输血与输血反应课件.ppt

输 血 与 输 血 反 应 概 念 指 给 患 者 输 注 供 者 的 血 液 成 分 或 全血 ， 是 一 种 替 代 治 疗 。 用 以 补 充 血容 量 维 持 有 效 血 液 循 环 ， 恢 复 O2、CO2、 营 养 、 代 谢 产 物 的 运 输 能 力 ，保 持 血 液 免 疫 、 抗 感 染 、 止 凝 血 和抗 凝 功 能 。 血 型 血 型 ： 至 2005年 已 发 现 29个 红 细 胞 血 型 系 统 ， 经 国 际 输 血协 会 确 认 的 红 细 胞 抗 原 达 256个 ， 除 我 们 熟 知 的 ABO及 Rh型外 ， 还 有 MN， MNS， Fy等 血 型 系 统 。 ABO血 型 系 统 ： 最 初 是 由 奥 地 利 科 学 家 Landsteiner发 现 ，依 据 红 细 胞 膜 表 达 的 抗 原 来 命 名 ： A型 ： 红 细 胞 表 达 A抗 原 ， 血 浆 中 含 抗 B抗 体 ； B型 ： 红 细 胞 表 达 B抗 原 ， 血 浆 中 含 抗 A抗 体 ； O型 ： 同 时 不 表 达 A和 B抗 原 ， 血 浆 中 同 时 含 抗 A和B抗 体 ； AB型 ： 同 时 表 达 A和 B抗 原 ， 血 浆 中 不 含 抗 A和 B抗体 ； ABO血 型 系 统 的 抗 原 性 最 强 ， 主 要 由 于 除 红细 胞 外 血 管 内 皮 细 胞 和 一 些 组 织 细 胞 上 也有 ABO血 型 抗 原 分 布 。 异 型 输 血 可 致 严 重 溶血 ， 甚 至 死 亡 。 异 型 器 官 移 植 可 致 严 重 的排 斥 反 应 。 故 ABO血 型 配 型 在 输 血 和 器 官 移植 中 起 重 要 作 用 。 Rh血 型 系 统 表 达 D抗 原 者 为 Rh阳 性 ， 不 表 达 者 为 阴 性 。Rh系 统 的 免 疫 原 性 的 强 度 仅 次 于 ABO血 型 系统 。 Rh阴 性 者 接 受 Rh阳 性 输 血 或 怀 Rh阳 性 胎 儿即 产 生 同 种 抗 体 而 致 敏 ， 再 次 输 注 Rh阳 性可 致 严 重 溶 血 或 死 亡 ， 再 次 怀 Rh阳 性 的 胎儿 可 致 严 重 的 新 生 儿 溶 血 。 输 血 前 配 型 输 血 前 需 配 红 细 胞 的 ABO和 Rh两 个 血 型 系 统 。 第 一 步 ： 正 定 型 ： 测 定 红 细 胞 血 型 第 二 步 ： 反 定 型 ： 测 定 血 清 中 抗 体 类 型 第 三 步 ： 交 叉 配 血 ： 即 将 供 者 红 细 胞 与 受者 血 清 反 应 ， 将 受 者 红 细 胞 与 供 者 血 清 反应 。 输 血 的 适 应 症 大 量 失 血 ： 用 于 补 足 血 容 量 恢 复 有 效 的血 液 循 环 。 如 外 伤 、 手 术 、 消 化 道 出 血 、宫 外 孕 等 急 性 失 血 ， 失 血 量 20%的 血 容 量（ 1000ml） 。 贫 血 或 低 蛋 白 血 症 ： 因 慢 性 失 血 或 烧 伤等 导 致 的 贫 血 可 给 与 输 注 浓 缩 红 细 胞 。 重 症 感 染 ： 严 重 的 全 身 感 染 或 脓 毒症 等 继 发 难 治 性 感 染 者 ， 治 疗 效 果 欠佳 时 可 考 虑 输 注 浓 缩 粒 细 胞 以 控 制 感染 。 凝 血 异 常 ： 输 入 新 鲜 冰 冻 血 浆 以 预防 和 治 疗 因 凝 血 异 常 所 致 的 出 血 。 成 分 输 血 及 临 床 应 用 成 分 输 血 是 临 床 输 血 的 主 要 形 式 。