《糖尿病治疗》PPT课件

糖 尿 病 的 治 疗北 京 麦 邦 2型 糖 尿 病 患 者 治 疗 原 则 2型 糖 尿 病 治 疗 为 一 长 期 过 程 (数 十 年 ) 应 尽 可 能 防 止 、 延 缓 胰 岛 素 抵 抗 、 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 恶 化 尽 可 能 防 止 、 延 缓 慢 性 并 发 症 发 生 长 期 、 良 好 控 制 血 糖 为 治 疗 的 关 键 生 活 方 式 (饮 食 、 运 动 )改 进 为 最 基 本 治 疗 合 理 选 用 口 服 抗 糖 尿 病 药 及 胰 岛 素 单 一 药 物 效 果 差 时 联 合 用 药 全 面 控 制 危 险 因 子 高 血 压 、 高 血 脂 、 肥 胖 等 总 之 ， 2型 糖 尿 病 的 治 疗 是 一 个 漫 长 的 过 程 ， 需 要 十、 二 十 年 甚 至 更 久 。 要 尽 可 能 防 止 、 延 缓 胰 岛 素 抵 抗及 细 胞 分 泌 胰 岛 素 缺 陷 。 尽 可 能 防 止 延 缓 慢 性 并 发症 的 发 生 。 长 期 、 良 好 控 制 血 糖 是 关 健 。 生 活 方 式 中注 急 饮 食 不 能 摄 入 太 多 热 量 ， 如 脂 肪 ， 并 且 要 适 当 运动 ， 这 是 最 基 本 的 治 疗 。 合 理 选 择 口 服 抗 糖 尿 病 药 ，必 要 时 需 要 用 胰 岛 素 。 单 一 药 物 效 果 差 时 要 及 时 联 合用 二 种 药 物 ， 更 好 地 控 制 血 糖 。 同 时 ， 要 全 面 控 制 危险 因 子 ， 例 如 高 血 脂 、 高 血 压 、 高 体 重 ， 这 样 才 能 较理 想 地 治 疗 糖 尿 病 ， 降 低 其 慢 性 并 发 症 的 发 生 率 和 死亡 率 。 糖 尿 病 的 治 疗 一 、 一 般 治 疗 二 、 饮 食 治 疗 三 、 体 育 锻 炼 四 、 口 服 降 糖 药 物 治 疗 五 、 胰 岛 素 治 疗 六 、 胰 腺 和 胰 岛 移 植 七 、 糖 尿 病 合 并 妊 娠 的 治 疗 口 服 降 糖 药 分 类 促 进 胰 岛 素 分 泌 ： 磺 脲 类 瑞 格 列 耐 （ 诺 和 龙 ） 增 加 胰 岛 素 敏 感 性 二 甲 双 胍 噻 唑 烷 二 酮 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 糖 尿 病 的 药 物 治 疗 磺 酰 脲 类 药 物双 胍 类 药 物a -糖 苷 酶 抑 制 剂苯 甲 酸 衍 生 物胰 岛 素 增 敏 剂联 合 用 药 血 糖 糖 苷 酶 抑 制 剂磺 酰 脲 类二 甲 双 胍 肝 糖 产 生 外 周 组 织 的 利 用肠 道 对 葡 萄 糖 吸 收 胰 岛 素 分 泌药物作用的位点Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29 磺 酰 脲 类 口 服 降 糖 药W 磺 酰 脲 类 口 服 降 糖 药 通 过 对 胰 脏 细 胞 的 刺 激而 促 进 胰 岛 素 的 分 泌W 常 用 的 磺 酰 脲 类 降 糖 药 为 ： 甲 苯 磺 丁 脲 （ D860） 格 列 苯 脲 （ 优 降 糖 ） 格 列 齐 特 （ 达 美 康 ） 格 列 吡 嗪 （ 美 吡 哒 ） 格 列 喹 酮 （ 糖 适 平 ） 格 列 美 脲 （ 亚 莫 利 ） 磺 脲 类 单 药 疗 效 空 腹 血 糖 下 降 50-70mg/dl HbA1C下 降 1.0-1.5% 磺 酰 脲 类 降 糖 药 存 在 的 问 题W 体 重 增 加W 剂 量 过 大 会 使 胰 岛 素 分 泌 过 量 低 血 糖W 使 用 多 了 以 后 ， 可 能 会 造 成 胰 岛 细 胞 疲 劳 ， 长 病程 后 即 使 受 到 刺 激 也 几 乎 不 分 泌 胰 岛 素W 肝 肾 功 能 减 退 者 应 用 受 限 新近临床应用的药物胰岛素增敏剂（罗格列酮等）餐时血糖调节剂（瑞格列奈等） 餐时血糖调节剂（瑞格列奈等） 作 用 机 制 短 效 的 ， 2-4小 时 内 促 进 胰 岛 素 分 泌 疗 效 (似 磺 脲 类 ) 空 腹 血 糖 下 降 50-70mg/dl HbA1C下 降 1.0-1.5% 二 甲 双 胍 增 加 外 周 组 织 对 葡 萄 糖 的 摄 取 和 利 用 抑 制 肝 