介入针刀临床应用

介入针刀临床应用1 1一、一、CT引导下针刀神经根减压术引导下针刀神经根减压术2 21 1、作用机理：、作用机理：、作用机理：、作用机理：、解解除除神神经经根根压压迫迫。腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症的的病病人人由由于于椎椎间间盘盘突突出出、膨膨出出、黄黄韧韧带带肥肥厚厚、上上关关节节突突增增生生内内聚聚等等原原因因往往往往使使神神经经根根处处于于前前后后夹夹击击而而受受压压的的状状态态。针针刀刀松松解解椎椎间间孔孔可可以以切切开开附附着着在在上上关关节节突突内内缘缘的的黄黄韧韧带带，从从而而解解除除神神经经根根受压。受压。、松松解解神神经经根根粘粘连连。腰腰椎椎间间盘盘突突出出后后日日久久形形成成神神经经根根粘粘连连。而而勺勺形形孔孔针针刀刀可可深深入入侧侧椎椎管管硬硬膜膜外外腔腔切切开开粘粘连连神神经经根的脂肪结缔组织。根的脂肪结缔组织。3 32、适应症：、适应症：腰椎间盘膨出、小突出引起的坐骨神经痛；椎间盘突出、黄韧带肥厚、上关节突增生内聚、侧隐窝狭窄所致的间歇性跛行及下肢疼痛麻木。4 4小关节外缘入路针刀神经根减压小关节外缘入路针刀神经根减压5 56 67 7小关节内缘入路针刀神经根减压小关节内缘入路针刀神经根减压8 8小关节内外缘入路针刀神经根减压小关节内外缘入路针刀神经根减压9 9二、介入针刀黄韧带松解术二、介入针刀黄韧带松解术1010 应用解剖应用解剖 1 1、从从L1L1S1S1椎椎管管横横径径逐逐渐渐变变宽宽，而而硬硬膜膜囊囊横横径径逐逐渐渐变变窄窄，形成硬膜外侧间隙。形成硬膜外侧间隙。2 2、从从L1L1S1S1神神经经根根与与硬硬膜膜囊囊夹夹角角逐逐渐渐变变小小，近近于于纵纵行行，神神经经根根在在椎椎管管内内行行经经逐逐渐渐增增长长在在侧侧隐隐窝窝入入口口上上关关节节突突旁旁沟易受到前后夹挤。沟易受到前后夹挤。3 3、运运动动的的前前根根较较细细仅仅有有后后根根的的1/31/3粗粗，被被粗粗大大的的感感觉觉后后根根覆覆盖盖，针针刀刀触触到到神神经经根根首首先先是感觉而非运动根。是感觉而非运动根。1111体表定位：相应棘间棘突下体表定位：相应棘间棘突下缘。缘。操作要点：呈八字形向关节操作要点：呈八字形向关节突内缘进针，刀刃紧贴关突内缘进针，刀刃紧贴关节突内缘，缓慢控制性提节突内缘，缓慢控制性提插切割。首次穿过黄韧带插切割。首次穿过黄韧带推注空气推注空气5 5毫升，促使硬毫升，促使硬膜囊向中线移位避免硬膜膜囊向中线移位避免硬膜损伤（如右图）损伤（如右图）。1212典型病例1 1、患者，男，患者，男，4848岁，岁，农民。农民。2 2、因、因“腰部疼痛伴右腰部疼痛伴右下肢放射痛半月下肢放射痛半月”入入院。院。3 3、腰椎、腰椎CTCT示示“L5-S1L5-S1椎间盘突出（右旁中椎间盘突出（右旁中央型）。央型）。1313在在CTCT引导下行介入针引导下行介入针刀黄韧带松解术，疼刀黄韧带松解术，疼痛立即减轻，三天抗痛立即减轻，三天抗炎治疗后出院，三月炎治疗后出院，三月随访未复发。随访未复发。1414 病例21.1.患者，男，患者，男，5454岁，岁，工人工人;2.2.因因“右下肢放射痛一右下肢放射痛一月月”入院入院;3.3.腰椎腰椎CTCT示：腰示：腰5-5-骶骶1 1椎间盘突出并黄韧带椎间盘突出并黄韧带肥厚，椎管相对狭窄肥厚，椎管相对狭窄（见右图）。（见右图）。1515患者取俯卧位C C臂下正位像臂下正位像1616患者取俯卧位C C 臂下侧位臂下侧位1717穿刺针突破黄韧带后，回抽无血无液，注入空气，穿刺针突破黄韧带后，回抽无血无液，注入空气，以推开硬膜囊。以推开硬膜囊。