泌尿系结核张ppt课件

泌 尿 系 结 核 概 述泌 尿 系 统 结 核 是 全 身 结 核 病 的 一 部 分 ， 多 数继 发 于 肺 结 核 ， 少 数 继 发 于 肠 结 核 或 骨 关 节结 核 。 可 累 及 肾 、 输 尿 管 、 膀 胱 、 尿 道 、 前列 腺 、 精 囊 、 睾 丸 、 输 精 管 、 输 卵 管 等 部 位 。 泌 尿 系 结 核 泌 尿 系 结 核 分 类 ：肾 结 核输 尿 管 结 核膀 胱 结 核尿 道 结 核生 殖 系 结 核 （ 前 列 腺 、 精 囊 、 输 精 管 、附 睾 结 核 ） 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 血 行 播 散 ： 是 最 主 要的 感 染 途 径 。 结 核 杆 菌从 肺 部 结 核 病 灶 中 侵 入血 流 而 播 散 到 肾 脏 尿 路 感 染 ： 实 际 上 是结 核 杆 菌 在 泌 尿 系 统 内的 蔓 延 扩 散 。 为 一 侧 尿路 发 生 结 核 病 变 后 ， 结核 杆 菌 由 下 尿 路 回 流 上升 传 至 另 一 侧 肾 脏 淋 巴 感 染 ： 为 全 身 的结 核 病 灶 或 淋 巴 结 核 病灶 的 结 核 杆 菌 通 过 淋 巴道 播 散 到 肾 脏 直 接 蔓 延 ： 是 在 肾 脏附 近 的 器 官 如 脊 柱 、 肠的 结 核 病 灶 直 接 扩 散 蔓延 累 及 肾 脏 泌 尿 系 结 核 【 传 播 途 径 】 【 发 病 机 制 】 泌 尿 系 结 核 肾 结 核病 理 性 肾 结 核 ： 机 体 抵 抗 力 正 常 的 情 况 下 ， 结 核 杆 菌 感 染 3-4周 后 ，细 胞 免 疫 及 迟 发 型 变 态 反 应 建 立 ， 多 数 结 核 菌 被 杀 死 ，病 灶 相 继 吸 收 愈 合 ， 病 变 轻 微 ， 不 出 现 临 床 症 状 ， 仅 可引 起 结 核 菌 尿 。 【 发 病 机 制 】 泌 尿 系 结 核 肾 结 核临 床 肾 结 核 ： 少 数 病 理 性 肾 结 核 在 全 身 或 局 部 抵 抗 力 低 下 时 ， 残留 病 灶 中 的 结 核 杆 菌 增 殖 ， 并 进 而 发 展 为 肾 髓 质 结 核 ，由 于 机 体 已 感 染 致 敏 ， 组 织 破 坏 显 著 ， 出 现 轻 重 不 一 的临 床 症 状 ， 称 为 “ 临 床 肾 结 核 ” 。 泌 尿 系 结 核肾 结 核 干 酪 样 坏 死 肾 结 核 的 病 理 泌 尿 系 结 核 左 侧 肾 结 核 ： 肾 自 截 肾 结 核 的 病 理 肾 结 核 的 临 床 表 现 泌 尿 系 结 核 一 句 话 总 结 ：“ 肾 脏 是 哑 巴 ， 膀 胱 是 喇 叭 ” （ 一 ） 膀 胱 刺 激 症 膀 胱 刺 激 症 状 是 肾 结 核 的 最 重 要 、 最主 要 也 是 最 早 出 现 的 症 状 。（ 二 ） 血 尿 血 尿 是 肾 结 核 的 第 二 个 重 要 症 状 ， 发 生 率 约70 80%。（ 三 ） 脓 尿 由 于 肾 脏 和 膀 胱 的 结 核 性 炎 症 ， 造 成 组 织 破坏 ， 尿 液 中 可 出 现 大 量 脓 细 胞 。（ 五 ） 全 身 症 状 ， 如 乏 力 、 盗 汗 、 低 热 等 。（ 六 ） 一 侧 肾 结 核 ， 可 引 起 对 侧 肾 积 水 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 临 床 表 现 肾 结 核 的 诊 断（ 一 ） 病 史 分 析 和 体 格 检 查 长 期 慢 性 的 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 及 血 尿 ， 或 者 是 一般 抗 炎 治 疗 经 久 不 愈 的 膀 胱 炎 ， 均 应 考 虑 肾 结 核 病 变的 存 在 。 