甲状腺结节细针穿刺.ppt

超 声 引 导 下 甲 状 腺 结 节 细 针 穿 刺 技 术 l 甲 状 腺 结 节 是 一 种 常 见 的 甲 状 腺 疾 病 ， 其 发 病率 为 19% 67%， 其 中 5% 15%为 恶 性 。l 超 声 对 甲 结 节 检 出 率 高 达 20% 76% 远 高于 触 诊 检 出 率 （ 3% 7%） 。 概 述 甲 状 腺 结 节 的 评 估 要 点 是 良 恶 性 的 鉴 别1.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节 甲状腺良性腺瘤甲状腺癌 中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868 术 前 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶 性 时 ， FNA是敏 感 度 和 特 异 度 最 高 的 方 法 （ A级 ） 2011版 甲 状 腺 结 节 与 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 超 声 引 导 穿 刺 细 胞 学 流 程 适 应 症凡 直 径 1厘 米 的 甲 状 腺 结 节 ， 均 可 考 虑 FNAB检 查 。直 径 1厘 米 的 甲 状 腺 结 节 ， 不 推 荐 常 规 行 FNAB。 如 存在 下 述 情 况 ， 可 考 虑 超 声 引 导 下 FNAB： 超 声 提 示 结 节 有 恶 性 征 象 ； 伴 颈 部 淋 巴 结 超 声 影 像 异 常 ； 童 年 期 有 颈 部 放 射 性 照 射 史 或 辐 射 污 染 接 触 史 ； 有 甲 状 腺 癌 或 甲 状 腺 癌 综 合 征 的 病 史 或 家 族 史 ； 18F-FDG PET显 像 阳 性 ； 伴 血 清 降 钙 素 水 平 异 常 升 高 。 中 国 甲 状 腺 结 节 和 分 化 性 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 禁 忌 症l 严 重 出 血 性 疾 病l 全 身 衰 竭 、 不 能 耐 受 或 不 配 合 者l 局 部 有 急 性 红 肿 炎 症 或 某 些 变 态 反 应l 结 节 部 位 过 深 ， 固 定 性 差 、 活 动 度 过 大 、 结 节过 小 、 穿 刺 针 途 径 可 能 损 伤 临 近 重 要 器 官l 女 性 月 经 期 评 估 要 点 一 ： 病 史病史 恶性危险因素性别 男性年龄 70岁现病史 结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状 既往史 童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史 甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史 估 要 点 二 ： 临 床 症 状甲状腺癌可能的临床症状 大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等） 伴吞咽困难或呼吸困难 合并甲状腺功能异常出现持续声音嘶哑、发音及吞咽 困难等症状需高度重视 评 估 要 点 三 ： 体 格 检 查甲状腺癌可能的体格检查结果 声带麻痹 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 颈部压痛或疼痛 颈部淋巴结肿大国内外指南推荐： 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查 体格检查：结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛 评 估 要 点 四 ： 辅 助 检 查 实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查 以 下 患 者 考 虑 细 针 穿 刺 细 胞 学 检 查 ：1.血 TSH水 平 正 常 或 增 高 的 患 者2.TSH水 平 减 低 ， 但 I131摄 取 为 冷 结 节 或 温 结 节 （ 通 常 伴 TSH水 平 下 降 的 热 结 节 绝 大 多 数 为 良 性 结 节 ， 暂 不 考 虑 细 针 穿 刺 ） 以 上 两 大 人 群 而 言 ， 常 需 根 据 其 B超 及 临 床 表 现 决 定 是 否 进 行 细 针 穿 刺 活 检甲 状 腺 结 节 患 者 均 应 检 测 血 清 TSH水 平 NCCN指 南 上 建 议 进 行 细 针 穿 刺 活 检 的 标 准 如 下 ：1 实 性 结 节 ： 可 疑 B超 表 现 1cm ， 无 可 疑 1.5cm 2 囊 实 性 结 节 ： 可 疑 B超 表 现 1.5-2.0cm ， 无 可 疑 2.0cm 3 海 绵 状 结 节 ： 2.0cm 4 单 纯 囊 性 结 节 ： 一 般 不 需 要 进 行 穿 刺 活 检5 B超 上 提 示 可 疑 淋 巴 结 常 需 与 可 疑 结 节 一 并 活 检 筛 查 病 例 通 常 而 言 具 有 以 下 特 点 的 结 节 ：1. 