本科生大课感染性休克中山医学院传染学.ppt

感 染 性 休 克 septic shock中 山 大 学 附 属 第 三 医 院 感 染 科 朱 建 芸 休 克 （ shock） ： 是 一 个 由 多 种 病 因 引 起 、但 最 终 共 同 以 有 效 循 环 血 量 减 少 、 组 织灌 注 不 足 ， 细 胞 代 谢 紊 乱 和 功 能 受 损 为主 要 病 理 生 理 改 变 的 综 合 征 。根 据 病 因 的 不 同 可 分 为 感 染 性 休 克 、 过敏 性 休 克 、 心 源 性 休 克 、 低 血 容 量 性 休克 、 神 经 源 性 休 克 定 义感 染 性 休 克 （ septic shock） ： 是 由 病 原 微生 物 及 其 毒 素 等 产 物 直 接 或 间 接 地 激 活 宿主 的 各 种 细 胞 和 体 液 系 统 ， 产 生 细 胞 因 子和 内 源 性 介 质 ， 作 用 于 机 体 各 种 器 官 、 系统 ， 引 起 急 性 微 循 环 灌 注 不 足 ， 导 致 组 织缺 氧 、 细 胞 损 害 、 代 谢 和 功 能 障 碍 ， 甚 至多 器 官 功 能 衰 竭 的 危 重 综 合 征 。 病 因致 病 菌 ： 最 常 见 的 致 病 菌 为 革 兰 氏 阴 性细 菌 ； 也 可 见 于 革 兰 氏 阳 性 细 菌 、 病 毒 。常 见 容 易 并 发 休 克 的 感 染 ： 革 兰 阴 性 杆菌 败 血 症 、 暴 发 型 流 脑 、 肺 炎 、 化 脓 性胆 管 炎 ， 腹 腔 感 染 、 幼 儿 菌 痢 等宿 主 因 素 ： 多 见 于 免 疫 功 能 低 下 者 ， 如原 有 慢 性 基 础 疾 病 ， 长 期 使 用 免 疫 抑 制剂 、 广 谱 抗 菌 药 物 ， 留 置 静 脉 导 管 等 大 肠 杆 菌 痢 疾 杆 菌脑 膜 炎 双 球 菌 汉 坦 病 毒 发 病 机 制 与 病 理 生 理感 染 性 休 克 是 多 种 因 素 相 互 作 用 ， 互为 因 果 的 结 果 ， 其 发 病 机 制 极 为 复 杂微 循 环 障 碍 学 说 、 细 胞 代 谢 障 碍 、分 子 水 平 异 常 （ 一 ） 微 循 环 障 碍 缺 血 缺 氧 期 ： 缩 血 管 的 体 液 因 素 增 多 微 血管 痉 挛 微 循 环 灌 注 减 少 毛 细 血 管 网 缺血 缺 氧 淤 血 缺 氧 期 ： 酸 性 产 物 增 加 ， 组 胺 、 缓 激 肽 增多 微 动 脉 端 舒 张 、 毛 细 血 管 网 开 放 、 微 静脉 端 收 缩 静 水 压 增 高 血 浆 外 渗 有 效循 环 血 量 减 少 血 压 下 降 缺 氧 、 酸 中 毒 微 循 环 衰 竭 期 ： 毛 细 血 管 网 血 流 停 滞 DIC 组 织 细 胞 缺 氧 、 坏 死 多 器 官 功 能 衰 竭 （ 二 ） 休 克 的 细 胞 与 分 子 水 平 发 病 机 制休 克 启 动 微 生 物 及 其 产 物 （ 革 兰 阴 性 杆 菌的 内 毒 素 、 蛋 白 酶 ， 革 兰 阳 性 球 菌外 毒 素 与 胞 壁 成 分 ， 病 毒 及 其 产 物 ）引 起 全 身 炎 症 连 锁 反 应 全 身 炎 症 反 应 综 合 征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）内 毒 素信 号 通 路 被 激 活 （ 酪 氨 酸 激 酶 、 蛋 白 酶 C， NF-kB)多 种 效 应 细 胞 （ 单 核 巨 噬 细 胞 、 中 性 粒 细 胞 、 内 皮 细 胞 ）初 始 炎 症 因 子 （ 肿 瘤 坏 死 因 子 、 白 介 素 1）炎 症 因 子 （ 白 介 素 6.8.12、 干 扰 素 ,补 体 ， 血 栓 素 , 