尤 其 是 男 性 青 壮 年 出 现 尿 路 感 染 ， 尿 液 培 养又 无 一 般 细 菌 生 长 ， 则 更 应 进 行 泌 尿 系 结 核 检 查 。 在体 格 检 查 时 应 注 意 全 身 的 结 核 病 灶 ， 尤 其 是 男 性 生 殖道 检 查 前 列 腺 、 输 精 管 、 附 睾 有 无 结 节 。 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 诊 断（ 二 ） 尿 液 检 查 1.尿 常 规 ： 尿 液 经 常 呈 酸 性 反 应 ， 在 大 多 数 病 人 显 微镜 下 可 见 到 有 少 量 或 中 等 量 的 红 细 胞 和 白 细 胞 。 2.尿 细 菌 培 养 ： 尿 普 通 细 菌 培 养 应 为 阴 性 ， 但 有 报 道肾 结 核 伴 有 混 合 性 尿 路 感 染 者 可 达 1/3 1/2。 3.尿 液 查 结 核 杆 菌 ： 抗 酸 染 色 后 作 抗 酸 杆 菌 检 查 ， 阳性 率 可 达 50 70% 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 诊 断（ 三 ） 膀 胱 镜 检 查 膀 胱 镜 检 查 是 肾 结 核 的 重 要 诊 断 手 段 ， 可 以 直 接看 到 膀 胱 内 的 典 型 结 核 变 化 而 确 立 诊 断 。 早 期 膀 胱 结核 可 见 膀 胱 粘 膜 有 充 血 水 肿 及 结 核 结 节 ， 病 变 范 围 多围 绕 在 肾 脏 病 变 的 同 侧 输 尿 管 口 周 围 ， 以 后 向 膀 胱 三角 区 和 其 他 部 位 蔓 延 。 较 严 重 的 膀 胱 结 核 可 见 粘 膜 广 泛 充 血 水 肿 ， 有 结核 结 节 和 溃 疡 ， 输 尿 管 口 向 上 回 缩 呈 洞 穴 样 变 化 。 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 诊 断（ 四 ） X线 检 查 X线 检 查 是 肾 结 核 的 主 要 诊 断 方 法 。 X线表 现 出 典 型 的 结 核 图 像 即 可 确 立 肾 结 核 的 诊 断 。 泌 尿 系 结 核 尿 路 平 片 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 诊 断 静 脉 肾 盂 造 影 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 诊 断 泌 尿 系 结 核 逆 行 肾 盂 造 影 肾 结 核 的 诊 断 尿 路 感 染 与 肾 结 核 的 鉴 别尿 路 感 染 肾 结 核尿 路 刺 激 征 有 ， 经 正 规 抗 炎 更 突 出 、 持 久 、 治 疗 减 轻 非 正 规 抗 痨 治 疗 无 效尿 沉 渣 涂 片 G+、 G-细 菌 抗 酸 杆 菌普 通 尿 培 养 （ ） （ ）晨 尿 结 核 菌 培 养 （ ） （ ） 血 清 结 核 菌 抗 体 测 定 （ ） （ ） 复 杂 性 尿 感 可 有 结 石 肾 实 质 虫 蚀 尿 路 畸 形 等 性 缺 损 （ 干 酪 坏 死 ） 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 治 疗（ 一 ） 全 身 治 疗 全 身 治 疗 包 括 适 当 的 休 息 和 医 疗体 育 活 动 以 及 充 分 的 营 养 和 必 要 的 药 物 治 疗 （ 包 括肾 结 核 以 外 的 全 身 其 他 结 核 病 灶 的 治 疗 措 施 ） 。