淀粉样变性心肌病一例.PPT

淀 粉 样 变 性 心 肌 病 1例心 内 4科 张 瑞 宁 2016-06-22 2 病 史 简 介现 病 史 女 性 ， 60岁 。 主 诉 ： 间 断 胸 闷 气 短 2月 余 ， 加 重 15天 患 者 2月 余 前 无 明 显 诱 因 出 现 活 动 后 胸 闷 气 短 ， 经 休 息 后 可好 转 ， 未 予 重 视 及 系 统 诊 治 。 15天 前 上 述 症 状 再 次 发 作 ， 伴 四肢 无 力 ， 伴 晕 厥 ， 就 诊 于 当 地 医 院 ， 诊 断 为 “ 冠 心 病 心 力 衰竭 ” ， 住 院 期 间 出 现 咳 嗽 、 咳 痰 ， 痰 中 带 血 ， 眼 结 膜 出 血 ， 并诉 “ 便 潜 血 阳 性 ” ， 给 予 利 尿 、 减 轻 心 脏 负 荷 等 治 疗 ， 症 状 未见 明 显 好 转 ， 现 为 行 进 一 步 诊 治 收 入 我 科 。 病 史 简 介既 往 病 史 慢 性 胃 炎 病 史 数 年 ， 偶 有 反 酸 烧 心 。查 体 T 36.8 ， P 82次 /分 ， R 19次 /分 ， BP 100/67mmHg神 清 ， 轻 度 贫 血 貌 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 可 闻 及 少 量 湿 性 啰 音 。心 率 82次 /分 ， 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 明 显 病 理 性 杂音 。 腹 软 ， 肝 肋 4cm可 触 及 。 双 下 肢 轻 度 指 凹 性 水 肿 。 4 辅 助 检 查 心 电 图 （ 入 院 ） 示 ： 窦 性 心 律 ， 肢 导 低 电 压 。 当 地 化 验 结 果 ：NT-proBNP: 3590pg/mlD-二 聚 体 ： 1.36mg/L腹 部 超 声 ： 肝 脏 弥 漫 性 病 变 ， 考 虑 淤 血 肝 。胆 囊 炎 伴 胆 汁 稠 厚 。 腹 水 。超 声 心 动 图 ： 左 室 肥 厚 ， 双 房 增 大 ， 二 尖 瓣中 量 返 流 ， EF%正 常 入 院 动 脉 血 气 分 析 ： 6 入 院 诊 断 1.冠 心 病 ？ 心 力 衰 竭 心 功 能 II级 2.肺 栓 塞 ？ 3.慢 性 胃 炎 消 化 道 出 血 ？诊 断 有 没 有 问 题 ？ ？肺 栓 塞 ？ OR 肿 瘤 ？ 7 胸 片 肺 动 脉 CTA及 肺 CT 上 腹 部 CT 上 腹 部 CT 上 腹 部 CT 上 腹 部 CT 上 消 化 道 造 影 化 验 结 果 化 验 结 果血 常 规 ： Hb 89g/L尿 常 规 ： 尿 蛋 白 +便 常 规 ： 潜 血 阳 性凝 血 常 规 未 见 异 常 思 考病 例 特 点 ：1.检 查 结 果 不 支 持 肺 栓 塞 的 诊 断2.心 衰 不 能 完 全 解 释 病 情3.患 者 表 现 为 全 身 系 统 受 累4.全 身 性 的 疾 病 有 哪 些 ？ 肿 瘤 ？ 免 疫 系 统 疾病 ？ 感 染 ？ 结 核 ？ 17 心 脏 彩 超 心 肌 核 磁 最 后 诊 断 ：原 发 性 淀 粉 样 变 性 淀 粉 样 变 性 心 肌 病 肝 淀 粉 样 变 性 ？ 胃 肠 道 淀 粉 样 变 性 ？治 疗 ：给 予 利 尿 、 化 痰 、 抑 酸 等 对 症 治 疗 ， 建 议 上级 医 院 进 一 步 确 诊 与 治 疗 淀 粉 样 变 性 （ amyloidosis）淀 粉 样 变 性 （ amyloidosis） 指 不 可 溶 性 纤 维蛋 白 在 细 胞 外 沉 积 ， 使 正 常 组 织 结 构 损 伤 和器 官 功 能 障 碍 甚 至 衰 竭 的 一 类 疾 病 ， 它 属 于蛋 白 质 构 象 病 （ protein conformational diseases， PCD） 。 