白 三 烯 ,血 小 板 活 化 因 子 ,前 列 腺 素 E,F,I 2）放 大 炎 症 反 应 休 克 、 多 脏 器 功 能 衰 竭抗 炎 反 应 （ 白 介 素 4.10.13、 前 列 腺 素 E2） 一 氧 化 氮 （ NO） 与 低 血 压 NO激 活 可 溶 性 鸟 苷 酸 环 化酶 提 高 细 胞 内 cGMP水 平引 起 血 管 平 滑 肌 扩 张 和 降低 收 缩 反 应 顽 固 性 低 血 压 和 心肌 收 缩 性 抑 制 （ 三 ） 休 克 时 的 代 谢 改 变糖 原 和 脂 肪 代 谢 亢 进呼 吸 性 碱 中 毒代 谢 性 酸 中 毒混 合 性 酸 中 毒电 解 质 紊 乱 （ 四 ） 主 要 脏 器 的 病 理 变 化肺 ： 肺 不 张 ， 肺 淤 血 、 出 血心 ： 心 肌 缺 血 缺 氧 ， 心 肌 收 缩 力 减 弱肾 ： 肾 小 管 坏 死 、 肾 小 球 血 栓 形 成脑 ： 脑 水 肿肝 和 胃 肠 ： 肝 细 胞 变 性 、 坏 死 ， 胃 肠 黏膜 糜 烂 、 出 血 临 床 表 现原 发 感 染 灶 的 表 现休 克 的 表 现 休 克 临 床 表 现据 血 流 动 力 学 改 变 分 型 ：临 床 表 现 冷 休 克 （ 低 排 高 阻 型 ） 暖 休 克 （ 高 排 低 阻 型 ）神 志 躁 动 、 淡 漠 或 嗜 睡 清 醒皮 肤 色 泽 苍 白 、 紫 绀 淡 红 或 潮 红皮 肤 温 度 湿 冷 较 温 暖 、 干 燥毛 细 血 管 延 长 12秒充 盈 时 间脉 搏 细 速 慢 、 搏 动 清 楚脉 压 （ mmHg） 30尿 量 （ 每 小 时 ） 30ml 按 休 克 程 度 分 型 休 克 早 期 休 克 中 期 休 克 晚 期 神 经 系 统 神 志 尚 清 ,烦 躁 , 烦 躁 或 意 识 不 清 昏 迷 ,一 过 性 抽 搐 、 焦 虑 肢 体 瘫 痪 、 瞳 孔 、 呼 吸 改 变 循 环 系 统 面 色 和 皮 肤 苍 白 , 皮 肤 湿 冷 、 皮 肤 粘 膜 广 泛 出 血 ， 口 唇 和 甲 床 轻 度 花 斑 样 紫 绀 ， 顽 固 性 低 血 压 ， 心 律 紫 绀 ,肢 端 湿 冷 。 表 浅 静 脉 萎 陷 ， 失 常 ,中 心 静 脉 压 升 高 血 压 正 常 或 偏 低 ， 细 速 ， 血 压 下 降 、 脉 压 小 ,眼 底 A痉 挛 脉 压 小 呼 吸 系 统 深 而 快 浅 促 增 快 ， ARDS表 现 肾 功 能 尿 量 减 少 尿 量 更 少 或 无 尿 少 尿 或 无 尿 消 化 系 统 可 有 恶 心 ,呕 吐 加 重 黄 疸 、 鼓 肠 或 出 血 中 毒 休 克 综 合 症 （ toxic shock syndrome, TSS） ：是 由 金 黄 色 葡 萄 球 菌 或 链 球 菌 产 生 的 外毒 素 引 起 的 一 种 特 殊 类 型 的 休 克 综 合 征 。临 床 上 主 要 表 现 为 急 起 高 热 、 头 痛 、 神志 模 糊 、 猩 红 热 样 皮 疹 、 12周 后 皮 肤 脱屑 （ 足 底 尤 著 ） ， 严 重 低 血 压 或 直 立 性晕 厥 ， 多 脏 器 功 能 损 害 。 实 验 室 检 查1.血 象 ： 白 细 胞 计 数 大 多 增 高 ， 中 性 粒 细 胞 增 多 伴 核 左 移 血 细 胞 压 积 和 血 红 蛋 白 增 高 提 示 血 液 浓 缩 并 发 DIC时 血 小 板 进 行 性 减 少2.病 原 学 检 查 ： 在 抗 菌 药 物 治 疗 前 进 行 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 鲎 溶 解 物 试 验 检 测 内 毒 素 3.尿 常 规 和 肾 功 能 检 查4.