心力衰竭中山医学院病理生理.ppt

2021年 6月 8日 二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 与 分 类 （ 一 ） 病 因 、 原 发 性 心 肌 舒 缩 功 能 障 碍 病 毒 、 阿 霉 素 中 毒 、 严 重 持 久 的 缺 血 、VitB1缺 乏 等 因 素 造 成 心 肌 舒 缩 功 能 下 降 。临 床 上 常 见 于 冠 心 病 、 心 肌 炎 、 心 肌 病 等 。 （ 一 ） 病 因 、 心 脏 负 荷 过 度 ） 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 。 心 脏 收缩 时 承 受 的 负 荷 。 左 室 后 负 荷 过 重 见 于 高 血压 、 主 动 脉 瓣 狭 窄 ； 右 室 后 负 荷 过 重 见 于 肺动 脉 高 压 、 肺 动 脉 瓣 狭 窄 、 慢 性 阻 塞 性 肺 疾患 等 。 ） 容 量 负 荷 （ 前 负 荷 ） 过 重 。 心 脏 舒张 时 承 受 的 负 荷 。 见 于 主 （ 肺 ） 动 脉 瓣 或 二（ 三 ） 尖 瓣 关 闭 不 全 、 高 动 力 循 环 状 态 。二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 与 分 类 （ 二 ） 诱 因 、 全 身 感 染 感 染 可 加 重 心 脏 负 荷 或（ 和 ） 削 弱 心 肌 舒 缩 、 酸 碱 平 衡 及 电 解 质 代 谢 紊 乱 酸 中毒 或 高 钾 血 症 可 直 接 或 间 接 干 扰 心 肌 舒 缩 功能 、 心 律 失 常 快 速 型 心 律 失 常 使 心 肌耗 氧 增 加 且 供 血 不 足 、 妊 娠 与 分 娩 妊 娠 和 分 娩 加 重 心 脏负 荷 二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 与 分 类 （ 三 ） 分 类 、 根 据 心 力 衰 竭 病 情 严 重 程 度 分 轻 、 中 、 重 度 心 力 衰 竭 、 按 心 力 衰 竭 起 病 及 病 程 发 展 速 度 分 急 、 慢 性 心 力 衰 竭二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 与 分 类 （ 三 ） 分 类 、 按 心 输 出 量 的 高 低 分 1） 低 心 输 出 量 性 心 力 衰 竭 见 于 冠 心 病 、高 血 压 病 、 心 瓣 膜 病 等 引 起 的 心 力 衰 竭 。 2） 高 输 出 量 性 心 力 衰 竭 心 输 出 量 较 发病 前 有 所 下 降 ， 但 其 值 仍 属 正 常 ， 甚 或 高 于正 常 。 主 要 原 因 为 高 动 力 循 环 状 态 ， 见 于 甲亢 、 严 重 贫 血 、 妊 娠 、 VitB1缺 乏 等 症 。二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 与 分 类 （ 三 ） 分 类 、 按 心 力 衰 竭 的 发 病 部 位 分 1） 左 心 衰 竭 见 于 冠 心 病 、 高 血 压 病 、二 尖 瓣 关 闭 不 全 等 2） 右 心 衰 竭 见 于 二 尖 瓣 狭 窄 、 某 些先 天 性 心 脏 病 3） 全 心 衰 竭 、 按 心 肌 收 缩 与 舒 张 功 能 的 障 碍 分 收 缩 功 能 不 全 性 、 舒 张 功 能 不 全 性 心 力衰 竭二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 与 分 类 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 1、 心 肌 收 缩 相 关 蛋 白 质 破 坏 ） 心 肌 细 胞 坏 死 。 心 肌 受 到 各 种 严 重 的 损 伤性 因 素 作 用 后 ， 心 肌 细 胞 发 生 坏 死 。 ） 心 肌 细 胞 凋 亡 。 