糖尿病周围神经病.ppt

糖尿病周围神经病诊断和治疗共识 引 言n糖尿病周围神经病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病的常见并发症n常见类型：远端对称性多发性周围神经病 (distal symmetric polyneuropathy, DSPN) 和自主神经病 内 容 临床症状和体征 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 临床症状和体征 病 史 体 格 检 查 注 意 事 项 病 史n问诊要点：n肢体麻木、疼痛等感觉异常：n感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律n感觉障碍是否符合周围神经分布n肢体疼痛是否符合神经痛的特点n自主神经受累：排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍n肢体肌肉无力和萎缩：通常相对较晚 体 格 检 查n感觉检查：n有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退及痛觉过敏n通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调n运动检查：n肌力及肌营养状况n通常出现相对较晚 体 格 检 查n腱反射检查：n通常可出现腱反射减低或消失n尤以跟腱反射为著n自主神经功能检查：n注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡n注意患者卧位和立位的血压和心率变化等 注 意 事 项n重视下肢的感觉障碍和腱反射检查n询问患者有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史以及家族史等，从而有助于对病因进行鉴别。n注意与中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科相关疾病进行鉴别。 辅 助 检 查 生化检查 神经电生理检查 影像学检查 神经或皮肤活体组织检查 其他自主神经功能测定 生 化 检 查n血糖相关检查：糖耐量试验 (OGTT) 和糖化血红蛋白测定 (周围神经病患者常规进行)n为明确病因或鉴别，可选择性进行下列检查，如：血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、叶酸和维生素B12检测等，必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。 神经电生理检查神经电生理检查意义：n能够确认周围神经病变n辅助判断其类型以及严重程度n发现其亚临床周围神经病变 神经电生理检查1. 神经传导测定2. 针极肌电图检查3. F波和H反射4. 皮肤交感反应测定5. 定量感觉测定6. 其他：心率变异度测定、痛觉诱发电位 神经传导测定糖尿病患者波幅传导速度感觉神经传导测定降低，下肢远端更为明显（有助于发现亚临床病变）相对正常；当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位可有减慢；自主神经表现为主者可以正常。运动神经传导测定早期无明显异常；后期降低；在单神经病或腰骶丛病变时，可以明显降低。早期通常正常；后期轻度减慢；在单神经病或腰骶丛病变时，也可有轻微减慢；当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位可明显减慢。 针极肌电图检查可见异常自发电位：运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时募集减少。证实运动神经轴索损害发现亚临床病变协助不同神经病变分布类型的定位自主神经或感觉神经受累为主时阳性率较低 F波和H反射n 可有潜伏期延长n 以下肢神经为著 皮肤交感反应测定n有助于发现交感神经通路的异常。n表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。 定量感觉测定n可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，常用于DPN的临床研究；n对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断；n对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。 其他神经电生理检查n心率变异度测定可反映副交感神经的功能，是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。n痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。 影像学检查n神经根或丛病变者，排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。 神经或皮肤活体组织检查n皮肤活体组织检查n有助于小纤维神经病的诊断，在糖尿病自主神经病的诊断中具有一定价值。n神经活体组织检查n主要用于鉴别其他疾病，并非诊断DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择。 其他自主神经功能的测定n测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化，可以反映心脏自主神经功能；n B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有助于排尿困难的鉴别诊断。 糖尿病周围神经病的诊断标准n糖尿病周围神经病诊断的基本条件n糖尿病周围神经病的分类 糖尿病周围神经病诊断的基本条件n明确患有糖尿病n存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据n排除导致周围神经病变的其他原因 糖尿病周围神经病的分类1远端对称性多发性周围神经病2糖尿病自主神经病3糖尿病单神经病或多发单神经病4糖尿病神经根神经丛病5其他糖尿病相关周围神经病 远端对称性多发性周围神经病n最常见类型n隐袭起病，缓慢发展，临床表现对称，多以肢体远端感觉异常为首发症状，可呈现手套-袜套样感觉障碍n早期即可有腱反射减低，尤以双下肢为著n可伴有自主神经受损表现n早期肌无力和肌萎缩通常不明显 糖尿病自主神经病n以自主神经病变为首发症状。n一般隐袭起病，缓慢发展。n表现有排汗异常、胃肠道症状、性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心动过速等。n由于小纤维受累，发生心绞痛或心肌梗死时可无心前区疼痛的表现，发生严重心律失常时猝死的风险增加。 糖尿病单神经病或多发单神经病n以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见，常隐袭发病，也有急性起病者。在神经走行易受嵌压部位(如腕管、肘管、腓骨小头处)更容易受累。n脑经神亦可受累，如动眼神经、外展神经、面神经等，通常为急性起病。 糖尿病神经根神经丛病n也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩n少见n常见于腰骶神经根神经丛分布区n急性或亚急性起病，表现为受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，相继出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可以单侧或双侧受累。n诊断时需要首先除外其他原因的神经根或神经丛病变。 其他糖尿病相关周围神经病n糖尿病前周围神经病是糖耐量异常或空腹血糖受损相关的周围神经病，临床特点和DPN相似。n糖尿病治疗相关的周围神经病n较为少见n通常在采用胰岛素或其他方法过于快速地控制血糖后出现，n主要表现为急性远端对称性神经痛，疼痛往往较为难治，部分患者在12年后可自发缓解。 鉴别诊断n当临床存在明显的肢体无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时，诊断DPN应该慎重n临床常需要与其鉴别的疾病包括：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、甲状腺功能减退、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等。nDPN为排除性诊断，但临床表现典型时，通常不需要进行各种复杂的检查。 糖尿病周围神经病的治疗1. 病因治疗2. 针对发病机制的治疗3. 神经营养修复药物4. 对症治疗5. 预防 病 因 治 疗n积极控制血糖和糖化血红蛋白水平，保持血糖稳定n建议将糖化血红蛋白控制在7以内，但具体控制程度应个体化 针对发病机制的治疗n抗氧化应激作用的药物：如-硫辛酸n改善代谢紊乱类药物：如醛糖还原酶抑制剂n各种改善微循环的药物但是，临床研究显示当DPN发生后，目前尚无药物能够逆转周同神经病变的进展。 神经营养修复药物n临床可选择多种B族维生素类(如硫胺素和甲钴胺等)作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。 对 症 治 疗n神经痛n临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状，如阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等。 对 症 治 疗n自主神经病变引起各系统受累症状n胃肠道排空功能减退者，可适当选择胃肠动力药物；n注意降糖药的使用，防止低血糖的发生；n对于存在明显直立性低血压者，可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况；n应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。 预 防n加强健康教育，提高患者自我护理能力。n积极控制高血压和高脂血症，改变生活方式，控制体重，避免吸烟和过度饮酒。n早期发现空腹血糖受损以及糖耐量异常的患者，并进行积极干预。