（ 二 ） 抗 结 核 药 物 治 疗（ 三 ） 手 术 治 疗 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 治 疗【 常 用 抗 结 核 药 物 】链 霉 素 ： 成 人 普 通 剂 量 每 日 1.0g， 分 2次 肌 注异 烟 肼 （ 雷 米 封 ） ： 一 般 用 药 剂 量 以 每 日 300mg， 一 次 服 用 为宜 乙 胺 丁 醇 （ Ethambutol， EMB） ： 一 般 用 量 为 每 日 600mg，分 3次 口 服利 福 平 （ RifamPin， RFP） ： 每 日 用 量 600 900mg， 分 1 2次 空 腹 服 用 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 治 疗1.全 肾 切 除 术（ 1） 全 肾 切 除 术 适 应 证 ： 单 侧 肾 结 核 病 灶 破 坏 范 围较 大 在 50%以 上 。 全 肾 结 核 性 破 坏 肾 功 能 已 丧 失 。 结 核 性 脓 肾 。 双 侧 肾 结 核 ， 一 侧 破 坏 严 重 ， 而 另一 侧 为 极 轻 度 结 核 ， 需 将 严 重 侧 切 除 ， 轻 度 病 变 侧 采用 药 物 治 疗 。 自 截 钙 化 灰 泥 肾 。 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 治 疗 异 烟 肼 100mg每 日 3次 口 服 ， 链 霉 素 0.5g，每 天 2次 肌 肉 注 射 ， 利 福 平 300mg每 天 2次 口 服 ，应 用 方 法 为 每 天 应 用 ， 持 续 2周 再 手 术 。 术 后 约 2周 左 右 以 后 转 入 常 规 的 抗 结 核 治 疗 。 泌 尿 系 结 核 【 围 手 术 期 抗 结 核 药 物 的 应 用 】 肾 结 核 的 治 疗2.肾 部 分 切 除 术 早 期 局 限 性 的 肾 结 核 病 灶 药 物 治 疗 一 般 能 治 愈 ，因 此 目 前 肾 部 分 切 除 术 已 很 少 应 用 。 肾 部 分 切 除 术 前 抗 结 核 药 物 治 疗 至 少 4周 ， 术 后 进行 抗 结 核 药 物 治 疗 6-9个 月 。 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 的 治 疗3.输 尿 管 整 形 手 术 ： 适 应 证 ： 肾 盂 输 尿 管 连 接 部 梗 阻 ； 输 尿 管 中段 或 下 段 狭 窄 ； 壁 间 段 狭 窄 。 手 术 时 机 ： 应 用 抗 结 核 药 物 至 少 6周 后 ， 结核 基 本 得 到 控 制 。 泌 尿 系 结 核 肾 结 核 并 发 症 的 处 理【 膀 胱 挛 缩 】 往 往 是 在 严 重 的 膀 胱 结 核 愈 合 过 程 中 逐 步 形 成 。 手 术 治疗 的 方 法 有 以 下 几 种 ： 膀 胱 扩 大 手 术 ： 采 用 的 材 料 为 回 盲 肠 或 结 肠 尿 流 改 道 手 术 ： 对 尿 失 禁 及 膀 胱 颈 、 尿 道 狭 窄 者 不 宜 行 肠 膀 胱扩 大 手 术 ， 而 应 行 尿 流 改 道 术术 前 患 者 至 少 接 受 4周 的 抗 结 核 药 物 治 疗 泌 尿 系 结 核 泌 尿 系 结 核 结 核 性 膀 胱 挛 缩 ， 对 侧 肾 积 水 肾 结 核 并 发 症 的 处 理 肾 结 核 并 发 症 的 处 理1.