其 主 要 蛋 白 成 分 为 免 疫 性 轻 链 蛋 白 (AC)、 非 免 疫性 淀 粉 蛋 白 (AA)、 类 降 钙 素 蛋 白 (AEI)以 及 老 年 性 淀 粉 样 变 的 血 浆 前 蛋 白 (SA)等 4种 。 是 一 组 涉 及 多 个 系 统 的 代 谢 性 疾 病 。 最 常 累 及 的 器 官 依 次 为 ： 肾 脏 、 心 脏 、 皮 肤 、 消 化 系 统 和 骨 髓 。 发 病 机 理1. 蛋 白 质 的 去 稳 定 性 ： 淀 粉 样 变 性 发 生 的 首 要 条 件 。当 某 蛋 白 质 序 列 不 能 够 快 速 完 成 正 确 折 叠 并 保 持 高 度 稳 定 性 时 ， 就 易 发生 错 构 ， 产 生 局 部 聚 集 ， 形 成 难 溶 性 纤 维 蛋 白 。蛋 白 质 的 稳 定 性 与 多 种 因 素 相 关 ， 目 前 发 现 的 主 要 影 响 因 素 有 ：(1)遗 传 因 素特 定 遗 传 背 景 可 以 破 坏 蛋 白 质 结 构 的 稳 定 ， 增 加 构 象 变 异 的 危 险 性 ， 使 蛋 白 质 更 易 发 生 解 链 和局 部 积 聚 。 即 具 有 致 病 潜 力 的 蛋 白 质 本 身 往 往 具 有 形 成 病 态 构 象 的 内 在 倾 向 。（ 2） 环 境 因 素体 外 研 究 发 现 ， 低 pH， 变 性 剂 如 尿 素 、 盐 酸 胍 ， 有 机 溶 剂 的 存 在 均 可 导 致 蛋 白 质 的 去 稳 定 、 部 分 折 叠 及 原 纤 维 的 形 成 。（ 3） 年 龄 因 素目 前 认 为 生 物 学 年 龄 的 增 长 可 以 增 加 蛋 白 质 合 成 过 程 中 翻 译 后 相 错 误 的 发 生 率 ， 使 蛋 白 质 稳 定 性受 到 影 响 ， 从 而 导 致 疾 病 的 发 生 。 2 . 异 常 的 淀 粉 样 蛋 白 物 质 生 成 : 取 代 正 常 结 构 ， 影 响 细 胞和 组 织 的 功 能许 多 淀 粉 样 物 质 的 前 体 具 有 细 胞 的 载 体 作 用 ， 并 能 形 成 多 肽 复 合 物 。 蛋 白 质 稳 定 性 受 损 的 前提 下 ， 在 蛋 白 质 生 理 性 折 叠 过 程 中 发 生 异 常 构 象 ， 使 得 正 常 情 况 下 可 溶 性 的 蛋 白 质 转 变 为 难 溶 性的 致 病 性 蛋 白 ， 以 片 层 结 构 纤 维 蛋 白 形 式 在 组 织 中 成 束 聚 集 沉 积 ， 逐 渐 取 代 正 常 结 构 ， 影 响 正常 细 胞 和 组 织 的 功 能 。 临 床 分 类1.原 发 性 淀 粉 样 变 （ AL型 ） ： 淀 粉 样 物 质 前 体 为 免 疫 球 蛋 白 轻 链 蛋 白 N末 端 ， 源 于 浆 细 胞 单 克 隆 群 体 ，是 后 者 产 生 的 免 疫 球 蛋 白 轻 链 kap2pa()或 Lambda（ ） 片 段 ； 或 是 或 轻链 由 巨 噬 细 胞 裂 解 成 的 碎 片 。 这 些 轻 链 片 或 碎 片 的 自 身 聚 合 或 与 其 他 成 分如 淀 粉 样 蛋 白 P、 氨 基 聚 糖 的 相 互 作 用 ， 即 形 成 了 多 聚 纤 维 丝 样 结 构 。