按 照 “ 缺 什 么 补 什 么 ” 的 原 则 ， 只给 患 者 输 注 需 要 的 高 浓 度 、 高 纯 度 、低 血 容 量 血 液 成 分 ， 不 仅 可 以 充 分利 用 全 血 ， 而 且 可 以 减 少 各 种 输 血反 应 。 红 细 胞 输 注 补 足 血 容 量 恢 复 有 效 的 血 液 循 环 。 纠 正 贫 血 时 的 缺 氧 状 态 。 通 常 无 缺 血 的危 险 因 素 ， 血 红 蛋 白 水 平 在 60-80g/L， 无需 预 防 性 输 注 红 细 胞 。 手 术 患 者 输 注 的 阈值 为 80g/L； 老 人 、 儿 童 及 慢 性 肺 疾 病 等 ，输 血 的 阈 值 为 100-110g/L。 红 细 胞 制 品 ： 悬 浮 红 细 胞 少 白 细 胞 红 细 胞 洗 涤 红 细 胞 冰 冻 红 细 胞 辐 照 红 细 胞 粒 细 胞 输 注 供 受 者 须 ABO相 合 ， CMV阴 性 的 患 者只 选 用 CMV阴 性 的 供 者 。 每 采 集 单位 含 粒 细 胞 1.5 1010个 。 输 注 的不 良 反 应 包 括 发 热 、 输 血 相 关 急 性肺 损 伤 、 巨 细 胞 病 毒 感 染 等 ， 临 床很 少 使 用 。 血 小 板 输 注 治 疗 性 血 小 板 输 注 ： 血 小 板 减 少 或功 能 低 下 引 起 出 血 时 的 输 注 。 预 防 性 血 小 板 输 注 ： 为 预 防 出 血 实施 的 血 小 板 输 注 。 事 实 上 ， 70%的 血 小 板 输 注 是 预 防 性 的 ，但 并 不 能 保 证 预 防 出 血 。 适 应 症 化 疗 时 预 防 性 的 血 小 板 输 注 是 PLT20 109。 老 年 、 感 染 或 有 影 响 血 小 板 功 能 的 药 物 存 在 时 是PLT30 109。 AA、 MDS等 慢 性 血 小 板 减 少 不 伴 发 热 ， 无 出 血 倾 向 时PLT10 109也 不 一 定 输 注 。 血 小 板 5 109， 无 论 有 无 出 血 均 应 及 时 输 注 血 小 板 ，以 防 颅 内 出 血 。 禁 忌 症 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 溶 血 尿毒 综 合 征 、 输 血 后 紫 癜 、 肝 素 诱 导性 血 小 板 减 少 者 。 血 浆 及 血 浆 蛋 白 制 品 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 （ FFP） ： 保 持 胶 体 渗 透 压 和 有 效 血容 量 ； 治 疗 各 种 凝 血 因 子 缺 乏 、 凝 血 功 能 异 常 等 。 普 通 冰 冻 血 浆 （ FP） ： 与 FFP比 缺 少 不 稳 定 的 凝血 因 子 和 ， 主 要 用 于 因 子 和 以 外 凝 血 因子 缺 乏 患 者 的 替 代 治 疗 。 冷 沉 淀 ： 主 要 含 有 凝 血 因 子 、 vWF、 、 纤 维 蛋 白 原 和 纤 维 结 合 蛋 白 等 ，主 要 用 于 血 友 病 A、 血 管 性 血 友 病 、 纤维 蛋 白 原 缺 乏 症 等 。 白 蛋 白 、 免 疫 球 蛋 白 、 凝 血 酶 原 复合 物 、 纤 维 蛋 白 原 制 品 等 。 输 血 不 良 反 应概 念 ： 输 血 不 良 反 应 是 指 在 输 血 过程 中 和 输 血 结 束 后 出 现 某 些 新 的 症状 和 体 征 ， 并 且 用 原 有 疾 病 不 能 解释 者 。一 般 来 说 ， 输 血 小 板 的 反 应 率 较 高 ，主 要 是 由 于 多 次 输 注 的 原 因 。 