低 回 声 ；2 形 态 不 规 则 ， 边 界 不 清 ；3 内 部 多 发 微 钙 化4 纵 横 比 大 于 1；5 内 部 血 流 丰 富 ；6 可 疑 淋 巴 结 筛 查 病 例 可 疑 结 节 特 征 一 ： 显 著 低 回 声 结 节 特 征 二 ： 结 节 出 现 微 小 钙 化 特 征 三 ： 不 规 则 的 边 缘 侵 犯 特 征 四 ： 结 节 纵 径 大 于 横 径 不 能 忽 视 的 一 些 超 声 表 现 甲 状 腺 囊 内 乳 头 状 癌 良性结节（恶性风险1%）纯囊性 极低可疑结节（恶性风险宽度 高度可疑结节（恶性风险70%90%） 低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润 低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压 边缘不规则、左侧淋巴结可疑 颈部淋巴结异常征象 提示甲状腺癌的淋巴结征象： 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均，内部出现钙化 皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性 变 即 使 没 有 达 到 指 南 上 的 标 准 ， 也 常 需 考 虑 积 极 穿 刺 活 检 ：1.儿 童 及 青 少 年 时 期 放 射 线 暴 露 者2.既 往 甲 状 腺 癌 行 患 侧 甲 状 腺 及 峡 部 切 除 者3.有 家 族 性 腺 瘤 性 息 肉 病 （ FAP） 、 Carney综 合 症 、 Cowden综 合 症 、 MEN2等 与 甲 状 腺 癌 密 切 相 关 疾 病 病 史 者4.一 级 亲 属 患 有 甲 状 腺 癌 者5.PET-CT提 示 高 摄 取 灶 者 均 属 于 高 危 人 群 筛 查 病 例 高 危 人 群 是否需做FNAB？取决于超声结果超声类型 FNAB高度可疑 结节直径1 cm推荐FNAB中度可疑 结节直径1 cm推荐FNAB低度可疑 结节直径1.5 cm推荐FNAB极低可疑 结节直径2 cm考虑FNAB不进行FNAB、仅观察亦为合理选择 良性 不进行FNAB 根据超声良恶性类型指导进行FNAB FNAB适用情况 直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB 除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB： 高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性 实验室检查：伴血清Ct水平异常升高 超 声 引 导 穿 刺 细 胞 学 流 程 l 常 规 检 查 ： 血 常 规 、 凝 血 功 能 、 输 血 八 项l 甲 免 全 套 、 心 电 图 、 甲 状 腺 及 颈 淋 巴 结 彩 超l 充 分 的 心 理 准 备 ： 详 细 解 释 必 要 性 和 注 意 事 项l 穿 刺 部 位 检 查 ： 有 无 皮 肤 粘 膜 出 血 倾 向 ， 及 所选 择 进 针 部 位 皮 肤 是 否 完 整l 指 导 患 者 反 复 练 习 呼 吸 后 屏 气 动 作 以 配 合 穿 刺 术 前 准 备 l 常 抗 凝 治 疗 者 术 前 要 求 ： 血 停 用 抗 凝 药 物 、 抗血 小 板 药 物 包 括 非 甾 体 类 解 热 镇 痛 药 至 少 三 天以 上 ， 并 复 查 凝 血 常 规l 出 血 的 预 防 ： 术 前 或 术 后 使 用 维 生 素 K 及 止 血药 物 （ 注 射 用 血 凝 血 ） 术 前 准 备 知 情 同 意 书 l 利 多 卡 因 针 1支 局 部 麻 醉l 超 声 引 导 下 甲 状 腺 结 节 细 针 穿 刺 细 胞 学l 穿 刺 物 细 胞 学 检 查l 超 声 引 导 半 小 时l 一 次 性 穿 刺 细 针 22G、 23G各 一 个 操 作 相 关 医 嘱 l 利 多 卡 因 针 1支 l 5ml注 射 器 2支 l 载 玻 片 10张 l 托 盘 1个l 无 菌 手 套 口 罩 帽 子 碘 伏 l 无 菌 纱 布 、 棉 球 无 菌 B超 探 头 薄 膜 l 一 次 性 穿 刺 细 针 22G /23G 各 2支 操 作 物 品 准 备 1. 