酸 碱 平 衡 的 血 液 生 化 检 查 ： 血 气 分 析5.血 清 电 解 质 测 定6.血 清 酶 测 定 ： ALT、 CPK、 LDH等7.血 液 流 变 学 检 查 和 有 关 DIC检 查8.心 电 图 、 X线 及 B超 检 查 诊 断 ： 必 须 具 备 感 染 和 休 克 综 合 征感 染 ： 原 发 感 染 灶休 克 ： 血 压 下 降 ， 脉 压 小 ， 心 率 加 快 ，呼 吸 急 促 ， 面 色 苍 白 ， 皮 肤 湿 冷 ， 唇 指发 绀 ， 尿 量 减 少 ， 烦 躁 不 安 ， 意 识 障 碍 存 在 易 于 诱 发 休 克 的 感 染 性 疾 病 ， 出现 下 列 征 象 预 示 休 克 发 生 的 可 能 ：1.体 温 的 两 个 极 端 （ 过 高 热 ， 40.5 或 过低 温 ， 30mmHg) 5.心 率 明 显 增 快 或 出 现 心 律 失 常6.尿 量 减 少7.皮 肤 与 甲 皱 微 循 环 的 改 变8.实 验 室 检 查 ： 血 小 板 和 白 细 胞 减 少 、 血 清乳 酸 值 增 高 、 不 明 原 因 的 肝 肾 功 能 损 害 等 鉴 别 诊 断低 血 容 量 休 克心 源 性 休 克过 敏 性 休 克神 经 源 性 休 克 预 后 取 决 于 下 列 因 素 ：1.治 疗 后 患 者 神 志 清 醒 安 静 、 四 肢 温 暖 、 发 绀 消 失 、尿 量 增 多 、 血 压 回 升 、 脉 压 增 宽 ， 则 预 后 良 好2.原 发 感 染 灶 能 彻 底 清 除 或 控 制 者 预 后 良 好3.伴 严 重 酸 中 毒 和 高 乳 酸 血 症 者 预 后 多 恶 劣 ， 并 发DIC或 多 器 官 功 能 衰 竭 者 病 死 率 亦 高4.有 严 重 原 发 基 础 疾 病 ， 如 白 血 病 、 淋 巴 瘤 或 其 他恶 性 肿 瘤 者 休 克 多 难 以 逆 转5.夹 杂 其 他 疾 病 ， 如 糖 尿 病 、 肝 硬 化 、 心 脏 病 等 者预 后 亦 差 治 疗治 疗 目 的 ： 恢 复 全 身 器 官组 织 的 血 液 灌 注 及 正 常 代 谢治 疗 方 法 ： 一 般 治 疗 积 极 控 制 感 染 抗 休 克 治 疗 （ 一 ） 病 因 治 疗推 测 最 可 能 的 病 因 ： 根 据 临 床 表 现 、 原 发病 灶 等选 用 强 有 力 的 、 抗 菌 谱 较 广 的 杀 菌 剂 ： 剂量 宜 较 大 、 首 剂 加 倍 、 静 脉 内 给 药 、 联 合用 药 （ 降 阶 梯 治 疗 ）待 致 病 菌 获 知 后 ， 根 据 药 敏 结 果 调 整 用 药清 除 局 部 感 染 灶 ： 原 发 及 迁 徙 病 灶在 有 效 的 抗 菌 药 物 治 疗 下 ， 为 减 轻 中 毒 症状 ， 可 给 予 短 程 肾 上 腺 皮 质 激 素 常 见 病 原 菌 的 抗 菌 药 物 选 择感 染 细 菌 首 选 药 物 可 代 用 的 药 物革 兰 阴 性 杆 菌不 动 杆 菌 亚 胺 培 南 +庆 大 霉 素 四 环 素 +利 福 平 、 氯 霉 素 链 霉 素 、 或 链 霉 素 SMZ-TMP 肠 杆 菌 某 些 菌 种 亚 胺 培 南 、 氨 基 糖 甙 喹 诺 酮大 肠 杆 菌 三 代 头 孢 菌 素 氨 基 糖 甙 、 -内 酰 胺 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 、 氨 曲 南 、 SMZ-TMP流 感 嗜 血 杆 菌 头 孢 三 嗪 、 头 孢 噻 肟 SMZ-TMP、 氧 苄 西 林克 雷 白 氏 菌 氨 基 糖 甙 、 第 一 或 第 二 代 头 孢 菌 素 、 喹 诺 酮 、 三 代 头 孢 菌 素 亚 胺 培 南 