 十 二 指 肠 均 可 见 ， 特 别 适 用 于 肋 间 不 易 显 示的 胆 囊 ； 声 束 指 向 第 一 肝 门 ， 门 脉 主 干 左 右 支 及 胆总 管 的 横 切 面 可 见 。 正 常 声 像 图 :胆 囊 ： 纵 切 呈 梨 形 囊 腔 内 无 回 声 ， 后 方 回 声 增 强 ， 为 典 型 的 囊 性 结 构 长 径 一 般 不 超 过 9cm,前 后 径 不 超 过 3cm， 壁 厚 3mm 胆 囊 壁 可 呈 现 高 、 弱 、 高 三 层 回 声 带 肝 正 中 裂 下 段 显 示 为 胆 囊 颈 部 连 接 门 静 脉 右 支 根 部 间 的 线 状 高 回 声 带 ， 是 识 别 胆 囊 的 重 要 标 志 。 肝 内 胆 管 ：内 径 2mm， 若 有 扩 张 ， 则 呈 平 行 管 征 “ 工 ” 字 形 结 构 ， 可 供 识 别 肝 管 和 门脉 肝 外 胆 管 ： 超 声 显 像 将 肝 外 胆 管 划 分 为 上 下 两 段 ： 上 段 自 肝 门 发 出 与 门 脉 伴 行 下 段 与 下 腔 静 脉 伴 行 并 延 伸 入 胰 头 背 外 侧纵 断 图 像 ： 门 静 脉 腹 侧 可 找 到 与 之 平 行 的 肝 外 胆 管 ， 位 于 右 肝 动 脉 之 前 的 肝 外 胆 管 即 肝 总 管 ， 与 门 脉 形 成 双 管 结 构 ， 内 径 门 静 脉 的 1/3。横 断 图 象 ： 肝 外 胆 管 有 时 与 肝 动 脉 、 门 静 脉 共 同 显 示 为 三 个 圆 形 的 官 腔 结 构 ， 即 “ 米 老 鼠 征 ” 。 门 静 脉是 “ 头 ” ， 肝 外 胆 管 和 肝 动 脉 分 别 为 “ 左 耳 ” 和 “ 右 耳 ” 。 急 性 胆 囊 炎Acute Cholecystitis 病 因 ： 1.胆 囊 管 梗 阻 2.细 菌 感 染 3.创 伤 、 化 学 刺 激 病 理 ： 1.单 纯 性 胆 囊 炎 2.化 脓 性 胆 囊 炎 3.坏 疽 性 胆 囊 炎 检 查 内 容 ：胆 囊 各 径 线 是 否 增 大 。 胆 囊 壁 是 否 增 厚 ， 呈 双 层 。 胆 囊 内 有 无 结 石 、 蛔 虫 ， 有 无 絮 状 物 漂 浮 ， 细 点 状 沉 淀 物 是 否 随 体 位 变 化 。探 头 在 胆 囊 区 扫 查 时 有 无 压 痛 反 应 。 胆 囊 有 无 穿 孔 征 象 如 ： 囊 壁 是 否 缺 损 ； 胆 囊 周 围 积 液 。 慢 性 胆 囊 炎Chronic Cholecystitis 病 理临 床 表 现 ： 消 化 道 症 状 右 上 腹 隐 痛 体 检 胆 囊 区 压 痛 检 查 内 容 ：胆 囊 增 大 或 缩 小 的 程 度 。 胆 囊 壁 增 厚 、 回 声 增 高 。 胆 囊 内 有 无 结 石 、 蛔 虫 等 ； 是 否随 体 位 变 化 。 胆 囊 收 缩 功 能 是 否 降 低 或 消 失 。 胆 囊 结 石Cholelithiasis 临 床 表 现 : 症 状 ： 右 上 腹 隐 痛 胆 绞 痛 继 发 胆 总 管 结 石 体 征 ： 一 般 无 症 状 ， B超 检 查 梗 阻 ： Murphy征 阳 性 . 影 像 学 检 查 : B超 ： 首 选 口 服 胆 囊 造 影 和 静 脉 胆 道 造 影 CT 检 查 内 容 :胆 囊 或 胆 道 内 有 无 团 块 状 、 斑 点 状 强 回 声 ；后 方 有 无 声 影 。 结 石 的 大 小 与 数 量 ； 多 发 结 石 或 伴 胆 囊 炎时 ， 难 以 准 确 判 断 结 石 大 小 和 数 目 。 结 石 是 否 随 体 位 改 变 沿 重 力 方 向 移 动 ； 结石 有 无 嵌 顿 在 胆 囊 颈 管 部 。 