常 见 的 输 血 不 良 反 应 即发反应 迟发反应免疫反应常见原因免疫反应常见原因溶血反应红细胞血型不合(常见ABO溶血)溶血反应红细胞血型不合(常见Rh溶血)非溶血性发热反应白细胞抗原-抗体反应移植物抗宿主病异体淋巴细胞在受体内植活并繁殖过敏反应血浆蛋白(IgA)抗原-抗体反应荨麻疹血浆蛋白抗原-抗体反应输血后紫癜抗血小板特异性抗体(抗HPA-la) 血小板输注无效血小板特异性抗体或白细胞抗体 溶 血 性 输 血 反 应 ： 原 因 ： 由 于 输 注 血 型 不 相 合 的 血 液 ，受 血 者 体 内 血 清 抗 体 与 输 入 的 红 细 胞抗 原 结 合 ， 进 而 引 起 红 细 胞 破 坏 出 现输 血 反 应 。 主 要 有 ABO和 Rh两 类 血 型 不合 所 致 ， ABO血 型 不 合 引 起 的 溶 血 多 为血 管 内 溶 血 ， Rh血 型 不 合 引 起 的 主 要是 血 管 外 溶 血 。 其 他 稀 有 血 型 不 合 及亚 型 引 起 的 溶 血 极 为 少 见 。 症 状 ：a、 一 般 的 溶 血 反 应 ： 寒 战 、 发 热 、 心悸 、 头 胀 、 面 部 潮 红 ， 胸 闷 、 腰 背 痛 、肢 体 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 痛 、 烦 躁 、 呼吸 困 难 等 。 血 浆 游 离 Hb增 高 ， 出 现 Hb尿(酱 油 色 或 茶 色 )， 进 一 步 会 出 现 少 尿 、无 尿 可 发 展 成 尿 毒 症 ， 肾 功 能 衰 竭 。 b、 严 重 者 ： 可 突 然 发 生 休 克 ， 表 现 为烦 躁 不 安 、 面 色 苍 白 、 大 汗 、 脉 细 弱 、皮 肤 潮 冷 、 血 压 ； 广 泛 渗 血 (皮 肤 、伤 口 出 血 )及 凝 血 障 碍 (DIC)。c、 迟 发 性 溶 血 反 应 ： 一 般 在 输 血 后 3-10天 或 更 长 时 间 发 生 溶 血 反 应 ， 症 状 较轻 ， 表 现 为 黄 疸 ， 不 明 原 因 发 热 、 贫 血、 网 织 RBC ， 一 般 无 Hb尿 。 诊 断 ：a、 主 要 根 据 症 状 判 断b、 立 即 取 患 者 血 液 离 心 分 离 血 浆 ， 观 察 血 浆颜 色 ， 作 游 离 Hb测 定c、 观 察 反 应 后 第 一 次 小 便 颜 色 ， 查 尿 常 规d、 复 查 血 型 及 重 作 交 叉 配 血 试 验 ： 包 括 患 者及 献 血 员 标 本 (献 血 员 输 血 袋 及 配 血 管 )均 重 做血 型 、 交 叉 配 血 （ 输 血 前 后 的 患 者 标 本 ） 包 括盐 水 法 ， 酶 介 质 或 抗 人 球 蛋 白 法 e、 取 病 人 红 细 胞 作 直 接 coombs试验 ： 在 溶 血 反 应 发 生 时 往 往 为 阳 性 ，反 应 发 生 后 一 般 为 阴 性 (因 溶 血 反 应过 程 中 ， 消 耗 Ab)f、 检 查 有 无 非 血 型 不 合 的 溶 血 原因 治 疗 ： 因 即 发 性 血 管 内 溶 血 引 发 的 休 克 或 肾功 能 衰 竭 可 导 致 病 人 死 亡 ， 治 疗 溶 血 性 输血 反 应 的 关 键 是 早 期 诊 断 和 积 极 治 疗 。 其 治 疗 原 则 ： 立 即 停 止 输 血 ， 保 持 静脉 输 液 通 畅 ， 根 据 病 情 进 行 抗 休 克 、 防 治DIC、 防 止 肾 衰 及 对 症 治 疗 ， 必 要 时 可 进行 血 浆 置 换 。 