淀 粉 样 变 性 AL蛋 白 多 累 及 由 间 叶 细 胞 组 成 的 脏 器 ， 如 心 血 管 系 统 、 胃 肠道 、 肌 肉 组 织 等 ， 可 沉 积 于 舌 、 心 、 脾 、 肾 、 淋 巴 结 、 腕 韧 带 、 关 节 、周 围 神 经 和 皮 肤 。原 发 性 淀 粉 样 变 性 是 预 后 最 差 的 淀 粉 样 变 性 ， 平 均 存 活 12 15个 月 ， 未 累及 肾 脏 、 心 脏 两 个 脏 器 者 ， 其 生 存 期 相 对 较 长 ， 主 要 死 于 因 吸 收 障 碍 及 蛋 白 丢 失 过 多 而 造 成 的 营 养 不 良 ； 心 脏 受 累 者 平 均 生 存 期 不 足 5个 月 ， 主 要 死 因 为 猝死 、 心 力 衰 竭 等 。 临 床 分 类2. 遗 传 性 淀 粉 样 变 性 ：多 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 ， 已 发 现 100多 种 突 变（ 1） 家 族 性 淀 粉 样 变 性 （ familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）家 族 性 淀 粉 样 变 是 由 于 编 码 血 浆 中 甲 状 腺 激 素 结 合 蛋 白 （ transthyretin, TTR） 的 基 因 发 生 突 变 所 致 。肾 脏 和 心 脏 损 害 较 AL淀 粉 样 变 性 少 见 ， 预 后 也 较 好 。 （ 2 ） 溶 菌 酶 性 淀 粉 样 变 性 （ lysosyme amyloidosis）溶 菌 酶 是 一 种 普 遍 存 在 于 分 泌 液 中 溶 解 细 菌 的 酶 ， 由 巨 噬 细 胞 、 胃 肠 道 细 胞 和 肝 细 胞 合 成 ， 所 有 突变 均 位 于 溶 菌 酶 基 因 的 第 二 外 显 子 区 域 。 易 累 及 胃 肠 道 和 肝 脏 ， 引 起 胃 肠 道 出 血 和 肝 脾 肿 大 。（ 3 ） ApoA I淀 粉 样 变 性 ApoAI是 高 密 度 脂 蛋 白 的 主 要 成 分 。 大 多 数 ApoAI的 突 变 发 生 在 蛋 白 结 构 的 N端 ， 以 肾 脏 受 累 为 主 ，其 中 缺 失 型 突 变 可 伴 明 显 的 心 脏 淀 粉 样 变 性（ 4） 纤 维 蛋 白 原 A-链 淀 粉 样 变 性最 常 见 的 纤 维 蛋 白 原 A-链 基 因 突 变 是 526位 谷 氨 酸 替 代 缬 氨 酸 （ Glu526Val） 。 纤 维 蛋 白 原 A-链淀 粉 样 变 性 临 床 主 要 表 现 为 蛋 白 尿 或 高 血 压 ， 4 8年 进 展 为 终 末 期 肾 脏 疾 病 。 临 床 分 类3. 老 年 性 系 统 性 淀 粉 样 变 性 （ Senile systemic amyloid, SSA）SSA与 衰 老 有 关 ， 大 于 80岁 的 老 年 人 SSA发 生 率 为 22% 25%。 通 常 在 发 现 病 因 前数 月 到 数 年 即 表 现 有 慢 性 心 力 衰 竭 。 可 有 心 房 颤 动 或 传 导 障 碍 并 需 要 安 装 起 搏 器 。SSA心 脏 受 累 患 者 预 后 较 好 ， 即 使 有 心 力 衰 竭 ， 平 均 生 存 时 间 仍 近 5年 。 SSA导 致 的心 力 衰 竭 对 药 物 治 疗 的 反 应 比 其 他 型 淀 粉 样 变 性 好4. 继 发 性 淀 粉 样 变 性 （ AA型 ） 由 于 全 身 急 性 反 应 如 结 核 、 麻 风 、 风 湿 性 关 节 炎 、 家 族 性 地 中 海 热 、 感 染 性 肠 综 合征 、 慢 性 肺 部 疾 患 和 慢 性 感 染 等 ， 导 致 血 清 淀 粉 样 A蛋 白 （ serum amyloid A protein, SAA） 反 应 性 增 生 。 