典 型 的 胆 囊 结 石 的 三 大 主 要 征 象 ：胆 囊 腔 内 出 现 形 态 稳 定 的 强 回 声 团伴 有 声 影移 动 阳 性 ： 与 胆 囊 内 新 生 物 鉴 别 有 意 义 胆 囊 结 石 的 声 像 图 分 型 ：I型 （ 典 型 结 石 ） ： 具 有 三 大 主 征II型 （ 填 满 型 ） ： 当 增 厚 的 胆 囊 壁 弱 回 声 带 包 绕 着 结石 强 回 声 ， 后 方 伴 声 影 ， 简 称 “ 囊 壁 、 结 石 、 声 影 三 合征 （ WES） ”IIIa型 （ 小 结 石 型 ） ： 声 影 不 明 显IIIb型 （ 泥 沙 型 ） ： 泥 沙 样 结 石 可 随 体 位 改 变 而 移 动注 意 ： 有 时 填 满 型 结 石因 看 不 到 胆 囊 腔 易误 以 为 气 体 注 意 事 项 :充 满 型 结 石 的 胆 囊 轮 廓 不 清 晰 ， 仅 见 胆 囊 前 壁的 弧 形 高 回 声 ， 伴 宽 大 声 影 。 看 不 到 结 石 轮 廓 ，呈 典 型 的 “ WES”征 有 下 列 情 况 ： （ 1） 钙 胆 汁 或 钙 化 胆 囊 声 像 图 显 示 为 高 回 声 带 ，其 后 伴 有 清 晰 的 声 影 ， 胆 囊 内 腔 不 能 显 示 ， 鉴别 困 难 。 （ 2） 胆 囊 过 小 或 先 天 性 缺 如 ， 肝 门 附 近 含 气 的胃 肠 道 易 误 诊 为 胆 囊 充 满 型 结 石 。 （ 3） 胆 囊 切 除 术 后 瘢 痕 组 织 或 胆 囊 窝 纤 维 化 ，应 结 合 病 史 诊 断 。 胆 囊 内 炎 性 沉 积 物 或 陈 旧 的 浓 缩 胆 汁 等 易 误 诊 为 泥 沙 样 结 石 。 当 结 石 不 大 或 嵌 顿 于 胆 囊 颈 管 时 容 易 漏 诊 。 胆 囊 壁 内 结 石 见 于 胆 囊 肌 腺 症 。 胆 囊 一 般 不 大 ， 囊 壁 增 厚 ， 壁 间 可 见 单 发 或 多 发 的 数 毫 米 强 回 声 ， 典 型 时 伴 有 “ 彗 星 尾 ” 征 。 位 于 近 肝 门 部 的 肝 外 胆 管 结 石 误 认 为 胆 囊 结 石 。 胆囊结石 充满型胆囊结石 胆 囊 息 肉 多 为 良 性 ， 多 分 为 两 类 :肿 瘤 性 息 肉 样 病 变 如 腺 瘤 和 腺 癌非 肿 瘤 性 息 肉 样 病 变 如 炎 性 息 肉 ， 胆 固 醇 息 肉 等 超 和 可 予 诊 断 ， 特 别 是 超 检 查 的 诊 断 率 很高 检 查 内 容 :胆 囊 壁 有 无 占 位 性 病 变 突 入 胆 囊 腔 内 、 单 发或 多 发 、 表 面 多 较 光 滑 。 占 位 性 病 变 形 态 包 括 ， 点 状 、 小 结 节 状 、 小类 球 体 、 乳 头 状 或 桑 椹 状 。 重 视 小 隆 起 性 病 变 的 大 小 、 回 声 强 度 ， 是 否随 体 位 改 变 而 移 动 。 胆囊息肉 胆 囊 癌 Carcinoma of Gallbladder 是 胆 道 系 统 中 常 见 的 恶 性 肿 瘤 男 女 发 病 率 比 为 ： .98 发 病 年 龄 平 均 .6岁 ， 高 峰 年 龄 为 岁 病 因 ： 结 石 长 期 刺 激 ， 胆 囊 腺 瘤 样 息 肉 ， 胆 囊 腺 肌 性 增 生 等 临 床 表 现 ：腹 痛 ： 上 腹 及 剑 突 下 隐 痛 或 钝 痛 有 时 可 出 现 绞 痛 ， 有 时 可 伴 恶 心 呕 吐黄 疸 ： 由 于 癌 组 织 脱 落 或 出 血 引 起 胆 道 梗 阻 时 出 现 黄 疸 ， 出 现 黄 疸 前 可 有 胆 绞 痛 ， 黄 疸 程 度 可 轻 ， 可 重 ， 亦 可 消 退 或 由 于 癌 组 织 浸 润 ， 淋 巴 结 转 移 ， 压 迫 肝 内 外 胆 管 出 现 黄 疸 ， 并 逐 渐 加 重 可 有 低 热 ， 当 胆 道 发 生 阻 塞 继 发 感 染 时 可 有 高 热 声 像 图 表 现 ：分 五 型 ： 小 结 节 型 、 蕈 伞 型 、 厚 壁 型 、 混 合 型 、 实 块 型小 结 节 型 ： 早 期 ， 约 1 2.5cm 呈 乳 头 状 中 等 回 声 团 块 ， 自 囊 壁 突 向 腔 内 基 底 较 宽 ， 表 面 不 平 整 好 发 于 胆 囊 颈 部 合 并 多 量 结 石 易 漏 蕈 伞 型 ： 基 地 宽 ， 边 