意识障碍课件.ppt

概 念 意 识 障 碍 ： 是 指 人 体 对 周 围 环 境及 自 身 状 态 的 识 别 和 觉 察 能 力 出现 障 碍 的 一 种 精 神 状 态 。 表 现 程 度 ： 1.嗜 睡 2.意 识 模 糊 3.昏 睡 4.昏 迷 5.谵 妄 发生机制 意 识 由 意 识 内 容 和 其 “ 开 关 ” 组 成 。 意 识 的 “ 开 关 ” 系 统 ： 经 典 的 感 觉 传 导 径 路 （ 特 异 性 上行 投 射 系 统 ） 及 脑 干 网 状 结 构 （ 非 特 异 性 上 行 投 射 系统 ） 。 意 识 的 “ 开 关 ” 系 统 激 活 大 脑 皮 质 并 使 之 维 持 一 定 水 平的 兴 奋 性 ， 使 机 体 处 于 觉 醒 状 态 。 意 识 内 容 就 是 大 脑 皮 质 功 能 活 动 ， 包 括 记 忆 、 思 维 、 理解 、 定 向 和 情 感 等 精 神 活 动 ， 通 过 视 、 听 、 语 言 和 复 杂运 动 等 与 外 界 保 持 紧 密 联 系 的 能 力 。 在 意 识 觉 醒 状 态 下产 生 。 任 何 原 因 导 致 大 脑 皮 质 弥 漫 性 损 害 或 脑 干 网 状 结 构 损 害 ，均 可 发 生 意 识 障 碍 。 病因 1 感 染 性 因 素 ： 颅 内 感 染 全 身 严 重 感 染 2 非 感 染 性 因 素 ： 颅 脑 疾 患 内 分 泌 与 代 谢 障 碍 心 血 管 疾 病 水 、 电 解 质 平 衡 紊 乱 外 源 性 中 毒 物 理 性 或 缺 氧 性 损 害 临床表现 1.嗜 睡 （ somnolence） ： 是 程 度 最 轻 的 意 识 障 碍 ，是 一 种 病 理 性 倦 睡 ， 患 者 处 于 持 续 睡 眠 状 态 ， 可被 唤 醒 ， 醒 后 能 正 确 回 答 问 题 和 作 出 各 种 反 应 ，但 当 刺 激 去 除 后 很 快 又 再 入 睡 。 2.意 识 模 糊 （ confusion） ： 是 程 度 深 于 嗜 睡 的意 识 障 碍 。 患 者 能 保 持 简 单 的 精 神 活 动 ， 但 对 时间 、 地 点 、 人 物 的 定 向 力 发 生 障 碍 ， 思 维 和 语 言不 连 贯 。 3.昏 睡 （ stupor） ： 是 接 近 于 不 省 人 事 的 意 识 状态 。 患 者 处 于 熟 睡 状 态 ， 不 容 易 唤 醒 。 但 在 压 迫眶 上 神 经 、 晃 动 身 体 等 强 烈 刺 激 下 可 被 唤 醒 ， 但很 快 又 再 入 睡 ， 醒 时 答 话 含 糊 或 答 非 所 问 。 临床表现 4 昏 迷 （ coma） 为 最 严 重 的 意 识 障 碍 ， 按 其程 度 不 同 可 分 为 ： （ 1） 轻 度 昏 迷 ： 意 识 大 部 分 丧 失 ， 无 自 主 运 动 ，对 声 、 光 刺 激 无 反 应 ， 对 疼 痛 刺 激 尚 可 出 现 痛 苦的 表 情 或 肢 体 退 缩 等 防 御 反 应 。 角 膜 反 射 、 瞳 孔对 光 反 射 、 眼 球 运 动 、 吞 咽 反 射 等 可 存 在 。 （ 2） 中 度 昏 迷 ： 对 周 围 事 物 及 各 种 刺 激 均 无 反应 ， 对 强 烈 刺 激 可 出 现 防 御 反 应 ， 角 膜 反 射 减 弱 ，瞳 孔 对 光 反 射 迟 钝 ， 眼 球 无 转 动 。 （ 3） 深 度 昏 迷 ： 意 识 完 全 丧 失 ， 全 身 肌 肉 松 弛 ，对 外 界 任 何 刺 激 完 全 无 反 应 。 深 、 浅 反 射 均 消 失 。 临床表现 谵 妄 （ delirium） ： 一 种 以 兴 奋 性 增 高 为 主的 高 级 神 经 中 枢 急 性 活 动 失 调 状 态 ， 。 