临 床 上 主 要 累 及 肾 脏 ， 最 常 见 的 临 床 表 现 为 蛋 白 尿 和 肾 衰 。 累 及 心 脏 者 ， 常 见 于 多 发 性 骨 髓 瘤 、 青 少 年 风 湿 性 关 节 炎 、 结 节 病 、 银 屑 病 、 脊 椎 关节 病 及 多 灶 性 神 经 源 性 神 经 病 所 致 的 淀 粉 样 变 性 。 一 旦 超 声 心 动 图 表 现 有 心 室 壁 明 显 增厚 、 室 壁 运 动 异 常 ， 预 后 差 。 相 关 研 究 发 现 ， 抑 制 SAA产 生 的 药 物 可 一 定 程 度 逆 转 功 能障 碍 。 临 床 分 类6. 单 纯 心 房 性 淀 粉 样 变 性 （ AANP） 单 纯 心 房 性 淀 粉 样 变 可 见 于 任 何 有 心 房 利 钠 肽 （ Atrial natriuretic peptide, ANP） 表 达 的 地 方 ，但 只 有 心 房 是 其 靶 器 官 。 有 报 道 称 90岁 以 上 的 老 人 中 ， 尸 检 40%有 心 房 淀 粉 样 变 性 。 在 慢 性风 湿 性 心 脏 病 和 二 尖 瓣 疾 病 的 患 者 和 女 性 中 发 生 率 明 显 增 高 。 目 前 无 需 特 殊 治 疗 ， 但 很 容 易发 展 为 心 房 纤 颤 。5. 透 析 相 关 性 淀 粉 样 变 性 （ DRA）慢 性 肾 功 能 衰 竭 、 长 期 透 析 的 患 者 ， 由 于 体 内 2微 球 蛋 白 （ 2microglobulin, 2M） 排 出 障 碍 ，在 体 内 蓄 积 ， 并 沉 积 于 骨 关 节 周 围 组 织 及 消 化 道 和 心 脏 等 部 位 ， 引 起 关 节 的 病 变 及 器 官 的 损 害， 称 为 透 析 相 关 性 淀 粉 样 变 （ kialysis relatedamilosis） ， 它 是 长 期 透 析 患 者 常 见 而 严 重 的 并 发 症。 主 要 表 现 为 关 节 和 关 节 周 围 组 织 的 淀 粉 样 沉 积 ， 导 致 骨 和 关 节 病 变 ， 累 及 心 脏 者 较 少 。 淀 粉 样 变 性 心 肌 病（ cardiac amyloidosis， CA）淀 粉 样 变 性 心 肌 病 （ cardiac amyloidosis，CA） 指 淀 粉 样 物 质 在 心 脏 中 沉 积 、 浸 润 所 引起 的 心 肌 疾 病 。最 常 见 的 累 及 心 脏 的 淀 粉 样 变 性 类 型 ：1.原 发 性 淀 粉 样 变 性 （ AL型 ） ： 最 常 见 ， 预 后 最 差2.家 族 性 淀 粉 样 变 性 （ familial amyloidotic polyneuropathy, FAP） ： 预 后相 对 较 好3.继 发 性 淀 粉 样 变 性 （ AA型 ） ： 治 疗 首 先 要 处 理 原 发 病 （ 1） 由 于 全 身 急 性 反 应 导 致 血 清 淀 粉 样 A蛋 白 （ serum amyloid A protein, SAA） 反 应 性 增 生 。 类 风 湿 性 关 节 炎 是 最 常 见 的 好 发 因 素 ， 其次 慢 性 感 染 也 易 发 生 。 （ 2） 肿 瘤 性 疾 病 最 常 见 的 是 多 发 性 骨 髓 瘤 。 临 床 表 现心 血 管 系 统 ：（ 1） 限 制 型 心 肌 病 ： 最 常 见 。 