1818注入少量造影剂注入少量造影剂1919三、三、CTCT引导针刀治疗引导针刀治疗腰椎小关节腰椎小关节综合征综合征2020 腰椎小关节综合征临床表现腰椎小关节综合征临床表现单侧或双侧的椎旁腰痛，常在任何体位休息时加重常局限于腰、臀及髋部的深在钝痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并与神经皮肤分布区不一致（非根性）；小关节源性痛并不经常累及膝以下部位。然而，在一些患者中，小关节病变，椎间盘源性病变和其他椎旁病变的疼痛偶尔也地延伸至膝以下的部位2121扭曲或旋转动作可使疼痛加重扭曲或旋转动作可使疼痛加重疼痛程度在伸展动作中比屈曲动作中明显，屈曲疼痛程度在伸展动作中比屈曲动作中明显，屈曲可能缓解疼痛可能缓解疼痛从坐位转为立位时疼痛加重从坐位转为立位时疼痛加重疼痛可因站立、行走、休息或反复活动而特异性疼痛可因站立、行走、休息或反复活动而特异性缓解缓解晨僵晨僵神经系统检查正常神经系统检查正常受累小关节有敏感的触痛受累小关节有敏感的触痛直腿抬高无放射痛直腿抬高无放射痛2222腰椎小关节解剖图腰椎小关节解剖图 关节面为上、下关节突的关节面为上、下关节突的弓形面。小关节由关节皮弓形面。小关节由关节皮质及覆盖其上的白色关节质及覆盖其上的白色关节软骨组成。滑膜小关节衬软骨组成。滑膜小关节衬于相对的白色小关节面之于相对的白色小关节面之间。白色小箭头表示继发间。白色小箭头表示继发于关节退变性疾病而受侵于关节退变性疾病而受侵蚀的小关节软骨。小关节蚀的小关节软骨。小关节后隐窝向后延伸至下关节后隐窝向后延伸至下关节突。小关节前隐窝延伸至突。小关节前隐窝延伸至下关节突前缘和黄韧带之下关节突前缘和黄韧带之间。间。2323椎弓根水平腰椎小关节轴位示意图椎弓根水平腰椎小关节轴位示意图 滑膜小关节有一个被纤滑膜小关节有一个被纤维囊包绕的前内隐窝，维囊包绕的前内隐窝，其可伸展于黄韧带之下其可伸展于黄韧带之下不同距离。穿刺针必须不同距离。穿刺针必须穿过坚韧的纤维囊，在穿过坚韧的纤维囊，在穿经纤维囊时有阻力增穿经纤维囊时有阻力增加感。加感。2424经皮穿刺腰椎小关节进针角度示意图经皮穿刺腰椎小关节进针角度示意图 自正位起旋转球管，直自正位起旋转球管，直到小关节到小关节“开放开放”，在，在该图示此为进入后隐窝该图示此为进入后隐窝的最佳人针路径。透视的最佳人针路径。透视角度呈角度呈5050时小关节也时小关节也可呈可呈“开放状开放状”，因为，因为此时此时X X线光束为小关节前线光束为小关节前部分的切线，但沿该路部分的切线，但沿该路径进针将受阻于上关节径进针将受阻于上关节突的后外缘。突的后外缘。2525腰椎小关节骨关节炎轴位示意图腰椎小关节骨关节炎轴位示意图 腰椎小关节骨关节炎轴位示腰椎小关节骨关节炎轴位示意图。红色为滑膜关节。右意图。红色为滑膜关节。右侧下关节突和上关节突显示侧下关节突和上关节突显示骨质增生而骨性小关节和关骨质增生而骨性小关节和关节软骨受侵蚀。右侧关节腔节软骨受侵蚀。右侧关节腔变窄。右侧后囊赘生变厚。变窄。右侧后囊赘生变厚。右侧后隐窝较正常为小，但右侧后隐窝较正常为小，但如图示路径仍可进针。注意如图示路径仍可进针。注意后隐窝沿正常和异常小关节后隐窝沿正常和异常小关节的下关节突后面向内侧延伸。的下关节突后面向内侧延伸。A A2626腰椎小关节骨关节炎矢状位示意图腰椎小关节骨关节炎矢状位示意图 通过椎弓根峡部的矢状位通过椎弓根峡部的矢状位示意图，显示两个邻近的示意图，显示两个邻近的小关节。上位小关节因骨小关节。上位小关节因骨关节炎继发关节和软骨受关节炎继发关节和软骨受侵蚀与损害而变窄。上关侵蚀与损害而变窄。上关节突增生，黄韧带肥厚及节突增生，黄韧带肥厚及椎间盘膨出导致上位神经椎间盘膨出导致上位神经孔变窄。下关节突增生导孔变窄。