临 床 上 表 现 ： 意 识 模 糊 、 定 向 力 丧 失 、 幻 觉 、错 觉 、 躁 动 不 安 、 言 语 杂 乱 等 。 常 见 于 急 性 感 染 高 热 期 、 肝 性 脑 病 、 中 枢 神经 系 统 疾 病 、 某 些 药 物 中 毒 等 ， 由 于 病 因 不同 ， 有 些 患 者 可 发 展 为 昏 迷 并发症 生 命 体 征 异 常 肺 部 及 尿 路 感 染 口 腔 炎 结 膜 炎 、 角 膜 炎 、 角 膜 溃 疡 营 养 不 良 压 疮 肢 体 孪 缩 畸 形 等 。 护理评估要点 1 查 询 意 识 障 碍 的 相 关 病 因 及 诱 因 。 2 确 定 意 识 障 碍 的 程 度 及 进 展 。 按 照 （ Glasgow昏 迷 评 分 量 表 ） 。 GCS总 分 为 3 15， 14 15分 为正 常 ， 8 13分 示 意 识 障 碍 ， 7分 为 浅 昏 迷 ， 3分 为 深 昏 迷 。 评 估 中 应 注 意 运 动 反 应 的 刺 激部 位 应 以 上 肢 为 主 ， 以 其 最 佳 反 应 记 分 。 可 将三 项 绘 制 成 三 条 横 向 曲 线 表 示 进 展 程 度 。 3 注 意 生 命 体 征 的 变 化 。 4 意 识 障 碍 对 人 体 功 能 性 健 康 形 态 的 影 响 。 表 3-2 Glasgow昏 迷 评 分 量 表 评 分 项 目 反 应 得 分睁 眼 反 应 正 常 睁 眼 （ 自 动 睁 眼 ）对 声 音 刺 激 有 睁 眼 反 应 对 疼 痛 刺 激 有 睁 眼 反 应 对 任 何 刺 激 无 睁 眼 反 应 4 3 2 1运 动 反 应 可 按 指 令 动 作 对 疼 痛 刺 激 能 定 位 对 疼 痛 刺 激 有 肢 体 退 缩 反 应 疼 痛 刺 激 时 肢 体 过 度 屈 曲 （ 去 大 脑 强 直 ） 疼 痛 刺 激 时 肢 体 过 度 伸 展 （ 去 大 脑 强 直 ）对 疼 痛 刺 激 无 反 应 6 5 4 3 2 1 语 言 反 应 能 准 确 回 答 时 间 、 地 点 、 人 物 等 定 向 问 题 能 说 话 ， 但 不 能 准 确 回 答 时 间 、 地 点 、 人 物 等 定 向 问 题 言 语 不 当 ， 但 语 意 可 辨 言 语 模 糊 不 清 ， 语 意 难 辨 任 何 刺 激 无 语 言 反 应 5 4 3 2 1 相关护理诊断 1.急 性 意 识 障 碍 ： 与 各 种 原 因 所 致 脑 组 织 损 害 有关 。 2.清 理 呼 吸 道 无 效 ： 与 意 识 障 碍 所 致 咳 嗽 、 吞 咽反 射 减 弱 或 消 失 有 关 。 3.有 误 吸 的 危 险 ： 与 意 识 障 碍 所 致 咳 嗽 、 吞 咽 反射 减 弱 或 消 失 有 关 。 4.营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 ： 与 意 识 障 碍 不 能正 常 进 食 有 关 。 5.口 腔 粘 膜 改 变 ： 与 意 识 障 碍 所 致 吞 咽 反 射 减 弱或 消 失 有 关 。 6.完 全 性 尿 失 禁 ： 与 意 识 障 碍 所 致 排 尿 失 控 有 关 . 相关护理诊断 7.排 便 失 禁 ： 与 意 识 障 碍 所 致 排 便 失 控 有 关 。 8.废 用 综 合 征 ： 与 肌 肉 萎 缩 、 关 节 僵 硬 、 肢 体 畸形 有 关 。 9.有 外 伤 的 危 险 ： 与 意 识 障 碍 所 致 躁 动 不 安 有 关 。 10.有 皮 肤 粘 膜 完 整 性 受 损 的 危 险 ： 与 意 识 障 碍所 致 自 主 运 动 消 失 有 关 ； 与 意 识 障 碍 所 致 排 便 、排 尿 失 控 有 关 。 11.有 感 染 的 危 险 ： 与 意 识 障 碍 所 致 咳 嗽 、 吞 咽反 射 减 弱 或 消 失 有 关 。