表 现 为 右 心 功 能 不 全 和 周 围 性 水肿 ， 无 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 和 端 坐 呼 吸 。 由 于 心 室 僵 硬 ， 可 致 左 心 室 舒 张 早期 充 盈 速 度 减 慢 。（ 2） 充 血 性 心 力 衰 竭 ： 较 常 见 。 常 见 者 有 心 悸 、 气 促 、 两 肺 底湿 啰 音 ， 系 由 心 肌 收 缩 功 能 减 退 所 致 ， 随 病 情 加 重 ， 心 衰 症 状 可 进 行 性 加 重， 予 常 规 治 疗 多 不 能 奏 效 。（ 3） 体 位 性 低 血 压 ： 约 10%患 者 可 出 现 体 位 性 低 血 压 ， 多 由 血管 和 自 主 神 经 淀 粉 样 变 性 所 致 。（ 4） 心 律 失 常 ： 颇 常 见 ， 检 出 率 约 占 50% 85%， 病 变 累 及 传 导 系 统 者 ， 多 表 现 为 束 支 传 导 阻 滞 、 高 度 房 室 传 导 阻 滞 以 及 发 作 性 窦 性 停 搏 。（ 5） 心 绞 痛 ： 淀 粉 样 变 性 累 及 冠 状 动 脉 者 可 引 起 心 绞 痛 。 约 80%的病 人 胸 前 导 联 出 现 病 理 性 Q波 或 过 渡 区 R波 递 增 不 良 。（ 6） 瓣 膜 杂 音 ： 一 些 病 例 可 有 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 心 脏 杂 音 。 临 床 表 现心 血 管 系 统 以 外 ： 肾 脏 ： 蛋 白 尿 、 低 蛋 白 血 症 、 肾 功 能 不 全 肝 脏 ： 肝 大 消 化 系 统 ： 慢 性 腹 泻 、 腹 胀 、 恶 心 、 便 潜 血 呼 吸 系 统 ： 咳 嗽 、 咯 血 神 经 系 统 ： 四 肢 麻 木 不 同 程 度 的 积 液 ： 心 包 积 液 、 胸 腔 积 液 、 腹 腔积 液 。 其 他 症 状 与 体 征 ： 晕 厥 、 贫 血 、 体 重 减 轻 、 舌大 、 浅 表 淋 巴 结 肿 大 等 。 辅 助 检 查心 电 图 ： 多 数 有 肢 体 导 联 低 电 压 。 可 能 是 淀 粉 样 物 质 浸 润 干 扰心 室 壁 内 电 传 导 所 致 。 （ 80-90%）超 声 心 动 图 ： 多 数 呈 肥 厚 性 心 肌 病 样 改 变 ， 部 分 为 扩 张性 心 肌 病 样 改 变 。 心 内 膜 心 肌 下 存 在 特 异 性 的 强 烈 超 声 反 光 点 ， 为淀 粉 样 物 质 集 聚 所 致 ， 称 为 “ 闪 耀 征 ” 。 （ 三 分 之 一 ）确 诊 为 心 肌 淀 粉 样 变 性 者 ， 82.9%呈 肥 厚 性 心 肌 病 样 改 变 ， 且 心 肌 肥 厚 时 ， 心 电 图 多 表 现 为肢 体 导 联 的 低 电 压 （ 不 同 于 高 血 压 心 脏 病 、 肥 厚 性 心 肌 病 ） 。这 种 室 壁 增 厚 (“质 ” )而 心 电 图 表 现 为 低 电 压 (“电 ” )的 “ 质 /电 ” 矛 盾 现 象 ， 是 淀 粉 样 物 质 心 肌 浸 润 的 独 特 特 征 和 诊 断 的 重 要 依 据 ， 文 献 报 道 联 合 应 用 这 两 个 指 标 诊 断 心 脏 淀 粉 样 变 ，诊 断 特 异 性 达 9l ， 敏 感 性 72 。（ 1） 进 行 性 、 难 治 性 心 力 衰 竭（ 2） “质 /电 ” 矛 盾 现 象（ 3） “闪 耀 症 ”作 为 无 创 、 宏 观 的 临 床 早 期 识 别 与 诊 断 变 性 的 方 法 和 依 据 ， 具 有 科 学 性 、 实 用 性 。