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九 江 学 院 附 属 医 院 急 诊 科 住 院 医 师 规 范 化 培 训 基 地 廖 圆 兵 病 人 李 ， 男 ， 40岁 ， 住 院 号 ： 201323955。 因 转移 性 右 下 腹 痛 12小 时 来 医 院 急 诊 就 诊 。 既 往 无 类 似发 作 史 。 患 者 12小 时 前 开 始 出 现 腹 痛 。 起 先 是 脐 周 围 的 模 糊不 清 的 疼 痛 ， 从 睡 梦 中 疼 醒 。 随 后 出 现 厌 食 和 恶 心 ，呕 吐 2次 ， 均 为 晚 餐 时 吃 进 的 食 物 。 腹 痛 一 直 持 续 不断 ， 并 逐 渐 加 重 ， 但 未 向 其 他 部 位 放 射 。 患 者 自 己服 用 一 些 胃 药 （ 具 体 药 名 不 详 ） ， 用 热 水 袋 在 脐 周热 敷 均 没 有 效 果 。 至 清 晨 腹 痛 仍 无 缓 解 趋 势 ， 患 者感 觉 腹 痛 逐 渐 集 中 在 右 下 腹 ， 自 觉 身 体 发 热 ， 但 未测 体 温 。 天 亮 后 患 者 即 坐 车 前 往 医 院 ， 途 中 患 者 感觉 在 汽 车 颠 簸 时 腹 痛 更 加 严 重 。 患 者 既 往 体 健 ， 以 前 从 未 出 现 过 类 似 的 腹 痛 。 这 次腹 痛 时 曾 经 排 便 一 次 ， 正 常 成 形 。 排 便 后 腹 痛 也 没有 好 转 。 体 格 检 查 ： 体 温 为 37.8 ， 脉 搏 血 压 正 常 腹 部 平 坦 ，腹 式 呼 吸 存 在 ， 未 见 到 胃 肠 型 和 蠕 动 波 ， 未 见 手 术 疤痕 。 全 腹 软 ， 肝 脾 肋 下 未 及 。 右 下 腹 压 痛 明 显 ， 伴 有肌 紧 张 但 无 肌 强 直 。 右 下 腹 反 跳 痛 阳 性 ， 未 及 包 块 。腹 部 叩 诊 鼓 音 ， 肝 浊 音 界 正 常 ， 无 叩 击 痛 。 肾 区 无 叩击 痛 ， 无 移 动 性 浊 音 。 听 诊 肠 鸣 音 23次 /分 ， 未 闻 高调 肠 鸣 及 气 过 水 声 。 直 肠 指 诊 无 压 痛 。 腰 大 肌 征 阴 性 ，闭 孔 肌 征 阴 性 ， 结 肠 充 气 实 验 阳 性 （ 外 生 殖 器 未 见 异常 ， 双 腹 股 沟 未 及 肿 物 ） 。 辅 助 检 查 ： 血 常 规 提 示 WBC16.5 109/L.N89%；尿 常 规 RBC3-5/HP。 生 化 指 标 正 常 。 右下 腹 B超 见 图 5-1.5-1 下 腹 CT见 图 5-2.5-2 问 题 ： 该 患 者 的 诊 断 ？鉴 别 诊 断 ？ 进 一 步 诊疗 方 案 ？ 1.掌 握 急 性 阑 尾 炎 的 病 因 、 临 床 病 理 分 型2.掌 握 急 性 阑 尾 炎 的 临 床 表 现 、 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 治 疗3.熟 悉 阑 尾 切 除 术 后 并 发 症4.了 解 特 殊 类 型 阑 尾 炎重 点 ： 急 性 阑 尾 炎 的 病 因 、 临 床 表 现 、 诊 断 、 治 疗 原 则难 点 ： 急 性 阑 尾 炎 鉴 别 诊 断学 习 要 求 阑 尾 的 解 剖 特 点1 盲 管 状 ， 长 约 6 8cm,直 径 约 0.6 0.8cm。2 阑 尾 粘 膜 及 粘 膜 下 含 丰 富 的 淋 巴 组 织 。3 阑 尾 动 脉 为 一 终 未 动 脉 ， 无 侧 支 循 环 。4 阑 尾 系 膜 较 阑 尾 短 ， 故 阑 尾 易 迂 曲 。 阑 尾 解 剖 图 阑 尾 的 位 置 解 剖 二 、 急 性 阑 尾 炎（ 一 ） 病 因 ：解 剖 学 基 础 ： 盲 管 、 细 菌 寄 居1 、 管 腔 阻 塞 ： 淋 巴 滤 泡 增 生 （ 60 ） ， 粪 石 （ 35 ）2 、 血 运 障 碍 ： 扭 转 、 肠 道 功 能 紊 乱（ 二 ） 临 床 分 型1、 急 性 单 纯 性 阑 尾 炎2、 急 性 化 脓 性 阑 尾 炎3、 急 性 坏 疽 及 穿 孔 性 阑 尾 炎4、 阑 尾 周 围 脓 肿 （ 三 ） 临 床 表 现 症 状（ 1） 转 移 性 右 下 腹 痛 ： 上 腹 或 脐 周 右 下 腹 部（ 2） 胃 肠 道 症 状 ： 恶 心 、 呕 吐 。（ 3） 全 身 症 状 ： 发 热 、 乏 力 、 休 克 等 。 （ 可 有 可 无 ， 可 轻 可重 ） 体 征（ 1） 右 下 腹 压 痛 最 常 见 、 最 主 要 体 征（ 2） 腹 膜 刺 激 征 反 跳 痛 、 肌 紧 张 、 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 。（ 3） 右 下 腹 包 块 边 界 不 清 ， 固 定 考 虑 阑 尾 周 围 脓 肿 。 为 什 么 急 性 阑 尾 炎 会 出 现 转移 性 右 下 腹 痛 ？ （ 提 示 ： 请从 解 剖 学 、 病 理 生 理 学 角 度分 析 ） 脐 周 痛 :炎 症 早 期 ,阑 尾 的管 腔 阻 塞 , 管 壁 剧 烈 地 收缩 ,表 现 为 纯 内 脏 痛 ,伴 恶心 、 呕 吐 ,炎 症 出 现 后 ,痛 觉 感 受 阈降 低 ,兴 奋 性 增 加 ,影 响 了脊 髓 背 根 中 的 体 神 经 ,发生 牵 涉 痛 ,部 位 转 移 到 右下 腹 。 