、 氨 曲 南 、 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 联 合变 形 杆 菌 三 代 头 孢 菌 素 亚 胺 培 南 、 氨 基 糖 甙 、 SMZ-TMP、 喹 诺 酮沙 门 氏 菌 属 头 孢 三 嗪 、 喹 诺 酮 SMZ-TMP志 贺 氏 菌 属 喹 诺 酮 SMZ-TMP、 头 孢 三 嗪绿 脓 杆 菌 氨 基 糖 甙 +头 孢 他 啶 亚 胺 培 南 +氨 基 糖 甙 、 氨 曲 南 +氨 基 糖 甙 感 染 细 菌 首 选 药 物 可 代 用 的 药 物革 兰 阳 性 球 菌葡 萄 球 菌不 产 青 霉 素 酶 青 霉 素 G 头 孢 菌 素 、 万 古 霉 素 、 红 霉 素产 青 霉 素 酶 苯 唑 西 林 头 孢 菌 素 、 万 古 霉 素 、 红 霉 素 、 亚 安 培 南耐 甲 氧 西 林 万 古 霉 素 SMZ-TMP、 米 诺 霉 素溶 血 性 链 球 菌 青 霉 素 G 头 孢 菌 素 、 万 古 霉 素 、 红 霉 素 、 氯 林 霉 素肠 球 菌 氨 苄 西 林 头 孢 菌 素 、 万 古 霉 素 、 红 霉 素并 发 心 内 膜 炎 氨 苄 西 林 +庆 大 霉 素 万 古 霉 素 +庆 大 霉 素 或 链 霉 素 或 脑 膜 炎 或 链 霉 素肺 炎 链 球 菌 青 霉 素 G 、 阿 莫 西 林 头 孢 菌 素 、 万 古 霉 素 、 红 霉 素 、 氯 林 霉 素并 发 脑 膜 炎 头 孢 三 嗪 、 头 孢 噻 肟 头 孢 三 嗪 +万 古 霉 素 利 福 平 、 万 古 霉 素 +利 福 平 、 青 霉 素 G 感 染 细 菌 首 选 药 物 可 代 用 的 药 物革 兰 阳 性 杆 菌炭 疽 杆 菌 青 霉 素 G 红 霉 素棒 状 杆 菌 某 些 菌 种 青 霉 素 G+庆 大 霉 素 万 古 霉 素产 气 荚 膜 梭 状 芽 孢 杆 菌 青 霉 素 G 甲 硝 唑 、 氯 霉 素 、 亚 胺 培 南难 辨 梭 状 芽 孢 杆 菌 甲 硝 唑 万 古 霉 素 （ 只 口 服 ）厌 氧 革 兰 氏 阳 性 菌脆 弱 拟 杆 菌 群 甲 硝 唑 头 孢 西 丁 、 头 孢 替 坦 、 氯 林 霉 素 -内 酰 胺 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 联 合 亚 胺 培 南 抗 生 素 可 介 导 细 菌 内 毒 素 的 释 放 ， 其 中 内 酰 胺 类抗 生 素 更 易 ， 与 青 霉 素 结 合 蛋 白 （ PBP） 类 型 相 关 作 用 于 PBP-2、 PBP-1a、 PBP-1b， 可 使 细 菌 气 球 样 变 ，能 被 快 速 杀 死 和 溶 解 ， 产 生 内 毒 素 少 ， 如 ： 亚 胺 培 南 、头 孢 曲 松 、 头 孢 吡 肟 、 内 酰 胺 类 与 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 作 用 于 PBP-3， 则 易 使 细 菌 形 成 多 核 融 合 的 生 物 团 块 状 ，释 放 大 量 的 内 毒 素 ， 如 ： 头 孢 他 啶 、 氨 曲 南 、 哌 拉 西 林 、头 孢 呋 辛 等 抗 生 素 的 剂 量 大 小 与 内 毒 素 释 放 密 切 相 关 ， 如 头 孢 他 啶 、美 罗 培 南 在 低 浓 度 或 亚 MIC浓 度 时 与 PBP-3结 合 ， 在 高 浓度 时 与 PBP-1结 合 （ 二 ） 抗 休 克 治 疗扩 容纠 正 酸 中 毒血 管 活 性 药 物维 护 重 要 脏 器 功 能肾 上 腺 皮 质 激 素 1.