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胸 腔 积 液Pleural Effusions 饶习敏 教学目的n培养学生胸腔积液的诊 断思维 n掌握各种病因所致胸 腔积液的临床特点n掌握结核 性胸膜炎与癌性胸腔积液的 鉴别 一、胸水的循环机制n正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。 胸水的循环机制n任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) 胸水的循环机制-正常情况下n胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。 n胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 壁 层 胸 膜 胸 膜 腔 脏 层 胸 膜 静 水 压 +30cmH 2O 35cmH 2O 胶 体 渗 透 压 +34cmH 2O 29cmH 2O 35-29 = 6cmH 2O 胸 腔 内 压 5cmH 2O 胶 体 渗 透 压 +5cmH 2O 静 水 压 +24cmH 2O 29cmH 2O 胶 体 渗 透 压 +34cmH 2O 29cmH 2O 2929 = 0cmH 2O 胸水形成的压力梯度 淋 巴 管 微 孔 (stomas) 胸水吸收的压力梯度n壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH 2O 的低于大气压的压力。类似于“泵”的作用 胸水的循环机制-病理情况下n病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度； n如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。 胸 膜 毛 细 血 管 内 静 水 压 胸 膜 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 胸 膜 通 透 性 常 见 病 因 和发 病 机 制 壁 层 胸 膜 淋 巴 引 流 损 伤医源性 三、临床表现n Chest pain ：与呼吸相关 n dyspnea：最常见症状 n cough n Feversymptom 临床表现n气管偏向健侧 n患侧胸廓饱满 n语颤减弱或消失 n积液区叩诊为浊音或实音 n积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs 四、诊断与鉴别诊断诊断步骤 确定有无胸腔积液n症状+体征可以初步诊断 n证实诊断：胸部X线和B超检查 胸部X线n少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)， X线仅见肋膈角变钝 胸部X线n中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。 胸部X线n大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 胸部X线n包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 B超表现 n能 诊 断 100ml的 少 量 胸 腔积 液 ， B超 显示 为 透 声 良好 的 液 性 暗区 。 可 用 于穿 刺 定 位 。 胸腔积液的病因诊断如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。n结 合 病 史 特 点 和 体 征 判 断 n胸 穿 抽 液 :首 先 鉴 别 是 漏 出 液 还 是 渗 出 液 寻找胸水病因的主要实验室检查n胸水的生化常规： n胸水细胞学检查：反复多次检查 n胸水酶学检查：LDH、ADA n胸水病原体检测：涂片、培养n胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 n胸水免疫学检查：r-干扰素、补体C3、C4 寻找胸水病因的主要特殊检查n胸部CT或PET/CT n纤维支气管镜 n胸膜活检 n胸腔镜或开胸活检 几种常见病因所致胸腔积液的特点 n在我国，是胸腔积液最常见病因 n多见于青壮年 n可伴有结核中毒症状n胸膜易粘连及增厚，胸水易形成包裹 n胸膜炎常为单侧n胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，蛋白50g/L更支持结核性胸膜炎，胸水培养率低 n胸膜活检阳性率：60%80% n抗结核治疗有效结核性胸膜炎 癌性胸水n多见于中老年 n病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 n体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 n胸水多为血性、量大增长迅速、不易形成包裹 n胸水LDH500U/L 、 CEA20ug/L 、 ADA不高 n胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 n胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据 n抗结核治疗无效 类肺炎性胸腔积液（诊断不难）n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 n血象:中性粒细胞计数或比例升高 n影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 n胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌n脓胸:积液为脓性,极易形成包裹，LDH明显升高 n慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 五、治疗- 结核性胸膜炎n一般治疗 n抗结核治疗 n胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 n糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程46周 胸腔穿刺注意事项n首次抽液不超过700ml n以后抽液量不超过1000ml/次 n过多或过快抽液可能诱发肺水肿 n肺水肿处理： 吸氧、皮质激素、利尿剂 n胸膜反应处理： 停止抽液、平卧、 肾上腺素皮下注射 五、治疗- 化脓性胸膜炎n抗菌治疗：选用敏感抗生素 n积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 n慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术 n营养支持 五、治疗- 癌性胸腔积液n 原 发 病 治 疗 ： 化 疗 局 部 放 疗 n 胸 腔 积 液 治 疗 ： 胸 腔 内 注 入 化 疗 药 物 ， 生 物 免 疫 调 节 剂 ,胸 膜 粘 连 剂 如 滑 石 粉 、 高 聚 金 葡 素 等 小 结确 定 有 无 胸 腔 积 液鉴 别 胸 腔 积 液 性 质漏出液 进 一 步 检 查 明 确 病 因初 步 判 断 ： 症 状 +体 征证 实 ： 胸 部 X线 、 B超渗 出 液 主 要是 静 水 压 增 高和 低 蛋白 血 症所 致 小 结
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