前列腺癌的MR诊断讲解学习

前列腺癌的前列腺癌的MRMR诊断诊断内容内容n n前列腺的解剖结构n n前列腺癌的临床及病理n nMRI在前列腺癌诊断中的应用前列腺的解剖结构前列腺的解剖结构n n前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺。n n前列腺大小约为4cm3cmX2cm，质量为1620。n n位于膀胱颈的下方，尿生殖膈的上方，其形状与栗子相似。n n前列腺主要是由平滑肌纤维和腺体组织组成。n n前列腺表面覆盖有两层被膜，内层称前列腺囊前列腺囊，外层称前列腺筋膜。前列腺筋膜。动脉动脉n n前列腺的血液供应主要通过支动脉。它们分别是膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。n n膀胱下动脉是前列腺的主要血液供应来源。淋巴及静脉淋巴及静脉n n前列腺的淋巴管形成淋巴管丛，一组注入髂外淋巴结，另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌可经淋巴转移至上述淋巴结。n n前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，前列腺静脉与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸润时，为早期转移表现。前列腺静脉还可通过直肠上静脉汇入肝门静脉，因此，前列腺癌可向肝内转移。前列腺组织结构前列腺组织结构纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%前列腺分区前列腺分区前列腺分区前列腺分区前列腺的分带解剖前列腺的分带解剖内容内容n n前列腺的解剖结构n n前列腺癌的临床及病理n nMRI在前列腺癌诊断中的应用概况概况n n随着生活水平的提高，人口的老龄化，前随着生活水平的提高，人口的老龄化，前列腺癌发病率呈上升趋势。列腺癌发病率呈上升趋势。n n前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约前列腺周围带是前列腺癌的好发部位，约占占6868-75-75 ，尤其是后叶周围带，而中，尤其是后叶周围带，而中央带约占央带约占1010 ，移行带约占，移行带约占2020 ，大约，大约有有1010 的前列腺癌呈多发性。的前列腺癌呈多发性。临床表现临床表现n n早期病变局限多无症状早期病变局限多无症状n n体检时发现血清体检时发现血清PSAPSA值升高值升高n n良性前列腺增生手术标本中发现良性前列腺增生手术标本中发现n n晚期可出现一些特异性症状晚期可出现一些特异性症状n n血尿血尿n n排尿困难、尿潴留排尿困难、尿潴留n n病理骨折、骨痛病理骨折、骨痛病理分型病理分型n n90%以上前列腺癌为腺癌n n其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason Score(Gleason 评分)系统n n根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。n nGleason评分的计算：主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差n n级分化良好，级分化差前列腺癌的常用检查手段前列腺癌的常用检查手段n n实验室检查(PSA筛查)n n直肠指诊n n经直肠超声 TRUSn nCTn n同位素骨扫描n nMRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）PSA 界值 标准正常和异常的临界值标准正常和异常的临界值标准正常和异常的临界值标准正常和异常的临界值 4 ng/ml4 ng/ml 0 4.0 ng/ml 0 4.0 ng/ml （HybritechHybritech）0 2.5 ng/ml 0 2.5 ng/ml （YangYang）0 5.0 ng/ml 0 5.0 ng/ml （DPC,diagnostic products corpDPC,diagnostic products corp）PSA PSA具有前列腺组织的特异性；具有前列腺组织的特异性；具有前列腺组织的特异性；具有前列腺组织的特异性；诊断诊断诊断诊断 CaP CaP 的敏感性为的敏感性为的敏感性为的敏感性为 75%75%，而特异性仅，而特异性仅，而特异性仅，而特异性仅 40%40%；4 10 ng/ml 4 10 ng/ml 值域为值域为值域为值域为 前列腺良、恶性病患的重叠区。前列腺良、恶性病患的重叠区。前列腺良、恶性病患的重叠区。前列腺良、恶性病患的重叠区。MR在前列腺癌中的应用在前列腺癌中的应用前列腺前列腺MRI 扫描技术扫描技术n n平扫：常规T1WI T2WI STIRn n动态增强扫描n n弥散加权成像（DWI）n n磁共振波谱成像（MRS）MR扫描前准备扫描前准备n n保证检查时直肠内清洁n n扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈检查禁忌证检查禁忌证n n体内有心脏起搏器者n n体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术n n危重病人n n幽闭恐惧症患者正常前列腺的正常前列腺的MRI平扫表现平扫表现n n中央带及移行带T1T2中等信号。n n外周带长T1长T2信号。n n横轴位是观察前列腺最佳的位置n n冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系前列腺癌的前列腺癌的MR平扫表现平扫表现n nT1WI像前列腺癌组织与正常的前列腺信号相近，难以显示肿瘤。n nT2WI像PC表现为周边带的高信号区内出现低信号病灶。