心 力 衰 竭 发 生 、 发 展 过 程中 出 现 的 一 些 病 理 因 素 ， 如 氧 化 应 激 、 负 荷 过 重 、细 胞 因 子 、 钙 稳 态 失 衡 及 线 粒 体 功 能 失 常 等 ， 都 可诱 导 心 肌 细 胞 凋 亡 。 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 、 心 肌 能 量 代 谢 紊 乱 ） 心 肌 能 量 生 成 障 碍 。 心 肌 缺 血 缺 氧 ， ATP生 成 减 少 ； VitB1缺 乏 导 致 丙 酮 酸 氧 化 脱 羧 障 碍 也 使ATP生 成 减 少 。 2） 能 量 利 用 障 碍 。 长 期 心 脏 负 荷 过 重 引 起 心肌 肥 大 ， 过 度 肥 大 的 心 肌 ， 肌 球 蛋 白 头 部 ATP酶 的活 性 下 降 。 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 3、 心 肌 兴 奋 收 缩 耦 联 障 碍 1） 肌 浆 网 Ca2+处 理 功 能 障 碍 肌 浆 网 Ca2+摄 取 能 力 减 弱 由 心 肌 缺 血 缺 氧 ，ATP减 少 ， 肌 浆 网 Ca2+泵 活 性 减 弱 及 Ca2+泵 本 身 酶 蛋白 减 少 引 起 ； 肌 浆 网 Ca2+储 存 量 减 少 肌 浆 网 Ca2+泵 的 摄 钙 能力 下 降 ， 线 粒 体 摄 钙 增 多 肌 浆 网 Ca 2+释 放 量 减 少 肌 浆 网 Ca2+储 存 量 减 少 、酸 中 毒 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 3、 心 肌 兴 奋 收 缩 耦 联 障 碍 2） 胞 外 Ca2+内 流 障 碍 膜 电 压 依 赖 性 钙 通 道 钙 通 道 内 流 Ca2+内 流 受 体 操 作 性 钙 通 道 受 体 钠 钙 交 换 体 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 3、 心 肌 兴 奋 收 缩 耦 联 障 碍 2） 胞 外 Ca2+内 流 障 碍 肥 大 心 肌 内 去 甲 肾 上 腺 素 减 少 ， 心 肌 细 胞 膜上 受 体 密 度 或 /和 亲 和 力 降 低 ， 使 钙 内 流 下 降 ； 酸 中 毒 时 ， H+可 降 低 成 受 体 对 去 甲 肾 上 腺 素 的 敏 感性 ， 使 钙 内 流 受 阻 ， 达 不 到 收 缩 阀 值 （ 10-5mol/L） ； 高 钾 血 症 。 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 3、 心 肌 兴 奋 收 缩 耦 联 障 碍 3） 肌 钙 蛋 白 与 钙 结 合 障 碍 酸 中 毒 时 ： H+与 肌 钙 蛋 白 亲 和 力 比 Ca2+大 ， 占据 肌 钙 蛋 白 上 的 Ca2+结 合 部 位 ； 肌 浆 网 对 Ca2+亲 和力 增 大 。 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 一 ） 心 肌 的 收 缩 性 减 弱 4、 心 肌 肥 大 的 不 平 衡 生 长 心 肌 交 感 神 经 分 布 密 度 下 降 ； 冠 脉 微 循 环 障碍 ； 心 肌 线 粒 体 数 量 增 加 不 足 ； 肌 球 蛋 白 ATP酶活 性 下 降 肥 大 心 肌 的 肌 浆 网 Ca2+处 理 功 能 障 碍 ，胞 外 钙 内 流 减 少 。 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 二 ） 心 室 舒 张 功 能 异 常 1、 钙 离 子 复 位 延 缓 。 2、 肌 球 -肌 动 蛋 白 复 合 体 解 离 障 碍 。 3、 心 室 舒 张 势 能 减 少 。 削 弱 收 缩 性 的 病 因 可 通 过 减 少 舒 张 势 能 影响 心 室 的 舒 张 ； 冠 脉 灌 流 不 足 。 4、 心 室 顺 应 性 降 低 。 原 因 如 ： 心 肌 肥 大 引 起 室 壁 增 厚 、 心 肌 炎 。 