下关节突增生导致下隐窝变窄，但从后路致下隐窝变窄，但从后路径进针于病变下隐窝还是径进针于病变下隐窝还是可能的。可能的。B B2727 腰椎小关节关节炎腰椎小关节关节炎CT表现表现轴位轴位CTCT图像显示腰椎小关节图像显示腰椎小关节严重退行性变，小关节内积严重退行性变，小关节内积气，上下关节突增生。增生气，上下关节突增生。增生的小关节可在透视中显示小的小关节可在透视中显示小关节似乎关节似乎“开放开放”的误导，的误导，而实际上小关节增生阻碍进而实际上小关节增生阻碍进针于小关节。进针于右侧小针于小关节。进针于右侧小关节后隐窝的最佳路径如长关节后隐窝的最佳路径如长箭所示。箭所示。2828CTCT引导下针刀松解右侧引导下针刀松解右侧L2L23 3小关节小关节 A A，根据背部表面的栅格，在图像上标致记自后向前穿刺针抵达开放，根据背部表面的栅格，在图像上标致记自后向前穿刺针抵达开放的右侧的右侧L2L23 3小关节的进针路径。小关节的进针路径。B B，穿刺针，穿刺针(N)(N)经几乎垂直的后前位经几乎垂直的后前位路径进入右侧路径进入右侧L2L23 3小关节。小关节。B BA A2929CT引导下针刀松解针刀松解L5L5S1S1小关节A A，定位栅格置于背部表面。左侧小关节，定位栅格置于背部表面。左侧小关节(FJL)(FJL)开放，经皮后外侧开放，经皮后外侧4545入入路进针。右小关节路进针。右小关节(FJR)(FJR)因骨关节炎而严重退行性变，导致小关节肥大，因骨关节炎而严重退行性变，导致小关节肥大，阻碍直接后入路穿刺小关节方法。阻碍直接后入路穿刺小关节方法。B B，在，在CTCT图像上画出图像上画出T1T1及及T2T2进针标线进针标线分别表示穿刺左、右小关节的路径。分别表示穿刺左、右小关节的路径。A AB B3030CT引导下针刀松解针刀松解L5L5S1S1小关节C C，针尖准确进入左侧，针尖准确进入左侧L5-S1L5-S1小关节。在小关节。在CTCT引导下的操作不需注射对比剂确认穿刺针的位置。引导下的操作不需注射对比剂确认穿刺针的位置。D D，右侧上关节突后缘骨质增生阻碍了经后外侧入路进针的针尖进入小关节。但由于向后隐，右侧上关节突后缘骨质增生阻碍了经后外侧入路进针的针尖进入小关节。但由于向后隐窝注射即可，而不必进针于在该病人不可能进入的小关节内，因此，应选择窝注射即可，而不必进针于在该病人不可能进入的小关节内，因此，应选择T3T3入路，使针入路，使针尖经宽大的后关节囊进入小关节后隐窝。尖经宽大的后关节囊进入小关节后隐窝。C CD D3131四、介入针刀结合腰交感神经节四、介入针刀结合腰交感神经节毁损治疗股骨头坏死毁损治疗股骨头坏死3232典型病例1.患者，女，27岁，工人。2.因“右髋关节疼痛伴活动受限7年”入院。3.3年前诊断为“右股骨头坏死”，四处求医，经药物局部外敷，口服等治疗，效果欠佳。4.髋关节CT示：右股骨头缺血性坏死。3333患者取侧卧位，患侧患者取侧卧位，患侧朝上定好穿刺点后进朝上定好穿刺点后进行穿刺，行穿刺，C C臂正位像。臂正位像。3434C C臂下侧位像显影图臂下侧位像显影图3535针尖到达腰椎体前外针尖到达腰椎体前外侧，回抽无血，注入侧，回抽无血，注入造影剂碘海醇造影剂碘海醇3 3mlml，在，在椎体前外侧显影，未椎体前外侧显影，未扩散至腰大肌，注入扩散至腰大肌，注入2%2%利多卡因利多卡因3ml3ml，观察，观察2020分钟，患侧下肢皮分钟，患侧下肢皮温升高，发汗停止，温升高，发汗停止，皮肤潮红，腹股沟区皮肤潮红，腹股沟区无麻木，注入无水乙无麻木，注入无水乙醇醇3ml3ml。患者保持注药。患者保持注药体位体位3030分钟后平车推分钟后平车推入病房。入病房。3636C臂监测下针刀松解患侧髋关节37373838针刀松解患侧髋关节C臂正位像3939谢谢！再见！4040