MRI平扫检查的局限性平扫检查的局限性n n分期的准确性与诊断者的经验有关分期的准确性与诊断者的经验有关n n56%-93%56%-93%n n判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确n n对外周带的肿瘤敏感性高（对外周带的肿瘤敏感性高（78%78%），特异性），特异性差（差（55%55%）n n对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断n n诊断的假阳性率高诊断的假阳性率高n n活检后出血活检后出血n n治疗后反应治疗后反应n n前列腺炎前列腺炎周边带高信号区内出现低信号病灶周边带高信号区内出现低信号病灶除了PC之外：n n正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位n n慢性前列腺炎、增生n n前列腺活检后出血n n前列腺切除术后n n中央带的PC侵袭周边带n n放疗后MR新技术在前列腺癌中的应用新技术在前列腺癌中的应用n n动态增强扫描n n弥散加权成像（DWI）n n磁共振波谱成像（MRS）MRI动态增强原理及动态增强原理及诊断价值诊断价值n n揭示活体前列腺的血流动力学n n动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化n n正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生n n高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺n n注射剂量 0.2 mmol/kg体重n n注射速度 2.5 ml/s n n注药前扫描一次n n注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min方法方法 流入型流入型 信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高 平台型平台型 信号强度增高后出现平台期信号强度增高后出现平台期 流出型流出型 信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期 前列腺癌多见于流出型。前列腺癌多见于流出型。时间-信号强度曲线类型前列腺癌前列腺癌MR前列腺癌强化特点前列腺癌强化特点时间时间-信号强度曲线信号强度曲线前列腺增生前列腺增生时间时间-信号强度曲线信号强度曲线弥散加权成像原理及对前弥散加权成像原理及对前列腺癌的诊断价值列腺癌的诊断价值n nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动n n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响n n细胞密度细胞密度n n细胞外间隙大小细胞外间隙大小n n大分子蛋白含量大分子蛋白含量n n正常前列腺外周带的腺泡沿着尿道呈放射状分布，腺体和腺管结构丰富，水分子运动自由度较高，ADC值也相应较高。n n在肿瘤区域，细胞密度增大、高核浆和细胞外水减少比可能会对分子扩散造成影响，从而使ADC值下降,图像表现为高信号。DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出有利于转移灶的检出1H-MRS诊断原理及价值诊断原理及价值前列腺波谱的代谢产物前列腺波谱的代谢产物n n枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐（citrate,Citcitrate,Cit）CitCit是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺是精液的主要成分，由前列腺上上上上 皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPHBPH时时时时,腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致腺上皮增生致Cit Cit 分分分分泌增多，泌增多，泌增多，泌增多，PCaPCa时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致时腺上皮细胞破坏致CitCit减少。减少。减少。减少。位于位于位于位于 2.6-2.7 2.6-2.7ppmppm处。处。处。处。n n胆碱胆碱胆碱胆碱（choline,Cho choline,Cho）ChoCho与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，与细胞膜的合成及降解有关，BPHBPH和和和和PCaPCa时，细胞膜增生加快，时，细胞膜增生加快，时，细胞膜增生加快，时，细胞膜增生加快，ChoCho升高，升高，升高，升高，BPHBPH时时时时ChoCho升高幅度小升高幅度小升高幅度小升高幅度小,PCa,PCa时时时时ChoCho升高明显。升高明显。升高明显。升高明显。位于位于位于位于 3.25 3.25ppmppm处。处。处。处。n n肌酸肌酸肌酸肌酸（creatinecreatinecreatinecreatine，CreCreCreCre）CreCre参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、参与能量代谢，在正常、BPHBPH及及及及Pca Pca 时变时变时变时变 化化化化 不大。不大。不大。不大。位于位于位于位于 3.05 3.05ppmppm处。处。处。处。目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用目前国际上多使用Cho+Cre/CitCho+Cre/Cit比值比值比值比值来反映前列腺代谢来反映前列腺代谢来反映前列腺代谢来反映前列腺代谢情况。情况。情况。情况。ppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Creppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 citChochocrecitppm3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 Atrophy or NecrosisBenign TissueCancer磁共振波谱分析magnetic resonance spectroscopy无创地反映体内的代谢信息无创地反映体内的代谢信息 1H-MRS在前列腺癌在前列腺癌诊断中的应用诊断中的应用n n判断肿瘤的特性判断肿瘤的特性n n肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围n n肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度n n观察治疗后反应观察治疗后反应n n治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线n n治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制n n提高诊断的特异性提高诊断的特异性正常前列腺的正常前列腺的1H-MRS表现表现前列腺癌的MRS诊断标准n n癌区表现为Cit峰降低，(Cho+Cre)峰显著升高，(Cho+Cre)Cit的均值为(1.94土1.43)；n n非癌区表现为cit峰高，(Cho+Cre)峰低，(Cho+Cre)Cit的均值为(0.93土0.28)Kurhanewicz标准 Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即0.86肯定为癌。