炎 症 波 及 腹 膜 壁 层 ,出 现 腹 膜 皮 肤 反 射痛 ,疼 痛 的 程 度 更 剧烈 ,伴 有 压 痛 ,反 跳 痛和 肌 紧 张 。 闭 孔 内 肌 试 验腰 大 肌 征 罗氏征 v血白细胞计数 增高，1020109/Lv 中性粒细胞比例 增高v 尿检查 阴性v 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近v 单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高 v 腹部平片 盲肠扩张和液气平面， 偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。v B超 肿大的阑尾、脓肿或粪石。v CT 有助于诊断阑尾周围脓肿。 转 移 性 右 下 腹 痛 或 右 下 腹 疼 痛 右 下 腹 部 固 定 点 压 痛 白 细 胞 升 高 三 个 决 定 性 因 素 （ 80%） 消 化 道 穿 孔1、 多 有 溃 疡 病 病 史2、 突 发 上 腹 剧 痛（ 刀 割 样 ）3、 上 腹 部 压 痛 明 显 1、 病 程 反 复2、 右 上 腹 为 主3、 Murphy阳 性急 性 胆 囊 结 石 、胆 囊 炎 输 尿 管 结 石1、 腰 部 酸 痛 或 绞 痛2、 叩 击 痛 、 放 射 痛3、 大 量 血 尿 急 性 胃 肠 炎1、 不 洁 饮 食2、 呕 吐 、 腹 泻3、 发 热 、 腹 痛 急 性 肠 系 膜 淋 巴 结 炎1、 多 发 于 儿 童 及 青 少 年2、 上 感 或 肠 道 感 染 病 史3、 右 下 腹 压 痛 点 不 固 定 异 位 妊 娠1、 停 经 史 、 贫 血2、 阴 道 不 规 则 流 血3、 绒 毛 膜 促 性 腺 激 素 阳 性 异 位 妊 娠 囊 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转1、 突 发 绞 痛2、 腹 部 肿 块 黄 体 破 裂滤 泡 破 裂1、 月 经 中 期2、 症 状 和 宫 外 孕 类 似 炎 症 消 退 ： 单 纯 性 阑 尾 炎 、 慢 性 阑 尾 炎 炎 症 局 限 ： 急 性 化 脓 、 坏 疽 性 阑 尾 炎 阑 尾 周 围 脓 肿 、内 外 瘘 炎 症 扩 散 ： 弥 漫 性 腹 膜 炎 、 腹 腔 脓 肿 、 门 静 脉 炎 、 感 染 性休 克 非 手 术 治 疗 手 术 治 疗 ： 切 除 、 引 流 内 镜 治 疗 ： 严 格 适 应 症绝 大 多 数 阑 尾 炎 诊 断 明 确 后 均 应 行 手 术 治 疗 ！ 腹 腔 镜 下 阑 尾 切 除 术Kurt Semm(1983)传 统 阑 尾 切 除 术McBurney(1889) 阑 尾 手 术 适 应 证1、 急 性 阑 尾 炎 穿 孔 合 并 弥 漫 性 腹 膜 炎 。2、 化 脓 性 或 坏 疽 性 阑 尾 炎 。3、 小 儿 、 老 人 阑 尾 炎 易 穿 孔 尽 早 做 手 术 。4、 妊 娠 早 期 （ 3个 月 ） 中 晚 期 都 可 做 手 术 。5、 慢 性 或 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 。6、 阑 尾 周 围 脓 肿 切 开 引 流 后 或 非 手 术 疗 法 3个月 治 愈 的 可 做 手 术 。 特 殊 准 备 妊 娠 期 阑 尾 炎 须 肌 注 黄 体 酮 ， 减 少 宫缩 ， 预 防 流 产 或 早 产 。 疑 有 穿 孔 、 坏 疽 等 情 况 ， 禁 止 灌 肠 。 结 扎 血 管 切 断 阑 尾 系 膜 结 扎 阑 尾 荷 包 缝 合 切 除 阑 尾 包 埋 阑 尾 残 端 切 口 感 染 出 血 肠 瘘 残 株 炎 肠 梗 阻 阑尾壁变薄，腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散；临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。 v盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移；v大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；v手术中应尽量少刺激子宫；v尽量不放腹腔引流管。 阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高病情发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状；右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张 阑 尾 的 解 剖 学 特 点 及 位 置 变 化 急 性 阑 尾 炎 的 临 床 、 病 理 分 型 急 性 阑 尾 炎 的 诊 断 及 鉴 别 诊 断 急 性 阑 尾 炎 的 转 归 急 性 阑 尾 炎 的 治 疗 阑 尾 炎 术 后 并 发 症
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