其 他 器 官 受 累 心 脏 MRI在 诊 断 中 的 地 位 BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:129 Table 1 入 选 7个 studies， 共 329 patients结 果 显 示 ： LGECMR： 敏 感 性 ： 85% 特 异 性 ： 92%late gadolinium enhancement（ 延 迟 钆 显 像 ） -cardiovascular magnetic resonance imaging（ 心 肌 核 磁 成 像 ） 心 脏 MRI在 诊 断 中 的 地 位 BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:129 LGECMR seems to have a relatively high diagnostic accuracy for amyloidosis patients with possible cardiac involvement. Currently, the most common examination procedures used to evaluate patients or conditions associated with CA include endomyocardial biopsy (EMB), electrocardiography (ECG), echocardiography and cardiac magnetic resonance (CMR) with some nuclear tests contributing . 心 脏 MRI在 诊 断 中 的 地 位 BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:129 In particular, the late gadolinium enhancement (LGE) has a characteristic pattern in amyloid with subendocardial, later transmural LGE and difficulty nulling. This latter issue appears resolved with the phase-sensitive inversion recovery (PSIR) LGE sequence and it has potential to be a key technique for the diagnosis of patients with potential CA. Figure 1. View of myocardium at microscopy. The amorphous extracellular amyloid deposits (arrow)stain pink, and they disrupt the organization of the heart muscle (hemotoxylin-eosin, original magnification 400). Figure 2. View of myocardium under polarizing microscopy. Amyloid infiltration of the myocardium(arrows) forms an apple-green birefringence under polarizing microscopy owing to the -pleated fibrillarstructure (Congo red stain, original magnification 100). 