前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS表现表现中央腺体中央腺体Pca的的1H-MRS表现表现 放化疗后疗效监测放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗4年，近期年，近期PSA值升高值升高治治疗疗半半月月后后PSA值值16ug/L2.5ug/L良性前列腺增生的良性前列腺增生的1H-MRS表现表现 外周带外周带中央腺体中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高病例病例前列腺癌前列腺癌MRMR诊断的核心问题诊断的核心问题n n早期发现n n分期（MR最重要的临床应用）最重要的临床应用）n n确定侵袭性前列腺癌的分期分级前列腺癌的分期分级分期和分级决定治疗方案和病人的预后分期和分级决定治疗方案和病人的预后n nA期期n nB期期n nC期期n nD期期n nB期以下期以下可首选根治性前列腺切除术n nC期以上期以上只适合非手术治疗前列腺癌的分期前列腺癌的分期与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现突破包膜突破包膜神经血管束侵犯神经血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯直肠侵犯直肠侵犯淋巴结转移淋巴结转移骨转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜肿瘤与包膜关系密切肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好显示较好右侧右侧NVB受侵受侵正常正常NVB与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 精囊侵犯前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好基底部的侵犯效果好正常精囊腺正常精囊腺T2WI M/26Y精囊腺受侵处精囊腺受侵处T2WI高信号消失高信号消失与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 直肠侵犯 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于一般最小径大于1到到1.5cm的淋巴结可的淋巴结可 诊断淋巴结转移诊断淋巴结转移 轴位压脂轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用的应用 与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 骨转移 特异性高特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号不规则边缘清晰的低信号 对应压脂对应压脂T2WI上病变呈异常高信号上病变呈异常高信号T1WIT2WIA A期期 MR MR平扫没有发现具体病灶平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示电切前列腺右份时病理示PcaPcaB B期期 前列腺可见不规则低信号影前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整前列腺包膜完整 C C期期 前列腺包膜不完整前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯D D期期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和和/或骨转移或骨转移中央腺体中央腺体PcaPca的的MRIMRI平扫表现平扫表现前列腺癌鉴别诊断前列腺癌鉴别诊断n n前列腺炎前列腺炎 (Prostatitis)(Prostatitis)n n良性前列腺增生良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia;BPH)(Benign Prostatic Hyperplasia;BPH)n n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤前列腺炎前列腺炎n n50岁以下男性最常见n n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊常见的疾病n n磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难T T2 2WIWI穿刺活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高良性前列腺增生良性前列腺增生n n前列腺体积在40岁以后开始加速增长n n50岁以上男性约有50%患BPHn nT1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称n nT2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失薄甚至消失T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年前列腺癌的治疗方法前列腺癌的治疗方法n n观察观察n n根治性切除：根治性切除：B B期以下期以下n n非手术治疗：非手术治疗：C C期以上期以上n n内分泌治疗内分泌治疗n n放疗：体外及近距离放疗：体外及近距离n n冷冻冷冻n n激光激光n n其它其它n n前列腺癌的生物学特性决定前列腺癌的生物学特性决定了治疗的了治疗的多样性多样性小结小结n n前列腺癌好发于外周带。n nPSA正常值0 4.0 ng/ml 10 ng/ml应考应考虑前列腺癌可能。虑前列腺癌可能。n n前列腺癌前列腺癌MR表现为表现为等等T1短短T2信号，信号，DWI多多为高信号，增强曲线多为流出型。为高信号，增强曲线多为流出型。MRS(Cho+Cre)峰显著升高，Cit峰降低，(Cho+Cre)Cit升高。结语结语MRI平扫平扫 前列腺癌分期前列腺癌分期 MRI高级功能高级功能早期前列腺癌的诊早期前列腺癌的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断治疗后的动态监测治疗后的动态监测Thank you for your attention!结束结束