补 充 血 容 量扩 容 治 疗 是 抗 休 克 的 基 本 手 段 ， 选 用 液体 应 包 括 晶 体 和 胶 体 合 理 组 合（ 1） 胶 体 液 ： 低 分 子 右 旋 糖 酐 白 蛋 白 、 血 浆 、 全 血（ 2） 晶 体 液 ： 碳 酸 氢 钠 乳 酸 钠 林 格 液 葡 萄 糖 液 输 液 宜 先 快 后 慢 ， 先 多 后 少 ， 力 争 在 短 时 间 内逆 转 休 克 状 态 。 “ 一 早 、 二 快 、 三 足 量 ” 扩 容 治 疗 要 求 达 到 ： 组 织 灌 注 良 好 ， 神 清 、 口 唇 红 润 、 肢 端 温 暖 、紫 绀 消 失 收 缩 压 90mmHg， 脉 压 30mmHg 脉 率 30ml/h 血 红 蛋 白 恢 复 至 基 础 水 平 ， 血 液 浓 缩 现 象 消 失 2.纠 正 酸 中 毒 5%碳 酸 氢 钠 （ 首 选 ） ： 5%碳 酸 氢 钠 0.5ml/kg可 使 CO2CP提 高0.449mmol/L 轻 症 休 克 每 日 400ml， 重 症 休 克 每 日600800ml 乳 酸 钠 （ 次 选 ） ： 11.2%乳 酸 钠 0.3ml/kg可 使 CO2CP提 高0.449mmol/L 3.血 管 活 性 药 物 的 应 用（ 1） 扩 血 管 药 ： 适 用 于 低 排 高 阻 型 休 克 ， 应 在充 分 扩 容 的 基 础 上 应 用 受 体 阻 滞 剂 ： 酚 妥 拉 明 0.10.5mg/kg， 加 入100ml葡 萄 糖 液 中 静 脉 滴 注 抗 胆 碱 能 药 ： 山 莨 菪 碱 （ 首 选 ） 每 次 0.30.5mg/kg， 阿 托 品 每 次 0.030.05mg/kg， 东 莨 菪 碱 每 次 0.010.03mg/kg， 每 1030 分 钟 静 脉 注 射 一 次 ， 好 转 后 延 长 给 药间 隔 受 体 兴 奋 剂 ： 异 丙 肾 上 腺 素 （ 少 用 ） 多 巴 胺 ： 每 分 钟 25g/kg时 ， 主 要 兴 奋 多 巴 胺 受 体 每 分 钟 615g/kg时 ， 主 要 兴 奋 受 体 每 分 钟 20g/kg时 ， 主 要 兴 奋 受 体 常 用 剂 量 为 1020mg/100ml， 滴 速 为 每 分钟 25 g/kg （ 2） 缩 血 管 药 ： 在 下 列 情 况 下 考 虑 应 用 冷 休 克 伴 有 心 力 衰 竭 者 ， 可 于 应 用 扩血 管 药 的 同 时 ， 加 用 缩 血 管 药 以 防 血 压骤 降 ， 并 加 强 心 肌 收 缩 应 用 扩 血 管 药 病 情 未 见 好 转 者 可 加 用缩 血 管 药 去 甲 肾 上 腺 素 0.51mg/100ml 间 羟 胺 1020mg/100ml 2040滴 /分 4.维 护 重 要 脏 器 功 能（ 1） 强 心 药 物 ： 毛 花 甙 C、 毒 毛 旋 花 子 甙 K（ 2） 维 护 呼 吸 功 能 ， 防 治 ARDS： 保 持 气道 通 畅 ， 吸 氧 ， 必 要 时 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 等（ 3） 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 防 治（ 4） 脑 水 肿 的 防 治 ： 渗 透 性 脱 水 剂 、 肾 上 腺皮 质 激 素 、 山 莨 菪 碱（ 5） DIC的 治 疗 ： 肝 素 、 低 分 子 肝 素（ 6） 保 护 肝 功 能 ， 防 治 应 急 性 溃 疡 5.肾 上 腺 皮 质 激 素 的 应 用 激 素 治 疗 对 感 染 性 休 克 的 总 体 病 死率 无 影 响 ， 但 早 期 使 用 可 提 高 短 期生 存 率 和 休 克 逆 转 率 ， 对 部 分 病 人有 治 疗 作 用 。 