对 侧 肾 积 水 较 轻 ， 肾 功 能 基 本 正 常 且 结 核 肾 脏 无 功 能 时 ，可 在 抗 结 核 治 疗 至 少 2-4周 后 先 行 结 核 肾 切 除 ， 待 膀 胱结 核 好 转 后 ， 再 处 理 对 侧 肾 积 水2.如 果 肾 积 水 梗 阻 严 重 ， 伴 肾 功 能 不 全 或 继 发 感 染 ， 应 ，先 解 除 梗 阻 挽 救 肾 功 能 ， 可 行 积 水 肾 造 瘘 引 流 ， 同 时 给予 抗 结 核 药 物 治 疗 ， 待 肾 功 能 及 一 般 情 况 好 转 后 再 行 结核 肾 切 除 。 泌 尿 系 结 核 【 肾 结 核 对 侧 肾 积 水 】 二 、 附 睾 结 核【 临 床 表 现 】 附 睾 结 核 主 要 表 现 为 附 睾 肿 大 ， 形 成坚 硬 的 肿 块 ， 多 数 不 痛 ， 或 仅 感 轻 微 隐 痛 。因 此 ， 患 者 常 在 无 意 中 发 现 。 少 数 病 例 可急 性 发 病 ， 附 睾 肿 痛 较 明 显 ， 以 后 变 为 慢性 。 泌 尿 系 结 核 二 、 附 睾 结 核病 变 发 展 时 附 睾 肿 块 可 干 酪 样 坏 死 寒 性 脓 疡 ，并 与 阴 囊 壁 粘 连 ， 破 溃 后 形 成 窦 道 ， 经 久 不 愈输 精 管 结 核 表 现 为 增 粗 ， 变 硬 ， 可 形 成 串 珠 样结 节 。 两 侧 附 睾 结 核 常 致 不 育附 睾 结 核 多 数 从 尾 部 开 始 ， 逐 渐 延 及 整 个 附 睾 ，甚 至 睾 丸 泌 尿 系 结 核 【 临 床 表 现 】 泌 尿 系 结 核 附 睾 结 核 二 、 附 睾 结 核 二 、 附 睾 结 核 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断附 睾 结 核 的 诊 断 一 般 无 困 难 ， 如 有 典 型 的 附 睾 硬 结 、皮 肤 粘 连 、 窦 道 及 串 珠 样 输 精 管 病 变 ， 结 合 阴 囊 B超检 查 可 诊 断早 期 附 睾 结 核 与 慢 性 附 睾 炎 易 误 诊慢 性 附 睾 炎 疼 痛 较 明 显 ， 常 有 急 性 发 作 及 反 复 发 作 史 ，附 睾 肿 块 不 如 结 核 硬 、 大 ， 很 少 形 成 局 限 性 硬 结 ， 不形 成 窦 道 ， 亦 无 皮 肤 粘 连 及 输 精 管 串 珠 样 改 变 。 泌 尿 系 结 核 二 、 附 睾 结 核 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断阴 囊 内 丝 虫 病 有 时 可 与 结 核 性 附 睾 炎 混 淆 ， 丝虫 病 所 引 起 的 浸 润 和 硬 结 在 附 睾 附 近 的 精 索 内 ，与 附 睾 可 分 开 ， 丝 虫 病 硬 结 往 往 在 短 期 内 有 较大 的 改 变 ， 而 结 核 病 则 改 变 很 慢 ， 丝 虫 病 有 地区 性 ， 患 者 可 同 时 有 橡 皮 肿 及 乳 糜 性 鞘 膜 积 液 。 泌 尿 系 结 核 二 、 附 睾 结 核 的 治 疗早 期 附 睾 结 核 药 物 治 疗 即 可 治 愈 。如 果 局 部 干 酪 样 坏 死 严 重 ， 累 及 睾 丸 ， 病 变 较大 并 有 脓 肿 形 成 或 药 物 治 疗 效 果 不 明 显 ， 则 可行 附 睾 切 除 。术 中 应 尽 量 保 留 睾 丸 。 若 睾 丸 有 病 变 ， 病 变 靠近 附 睾 ， 则 可 连 同 附 睾 将 睾 丸 部 分 切 除 。 附 睾切 除 后 ， 精 囊 和 前 列 腺 结 核 多 能 逐 渐 愈 合 。 泌 尿 系 结 核