缘 不 整 齐 弱 回 声 或 中 等 回 声 团 块 肿 块 周 边 常 可 见 胆 泥 形 成 的 点 状 回 声 常 为 多 发 ， 可 连 成 一 片厚 壁 型 ： 胆 囊 壁 呈 不 均 匀 增 厚 ， 表 面 不 规 则 早 期 仅 轻 度 增 厚 与 慢 性 胆 囊 炎 不 易 鉴 别 混 合 型 ： 胆 囊 壁 不 规 则 增 厚 ， 并 且 伴 有 乳 头 状 或 蕈 伞 状 突 起 物 为 蕈 伞 型 和 厚 壁 型 的 混 合 表 现 此 型 多 见实 块 型 ： 胆 囊 肿 大 ， 液 性 腔 消 失 弱 回 声 或 实 质 不 均 质 肿 块 胆 囊 壁 浆 膜 不 清 ， 与 肝 脏 分 界 不 清 晚 期 可 侵 犯 胆 管 致 梗 阻 性 黄 疸 实块型胆囊癌 混合型胆囊癌 检 查 内 容 :观 察 肝 内 胆 管 内 有 无 形 态 稳 定 的 强 回 声 ， 并能 在 两 个 垂 直 断 层 面 得 到 证 实 。 是 否 伴 有 声 影 、 结 石 大 小 、 是 否 多 发 。 典 型 时 可 见 细 窄 的 无 回 声 胆 汁 包 绕 结 石 。 结石 部 位 以 上 胆 管 多 数 有 不 同 程 度 的 扩 张 ,多 与 伴行 的 门 脉 分 支 形 成 “ 平 行 管 征 ” 。 肝内胆管结石 胆 管 癌 系 指 发 生 在 左 ， 右 肝 管 至 胆 总 管 下 端 的 肝 外 胆 管 癌 病 因 ： 不 明 可 能 与 下 列 因 素 有 关） 胆 管 结 石） 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎） 先 天 性 胆 管 扩 张 症） 其 他 ， 如 肝 吸 虫 感 染 ， 慢 性 炎 性肠 病 等 病 理 ：大 体 形 态） 乳 头 状 癌） 结 节 状 硬 化 癌） 弥 漫 性 癌组 织 类 型） 腺 癌 ， 最 常 见） 鳞 状 细 胞 癌） 类 癌 扩 散 方 式 ：沿 胆 管 壁 向 上 或 下 浸 润 扩 散淋 巴 转 移血 行 转 移临 床 表 现 症 状 ：本 病 早 期 无 典 型 症 状当 癌 肿 生 长 导 致 胆 管 部 分 或 完 全 梗 阻 时 可 出 现 进行 性 加 深 的 ， 无 痛 性 黄 疸 ， 少 数 可 呈 波 动 性 ， 但不 会 降 至 正 常 常 伴 有 皮 肤 瘙 痒 ， 尿 色 深 黄 ， 粪 便 呈 白 陶 土 色等 剑 下 和 右 上 腹 隐 痛 ， 胀 痛 或 绞 痛 ， 向 腰 背 部 放 散 ，伴 恶 心 ， 呕 吐 ， 食 欲 不 振 ， 消 瘦 ， 乏 力 等 有 时 有 胆 管 炎 症 状 声 像 图 表 现 ：可 归 结 为 两 大 类 ：在 扩 张 的 胆 管 远 端 显 示 出 软 组 织 肿 块扩 张 的 胆 管 远 端 突 然 截 断 或 细 窄 闭 塞分 型 ： 乳 头 型 团 块 型 截 断 型 或 狭 窄 型第 一 类 多 为 乳 头 型 和 团 块 型 ， 第 二 类 可 分 为 狭 窄 型 和截 断 型 乳 头 型 ： 呈 乳 头 状 高 回 声 ， 边 缘 不 齐 ， 无 声影团 块 型 ： 呈 圆 形 或 分 叶 状 堵 塞 于 扩 张 的 胆 管内 ， 与 管 壁 无 分 界 ， 并 可 见 胆 管 壁 亮 线 残 缺不 齐截 断 型 或 狭 窄 型 ： 控 制 的 胆 管 远 端 突 然 被 截断 或 呈 锥 形 狭 窄 ， 阻 塞 端 及 其 周 围 区 域 往 往呈 现 为 较 致 密 的 高 回 声 点 ， 边 界 不 清 。肝 外 胆 管 癌 一 般 无 声 影 ， 当 胆 管 癌 自 肝门 侵 及 肝 内 胆 管 ， 可 出 现 多 发 性 声 影 超 声 所 见 胆 管 癌 的 间 接 征 象 ：病 灶 以 上 胆 道 系 统 明 显 扩 张肝 脏 弥 漫 性 肿 大肝 门 淋 巴 结 肿 大 或 肝 内 有 转 移 灶 肝门部胆管癌
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