强 调 多 方 向 穿 刺 ， 至 少 应 穿 刺 6次2. 抽 吸 物 推 到 玻 片 上 要 求 有 1-2滴 橘 红 色 液 体 ， 内 有 细 胞 碎 屑 。 穿 刺 及 涂 片 结 果 判 读甲 状 腺 细 胞 病 理 学 Bethesda报 告 系 统 FNAB结 果 判 定FNAB结果 结节恶性可能 可能的病变类型 处理建议取材无法诊断或不满意 1%4% 细胞成分太少或仅为炎性成分 重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性 0%3% 胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变 临床和超声随访 若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定 5%30% 细胞增生活跃或滤泡性病变 多数手术 不推荐常规冰冻病理切片 部分患者多学科随访 可疑恶性 60%75% 可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 手术 推荐冰冻病理切片 仅在需要更多取材时重复FNAB恶性 97%99% 乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 DTC手术 未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断 基 于 FNA结 果 的 临 床 处 理 流 程可 疑 结 节 细 针 穿 刺 抽 吸 细 胞 学 检 查标 本 无 法诊 断 不 明 确 的 细 胞非 典 型 性 病 变或 滤 泡 性 病 变 可 疑 恶 性 良 性 恶 性重 复 穿 刺恶 性 良 性 观 察 随 访 外 科 处 理 细 胞 学 检 查 为 良 性 ， 仍 有 10%的 机 会 是 恶 性 ， 需 做 甲 状腺 核 素 扫 描 及 甲 状 腺 功 能 试 验 ， 如 果 是 冷 结 节 ， 以 及甲 功 正 常 或 减 低 ， 给 予 甲 状 腺 素 阻 断 TSH治 疗 ， 并 于 3月 后 复 查 ， 若 结 节 增 大 ， 则 有 手 术 指 征 。 滤 泡 性 癌 与 滤 泡 性 腺 瘤 细 胞 学 检 查 很 难 区 分 ！ ！ ！ 结 果 判 读 甲 状 腺 腺 瘤 ： 1.滤 泡 状 腺 瘤 90% 2.囊 性 乳 头 状 腺 瘤甲 状 腺 癌 ： 1.乳 头 状 癌 ： 占 成 人 甲 癌 的 60%和 儿 童 的 全 部 ， 虽 较 早 出 现 颈 部 淋 巴 结 转 移 ， 但 预 后 较 好 2.滤 泡 状 腺 癌 15%， 预 后 不 如 乳 头 状 癌 3.未 分 化 癌 5%-15%， 预 后 很 差 4.髓 样 癌 7% 预 后 不 如 乳 头 状 癌 ， 较 未 分 化 癌 略 好 5.鳞 状 细 胞 癌 1%， 预 后 近 于 未 分 化 癌 结 果 判 读 n 出 血n 感 染n 疼 痛n 虚 脱n 穿 刺 不 成 功 并 发 症 1.皮 下 或 包 膜 下 出 血 形 成 血 肿 发 生 率 很 低 ， 一 般 不 严 重 多由 压 迫 不 及 时 或 压 迫 部 位 不 准 确 引 起 。 可 在 数 日 内 消 退不 需 特 殊 处 理2.局 部 不 适 或 疼 痛 少 数 患 者 在 穿 刺 后 可 出 现 局 部 轻 度 疼 痛或 不 适 ， 疼 痛 可 向 耳 后 及 颌 下 放 射 ， 一 般 不 需 处 理 如 疼痛 较 明 显 可 用 一 般 止 痛 药 物 及 安 定 等 并 发 症 及 处 理 甲 状 腺 细 针 穿 刺 的 其 它 应 用l 鉴 别 甲 状 腺 结 节 的 性 质l 诊 断 桥 本 病l 鉴 别 亚 甲 炎 和 桥 本 病l 鉴 别 甲 亢 和 桥 本 甲 状 腺 毒 症 甲 状 腺 结 节 的 临 床 评 估 和 处 理 流 程 图 总 结 FNAB是 一 种 简 单 、 易 行 、 准 确 性 高 、 费 用 低 、 合 并 症 少 、 灵敏度和特异性最高的检 查 方 法 。局 限 性 穿 刺 不 成 功 ： 甲 状 腺 太 小 ， 结 节 小 于 1.5cm或 甲 状 腺 纤 维 化 ， 穿 刺 时 出 血 细 胞 成分 稀 释 。 囊 性 病 变 诊 断 ： 囊 性 病 变 可 以 是 恶 性 也 可 以 是 良 性 ， 有 时 易 误 诊 。 滤 泡 细 胞 肿 瘤 ： 仅 从 细 胞 学 角 度 鉴 别 良 恶 性 困 难 。 甲 穿 不 能 代 表 甲 状 腺 结 节 全 貌 ， 如 有 两 种 病 变 同 时 存 在 ， 穿 刺 针 未 刺 入 病 变 所 在 部 位 ， 也 可 能 误 诊 。 谢 谢 !