诊 断病 理 诊 断 ： 金 标 准刚 果 红 染 色 阳 性 ： 偏 振 光 显 微 镜 检 呈 苹 果 绿 双 折 光 诊 断一 、 心 内 膜 病 理 活 检 是 心 脏 淀 粉 样 变 性 最 直 接 的 确 诊方 法 ， 但 取 材 困 难 ， 患 者 不 易 接 受 。二 、 临 床 上 如 果 在 心 脏 以 外 活 检 ， 如 舌 、 皮 下 脂 肪垫 、 肾 脏 、 骨 髓 、 胃 黏 膜 、 直 肠 黏 膜 等 发 现 淀 粉 样 物质 沉 积 ， 符 合 以 下 条 件 之 一 者 ， 也 可 者 诊 断 ：a.超 声 心 动 图 显 示 左 室 肥 厚 （ 1 2cm） ， 除 外 高血 压 、 瓣 膜 病 等 原 因 所 致 ；b.心 电 图 有 低 电 压 的 表 现 （ 肢 导 电 压 0.5mV或 胸 导电 压 0.8mV） ， 除 外 其 他 原 因 所 致 ；c.不 能 用 其 他 原 因 解 释 的 心 力 衰 竭 的 症 状 或 体 征 。 治 疗1. 对 症 治 疗 ， 改 善 临 床 症 状（ 1） 重 用 利 尿 剂AL型 淀 粉 样 变 性 心 肌 病 患 者 合 并 心 衰 时 ， 部 分 合 并 肾 病 综 合 者甚 至 可 大 剂 量 使 用 。（ 2） 慎 用 -受 体 阻 滞 剂 和 血 管 扩 张 药 物 的 应 用淀 粉 样 变 性 心 肌 舒 张 功 能 受 损 ， 累 及 自 主 神 经 系 统 时 ， 常 会 出现 严 重 的 心 动 过 缓 和 低 血 压 。（ 3） 慎 用 抗 凝 药 物因 血 管 脆 性 明 显 增 加 。 但 无 论 窦 性 心 律 或 房 颤 的 心 衰 患 者 ， 当心 脏 中 确 实 有 血 栓 形 成 时 ， 仍 可 应 用 。（ 4） 避 免 使 用 洋 地 黄 类 药 物 和 钙 拮 抗 剂淀 粉 样 蛋 白 与 洋 地 黄 类 药 物 有 一 定 亲 和 力 ， 即 使 小 剂 量 应 用 ， 也 会 诱 发 心 律 失 常 。 地 高 辛 与 钙 离 子 拮 抗 剂 （ CCB类 ） 同 时 应 用 更易 出 现 地 高 辛 中 毒 。 治 疗2. 化 疗（ 1） MP化 疗 法 ： 针 对 原 发 性 淀 粉 样 变 性 心 肌 病马 法 兰 （ melphalan） 和 泼 尼 松 等 药 物 可 控 制 克 隆 性 浆 细 胞 恶 性增 生 ， 抑 制 淀 粉 样 物 质 的 排 出 。用 法 ：马 法 兰 0.15 0.25mg/（ kgd） 4， 6周 循 环 ， 总 量 600mg泼 尼 松 1.5mg/（ kgd） 4， 6周 循 环 。个 体 差 异 大 ， 反 应 所 需 时 间 长 ， 尚 无 确 切 证 据 表 明 这 些治 疗 能 够 有 效 地 延 长 患 者 的 生 存 期 。 肾 脏 对 MP疗 效 反 应 最 好 ， 疗 效 最 差 的 为 神 经 系 统 。淀 粉 样 变 性 患 者 累 及 心 脏 有 心 功 能 不 全 者 ， 大 多 不 能 耐受 大 剂 量 化 疗 ， 部 分 患 者 接 受 了 MP方 案 化 疗 ， 但 多 预 后 不良 ， 中 位 存 活 时 间 仅 为 13.9个 月 。 心 力 衰 竭 和 猝 死 是 常 见 的死 亡 原 因 。 秋 水 仙 碱 ： 是 一 种 由 番 叶 花 为 原 料 制 成 的 天 然 抗 肿 瘤 和 抗 痛 风 药 物。 