三 、 心 力 衰 竭 的 发 生 机 制 （ 三 ） 心 脏 各 部 分 舒 缩 活 动 不 协 调 各 种 类 型 的 心 律 失 常 可 使 心 脏 各 部 舒 缩 活动 的 协 调 性 遭 到 破 坏 ， 导 致 心 输 出 量 下 降 。 四 、 心 力 衰 竭 时 机 体 的 代 偿 反 应 （ 一 ） 心 脏 的 代 偿 反 应 1、 心 率 加 快 2、 心 脏 扩 张 紧 张 源 性 扩 张 （ 代 偿 ） ： 心 脏 扩 张 ， 容 量 加 大 并 伴 有 收 缩 性 增 强 。 肌 源 性 扩 张 （ 失 代 偿 ） ： 心 肌 拉 长 不 伴 有 收 缩 力 增 强 。 四、心力衰竭时机体的代偿反应 3、 心 肌 肥 大 1） 心 肌 向 心 性 肥 大 。 长 期 压 力 负 荷 过 大 ， 引起 心 肌 纤 维 呈 并 联 性 增 生 ， 肌 纤 维 变 粗 ， 心 室 壁 厚 度增 加 ， 心 腔 无 明 显 扩 大 ， 室 腔 直 径 与 室 壁 的 比 值 小 于正 常 。 2） 心 肌 离 心 性 肥 大 。 长 期 容 量 负 荷 过 大 ， 引起 心 肌 纤 维 呈 串 联 性 增 生 ， 肌 纤 维 长 度 增 加 ， 心 腔 明显 扩 大 ， 室 腔 直 径 与 室 壁 的 比 值 大 于 正 常 。 代 偿 意 义 ： 心 肌 肥 大 可 增 加 心 肌 收 缩 力 ， 降 低 室壁 张 力 ， 降 低 心 肌 耗 氧 量 。 （ 二 ） 心 外 代 偿 反 应 1、 血 容 量 的 增 加 1） 降 低 肾 小 球 的 滤 过 率 2） 增 加 肾 小 管 对 水 钠 的 重 吸 收 2、 血 流 重 分 布 3、 红 细 胞 增 多 4、 组 织 利 用 氧 的 能 力 增 强四 、 心 力 衰 竭 时 机 体 的 代 偿 反 应 （ 三 ） 神 经 -体 液 的 代 偿 反 应 1、 交 感 -肾 上 腺 髓 质 系 统 兴 奋 2、 其 他 神 经 -体 液 因 素 的 变 化 肾 素 -血管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 等 消 极 影 响 ： 心 脏 负 荷 增 大 ； 心 肌 耗氧 量 增 加 ； 心 律 失 常 ； 细 胞 因 子 的 损 伤作 用 ； 氧 化 应 激 ； 心 肌 重 构 为 适 应 心肌 负 荷 的 增 加 ， 心 肌 及 心 肌 间 质 在 细 胞 结 构 、功 能 、 数 量 及 遗 传 表 现 方 面 所 表 现 出 来 的 适应 性 、 增 生 性 的 变 化 ； 水 钠 潴 留 。四 、 心 力 衰 竭 时 机 体 的 代 偿 反 应 五 、 心 力 衰 竭 临 床 表 现 的 病 理 生 理 基 础 （ 一 ） 肺 循 环 充 血 （ 左 心 衰 ） 1、 呼 吸 困 难l 劳 力 性 呼 吸 困 难l 端 坐 呼 吸l 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 2、 肺 水 肿l 毛 细 血 管 压 升 高l 毛 细 血 管 通 透 性 加 大 五 、 心 力 衰 竭 临 床 表 现 的 病 理 生 理 基 础 （ 二 ） 体 循 环 淤 血1、 静 脉 淤 血 和 静 脉 压 升 高2、 水 肿机 制 ： 水 钠 潴 留 、 毛 细 血 管 静 压 升 高3、 肝 肿 大 压 痛 和 肝 功 能 异 常 （ 三 ） 心 输 出 量 不 足 1、 皮 肤 苍 白 或 发 绀 2、 疲 乏 无 力 、 失 眠 、 嗜 睡 3、 尿 量 减 少 4、 心 源 性 休 克五 、 心 力 衰 竭 临 床 表 现 的 病 理 生 理 基 础 六 、 防 治 心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 基 础 （ 一 ） 防 治 病 因 、 消 除 诱 因 （ 二 ） 改 善 心 脏 舒 缩 功 能 （ 三 ） 调 整 心 脏 前 、 后 负 荷 降 低 心 脏 的 后 负 荷 ， 调 整 心 脏 前 负 荷 。 （ 四 ） 控 制 水 肿