预 防 ： (预 防 的 首 要 问 题 是 选 择 相 适 合 的 血液 )a、 加 强 责 任 心 ， 严 格 执 行 各 项 查 对 制 度 (配 血 及 发 血 )、 切忌 拿 错 标 本 和 发 错 血b、 输 血 前 进 行 床 旁 复 查 血 型 ， 纠 正 临 床 抽 错 标 本c、 试 验 (配 血 和 血 型 鉴 定 )时 注 意 红 细 胞 的 浓 度 ， 抗 原 抗 体的 比 例 ， 仔 细 观 察 结 果d、 交 叉 配 血 除 作 盐 水 法 以 检 查 天 然 抗 体 外 ， 还 应 常 规 进 行免 疫 性 抗 体 筛 选 ， 特 别 是 有 输 血 史 、 妊 娠 史 和 需 要 反 复 输 血 的患 者 。 非 溶 血 性 发 热 性 输 血 反 应 ： 发 热 反 应 是 发 生 频 率 较 高 的 一 种 输 血 不 良 反 应 ，包 括 非 免 疫 性 反 应 和 免 疫 性 反 应 。 非 免 疫 性 反 应 ： 非 免 疫 性 反 应 主 要 是 热 原 反 应 ，热 原 包 括 任 何 可 以 引 起 发 热 反 应 的 物 质 ， 如 蛋 白质 、 死 细 菌 和 细 菌 代 谢 产 物 。 以 前 这 种 输 血 反 应的 发 生 率 可 高 达 30%， 随 着 现 代 科 学 技 术 的 发 展 ，如 一 次 性 输 血 器 ， 一 次 性 采 血 袋 (保 养 液 )等 的 应用 ， 热 原 引 起 的 发 热 反 应 几 乎 消 失 。 但 在 输 血 技术 落 后 的 地 区 ， 采 血 和 输 血 器 具 的 工 艺 设 备 和 技术 条 件 达 不 到 要 求 ， 缺 乏 必 要 的 质 量 控 制 ， 热 原引 起 的 发 热 反 应 仍 有 可 能 发 生 。 免 疫 性 反 应 ： 在 免 疫 性 发 热 反 应 中 ， 白 细胞 抗 体 是 重 要 和 常 见 的 原 因 之 一 。 白 细 胞 抗体 是 由 妊 娠 、 输 血 或 移 植 ， 同 种 异 体 白 细 胞致 敏 产 生 的 免 疫 性 抗 体 。 据 资 料 统 计 ， 因 妊娠 产 生 HLA抗 体 的 占 25%35%， 输 血 产 生 抗 体的 约 占 50%。 国 外 学 者 研 究 认 为 ， 血 液 制 剂 中含 有 的 白 细 胞 数 量 与 同 种 致 敏 和 发 热 反 应 明显 相 关 。 症 状 ： 发 热 反 应 ： 输 血 中 或 输 血 后 12h内 体 温 升高 1 以 上 并 有 发 热 症 状 。 主 要 症 状 ： 畏 寒 、寒 战 、 发 热 、 出 汗 、 体 温 可 高 达 3841 ， 于输 血 开 始 后 的 15分 钟 2h内 发 生 。 某 些 患 者 伴有 消 化 道 症 状 (恶 心 、 呕 吐 )、 皮 肤 潮 红 等 。病 人 在 麻 醉 状 态 下 很 少 表 现 出 来 。 较 轻 时 发冷 和 体 温 升 高 可 能 是 唯 一 的 症 状 。 处 理 及 预 防 ：a、 暂 停 输 血 、 保 持 输 液 畅 通 (缓 慢 滴 生 理 盐 水 )。 b、 对 症 治 疗 ： 保 暖 、 给 镇 静 剂 (安 定 、 鲁 米 那 )、 退 热 剂 (如 阿 斯 匹 林 、 扑 热 息 痛 )和 抗 组 织 胺 药 (异 丙 嗪 等 )、 寒 战 严 重 时 可 注 射 杜 冷 丁 或 静 脉 注 射10%葡 萄 糖 酸 钙 (510ml)。c、 密 切 观 察 患 者 ， 每 1530分 钟 测 1次 体 温d、 对 反 复 发 生 输 血 反 应 者 建 议 输 洗 涤 RBC或 输 去白 细 胞 的 血 液 。 过 敏 性 输 血 反 应 在 输 血 中 或 输 血 后 发 生 以 荨 麻 疹 为 主 的 不 良 反 应 ， 包 括 单纯 荨 麻 疹 。 