传 统 理 论 认 为 ， 秋 水 仙 碱 是 一 种 微 管 类 药 物 ， 能 与 细 胞 的 微 管 蛋白 结 合 ， 干 扰 细 胞 的 有 丝 分 裂 ， 改 变 细 胞 活 性 ， 抑 制 淀 粉 样 沉 积 物分 解 与 合 成 的 主 要 场 所 巨 噬 细 胞 的 吞 噬 功 能 而 发 挥 疗 效 。（ 2） MP化 疗 方 案 的 辅 助 治 疗 ：4-碘 -脱 氧 多 瑞 比 星 （ deoxydoxorubicin, I-DOX） ： 是 阿 霉 素 的一 种 新 的 衍 生 物 ， 对 浆 细 胞 无 细 胞 毒 性 作 用 ， 理 论 上 I-DOX特 异性 作 用 于 淀 粉 样 沉 积 物 ， 引 起 淀 粉 样 物 质 吸 收治 疗 3. 器 官 移 植肝 脏 移 植 手 术 能 防 止 疾 病 的 进 展 ， 并 可 能 逆 转 淀 粉 样 物 质 在 某 些组 织 中 的 沉 积 ； 但 当 心 肌 严 重 浸 润 时 ， 肝 、 心 联 合 移 植 是 惟 一 可能 有 效 的 方 法 。 治 疗 对 心 脏 淀 粉 样 变 性 患 者 ， 若 临 床 表 现 有 充 血 性 心 力 衰 竭 或 曾 发 生 心律 失 常 、 晕 厥 、 反 复 发 生 的 胸 腔 积 液 ， 则 其 围 移 植 期 死 亡 率 近 乎 于100%。4 自 体 干 细 胞 移 植 大 剂 量 药 物 治 疗 后 行 自 身 外 周 血 干 细 胞 移 植 ， 可 清 除 克 隆 性 增 生的 浆 细 胞 ， 改 善 受 累 器 官 的 功 能 ， 目 前 认 为 是 最 有 效 的 方 法 。 该 疗 法 最 重 要 的 问 题 是 AL淀 粉 样 变 性 患 者 通 常 有 肾 、 心 脏 、 肝 脏 、胃 肠 道 或 神 经 病 变 。 已 被 淀 样 变 性 损 害 的 器 官 再 次 受 到 大 剂 量 药 物治 疗 的 刺 激 有 可 能 加 重 其 损 害 ， 这 使 得 它 不 同 于 其 他 疾 病 的 造 血 干细 胞 移 植 。 其 移 植 相 关 死 亡 率 非 常 高 ， 移 植 后 100d死 亡 率 平 均 达21%， 这 是 有 待 解 决 的 问 题 ， 选 择 合 适 的 患 者 尽 早 进 行 治 疗 是 手 术成 功 的 关 键 。 预 后本 病 预 后 取 决 于 淀 粉 样 变 性 的 类 型 和 心 脏 受累 的 程 度出 现 心 脏 症 状 者 生 存 期 为 1 4年 ， 2年 生 存率 为 30% 50%局 限 性 患 者 预 后 最 好 ；继 发 性 患 者 若 原 发 病 被 治 愈 则 预 后 亦 好 ；老 年 性 者 一 般 优 于 原 发 性 者 ；原 发 性 骨 髓 瘤 相 关 性 和 遗 传 性 者 ， 预 后 均 极 其 不良 。 总 结1.淀 粉 样 变 性 心 肌 病 是 一 种 蛋 白 质 构 象 病 ， 多 伴有 其 他 系 统 的 受 累2.临 床 表 现 无 特 异 性 ， 易 被 误 诊 为 肥 厚 性 心 肌 病和 限 制 性 心 肌 病3.不 明 原 因 的 顽 固 性 心 衰 +心 电 图 低 电 压 +超 声 的“ 质 /电 ” 矛 盾 现 象 ， 应 高 度 怀 疑 本 病 ； 心 肌 核磁 延 迟 钆 显 像 是 无 创 的 诊 断 方 法 之 一 。4.心 内 膜 下 心 肌 活 检 是 诊 断 CA的 金 标 准5.心 肌 淀 粉 样 变 性 合 并 心 衰 者 预 后 不 良 ， 应 及 早发 现 与 诊 治 。