氢 化 可 的 松 510mg/(kg.d) 地 塞 米 松 0.20.5mg/(kg.d) 甲 基 强 的 松 龙 20mg/(kg.d) 疗 程 23天 6.其 他新 鲜 冰 冻 血 浆 、 丙 种 球 蛋 白纳 络 酮钙 通 道 阻 滞 剂超 氧 化 物 歧 化 酶 （ SOD）抗 炎 症 介 质 治 疗 ： 抗 TNF抗 体抗 内 毒 素 治 疗 病 例 分 析 患 者 周 某 ， 男 ， 50岁 ， 既 往 有 乙 肝 肝 硬 化 病 史 。因 “ 腹 胀 1周 ， 发 热 2天 ， 烦 躁 5小 时 ” 于 2005-05-02入院 。 患 者 一 周 前 觉 腹 胀 ， 双 下 肢 浮 肿 ， 尿 黄 ， 曾 服 利尿 药 治 疗 ， 无 明 显 好 转 。 2天 前 畏 寒 、 高 热 ， 予 头 孢 呋辛 治 疗 无 效 ， 尿 量 300毫 升 /天 。 5小 时 前 烦 躁 不 安 ， 于急 症 入 院 。 PE： T： 40.0 ， R： 28次 /分 ， P： 125次 /分 ， Bp： 75/50mmHg， 烦 躁 ， 查 体 欠 合 作 ， 皮 肤 巩 膜无 黄 染 ， 见 肝 掌 、 蜘 蛛 痣 ， 注 射 部 位 小 片 瘀 斑 ， 肢 端冷 ， 颈 无 抵 抗 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 闻 罗 音 ， 心 率 125次/分 ， 律 齐 ， 未 闻 杂 音 ， 腹 膨 隆 ， 全 腹 有 压 痛 反 跳 痛 ，肝 脾 未 及 ， 移 动 性 浊 音 （ +） ， 双 下 肢 轻 度 凹 陷 性 水肿 。 辅 查 ： WBC： 20*10 9/L， N： 85%。 诊 断 ： 乙 肝 肝 硬 化 （ 失 代 偿 期 ） 并 自 发 性 腹 膜 炎 感 染 性 休 克 医 嘱血 常 规 +血 型 、 尿 常 规生 化 8项 +肝 功 15项 +心 肌 酶 谱血 气 分 析血 细 菌 培 养 +药 敏凝 血 4项床 边 心 电 图 、 胸 片 、 B超心 电 监 护 ， 检 测 T、 P、 R、 BP、 SPO2、 神 志记 24小 时 出 入 量吸 氧冰 敷 低 分 子 右 旋 糖 酐 500ml ivdrip林 格 氏 液 500ml ivdrip5%碳 酸 氢 钠 250ml ivdrip10%葡 萄 糖 500ml ivdrip肝 泰 乐 0.420%白 蛋 白 50ml ivdripNS 100ml ivdrip bid头 孢 吡 肟 2.0替 硝 唑 0.4 ivdrip bid 丙 种 球 蛋 白 10g ivdrip 洛 赛 克 40mg ivNS 250ml ivdrip (16滴 /分 ， 据 血 压 调 速 )多 巴 胺 40mg 另 管 补 液 1.引 起 感 染 性 休 克 的 常 见 病 原 体 不 包 括 ：A.肠 杆 菌 科 细 菌B.痢 疾 杆 菌C.脑 膜 炎 双 球 菌D.乙 脑 病 毒E.汉 坦 病 毒 2.感 染 性 休 克 淤 血 缺 氧 期 的 微 循 环 特 点 为 ：A.微 动 脉 收 缩 ， 微 静 脉 舒 张B.微 动 脉 舒 张 ， 微 静 脉 开 放C.微 动 脉 舒 张 ， 毛 细 血 管 收 缩D.微 动 脉 收 缩 ， 毛 细 血 管 舒 张E.微 动 脉 舒 张 ， 毛 细 血 管 开 放 ， 微 静 脉 仍持 续 收 缩 3.下 列 哪 项 是 监 测 休 克 输 液 量 的 最 佳 指 标 ？A.动 脉 血 压B.心 率C. 心 输 出 量D.中 心 静 脉 压E.尿 量 4.选 择 扩 血 管 药 治 疗 休 克 应 首 选 ：A.纠 正 酸 中 毒B.改 善 心 功 能C.充 分 扩 容D.应 用 皮 质 激 素E.给 予 细 胞 保 护 剂 谢 谢