主 要 是 对 血 浆 蛋 白 成 分 过 敏 。 原 因 ： a、 过 敏 体 质 的 人 对 某 些 物 质 过 敏 (药 物 、 食 品 、 花 粉 等 )， 当 初 次 接 触 到 变 应 原 （ 过 敏 原 ） 后 ， 体 内 产 生 大 量 IgE型 抗 体 (反 应 素 )。 IgE是 亲 细 胞 性 抗 体 ,其 Fc段 与 肥 大 细 胞和 嗜 酸 性 粒 细 胞 表 面 受 体 结 合 ， 使 人 体 处 于 致 敏 状 态 。 当已 致 敏 的 人 体 再 次 接 触 到 相 应 的 变 应 原 时 、 变 应 原 即 与 结合 在 肥 大 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 上 的 IgE和 Fab结 合 ， 激 发 细胞 内 酶 反 应 ， 导 致 细 胞 脱 颗 粒 ， 释 放 组 织 胺 、 激 肽 、 慢 反应 物 质 (SRS-A)、 嗜 酸 性 粒 细 胞 趋 向 因 子 和 血 小 板 凝 聚 因子 等 。 这 些 物 质 可 起 引 腺 体 分 泌 增 多 ， 平 滑 肌 痉 挛 ， 毛 细 血管 扩 张 及 通 透 性 增 加 等 ， 因 此 临 床 上 常 表 现 为 荨 麻 疹 I型 变 态 反 应 即 刻 反 应 型 。 b、 单 纯 缺 乏 IgA的 患 者 由 于 输 血 或 妊 娠 同 种 致 敏 作 用产 生 了 抗 -IgA同 种 抗 体 (不 输 血 者 也 可 因 其 它 原 因 产生 抗 -IgA抗 体 )， 再 次 输 血 时 、 数 秒 至 数 分 钟 即 出 现寒 战 、 高 热 、 头 痛 、 恶 心 、 面 色 苍 白 、 呼 吸 困 难 及 血压 下 降 ， 过 敏 性 休 克 等 临 床 表 现 ， 抢 救 不 及 时 可 危 及生 命 。 症状：轻度：搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、关节痛，查血嗜酸性粒细胞。中度：血管N性水肿，肺部有气喘性罗音，呼吸困难低血压。重度：过敏性休克，喉头水肿(主要见于IgA缺乏症) 处 理 ：a、 单 纯 荨 麻 疹 ： 一 般 可 不 停 止 输 血 ， 但 要 放 慢 输血 速 度 、 严 格 观 察 。 口 服 抗 组 织 胺 药 (苯 海 拉 明 、异 丙 嗪 等 )。b、 中 度 与 重 度 反 应 ： 立 即 停 止 输 血 、 保 留 静 脉 输液 ， 根 据 症 状 轻 重 使 用 肾 上 腺 素 ， 氢 化 考 的 松 、 镇静 剂 、 升 压 药 等 。 喉 头 水 肿 应 作 喉 插 管 或 气 管 切 开。 预 防 ： 有 过 敏 史 者 输 血 前 半 小 时 服 抗 组 织 胺 药 ，选 用 洗 涤 红 细 胞 制 品 ， 不 使 用 有 过 敏 史 的 献 血 者 血液 。 其 它 不 常 见 的 输 血 不 良 反 应 ： 非 心 源 性 肺 水 肿 ； 输 血 后 紫 癜 ； 血 小 板 输 注 无 效 ； 肺 栓 塞 ； 细 菌 性 输 血 反 应 ； 大 量 快 速 输 血 后出 现 循 环 超 负 荷 ， 枸 橼 酸 中 毒 ， 钾中 毒 ， 出 血 顷 向 等 。 输 血 传 播 疾 病 ： 输血传播的疾病，又称输血相关疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入或接种含病原体的血液或血液制品而引起的疾病。输血传播疾病的种类较多，已知通过输血传播的疾病有十几种，其中最严重的是艾滋病和肝炎。