糖 异 生 和 糖 原 分 解 ， 降 低 肝 糖 输 出 降 低 体 重 ， 较 少 引 起 低 血 糖 ， 肥 胖 或 超 重 的 2型 糖 尿 病的 一 线 用 药 二 甲 双 胍 单 药 疗 效 空 腹 血 糖 下 降 59-78mg/dl 餐 后 血 糖 下 降 83mg/dl HbA1C下 降 1.5-2% Adapted from Defronzo 二 甲 双 胍 禁 忌 症 肌 酐 大 于 1.4mg/dl (90%的 病 例 会 出 现 肾 功 能 衰 竭 ) 当 天 使 用 任 何 造 影 剂 严 重 的 充 血 性 心 力 衰 竭 严 重 的 肝 脏 疾 病 和 酗 酒 阿 卡 波 糖抑 制 小 肠 a-糖 苷 酶 活性延 缓 葡 萄 糖 吸 收降 低 餐 后 高 血 糖不 兴 奋 In分 泌 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 阿 卡 波 糖 用 药 指 征 轻 度 空 腹 血 糖 上 升 的 病 人 (空 腹 血 糖 不 高 于 160mg/dL) 餐 后 高 血 糖 的 病 人 可 以 和 二 甲 双 胍 、 胰 岛 素 或 磺 脲 类 合 用 糖 耐 量 异 常 的 病 人 ? 阿 卡 波 糖 单 药 疗 效 空 腹 血 糖 下 降 20-35mg/dl HbA1C下 降 0.6-1.0% 噻 唑 烷 二 酮 类 的 作 用 机 制噻 唑 烷二 酮 类 Muscle b-细 胞 2型 糖 尿 病 治 疗 中 口 服 制 剂 的 联 合 应 用 2型 糖 尿 病 联 合 疗 法 的 目 的 改 善 糖 代 谢 改 善 细 胞 功 能 ， 延 缓 其 衰 退 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 状 态 延 缓 、 减 少 并 发 症 的 发 生 率 、 病 死 率 2型 糖 尿 病 联 合 药 物 治 疗 联 合 疗 法 提 出 的 基 础 单 一 治 疗 糖 尿 病 药 物 的 继 发 性失 效 率 ： 磺 酰 脲 类 (SU) 每 年 约 10 % 二 甲 双 胍 类 (MET) 每 年 约 10 % 原 发 性 失 效 ：严 格 控 制 饮 食 ， 药 量 已 达 最 大 ，持 续 2周 ,但 血 糖 仍 未 达 良 好 控 制或 未 能 降 低 30%以 上继 发 性 失 效 ：定 义 ： 在 最 初 成 功 控 制 血 糖 后 药物 失 去 疗 效 ；注 意 ： 失 效 并 非 无 效 2型 糖 尿 病 联 合 疗 法 的 原 则 掌 握 指 征 ： 单 一 药 物 不 能 满 意 控 制 血 糖 联 合 应 用 作 用 方 式 不 同 的 治 疗 糖 尿 病 药 物 发 扬 不 同 类 型 药 物 的 优 点 减 轻 不 同 类 型 药 物 的 不 足 之 处 提 高 药 物 疗 效 ， 加 强 药 物 安 全 性 一 般 联 合 应 用 2种 药 物 ， 必 要 时 可 用 3种 药 物 考 虑 费 用 效 果 因 素 二 种 药 物 联 合 应 用 的 可 能 选 择磺 酰 脲 类瑞 格 列 奈 二 甲 双 胍噻 唑 烷 二 酮 类 a-糖 苷 酶抑 制 剂 胰 岛 素 2型 糖 尿 病 使 用 胰 岛 素 的 适 应 症 急 性 代 谢 紊 乱 急 性 应 激 :围 手 术 期 ,围 产 期 ,严 重 感 染 ,严 重 精 神 应激 经 OHA治 疗 ,代 谢 不 能 控 制 正 常 者 (Taskinen:FBG7.8mmol L或 HbA1C 8%时 ) 长 期 BG过 高 者 : FBG250mg/dl以 上 有 严 重 眼 、 肾 、 神 经 、 心 血 管 和 皮 肤 并 发 症 消 瘦 2型 病 人 伴 有 并 发 症 （ 可 先 用 胰 岛 素 ） 伴 慢 性 消 耗 性 疾 病 :结 核 病 ,癌 症 和 肝 硬 化 等 有 严 重 的 肝 肾 功 能 不 全 者 OHA继 发 性 失 效 糖 尿 病 阶 梯 治 疗 基 础 治 疗 ： 教 育 、 控 制 饮 食 、 有 氧 锻 炼 、 减 肥磺 脲 类 药 物 、 诺 和 龙 、 二 甲 双 胍 、 阿 卡 波 糖 单 独 治 疗磺 脲 类 、 诺 和 龙 二 甲 双 胍 、 阿 卡 波 糖 联 合 用 药磺 脲 、 诺 和 龙 、 双 胍 、 阿 卡 波 糖 与 胰 岛 素 联 合胰 岛 素 治 疗 胰岛素使用适应证 1型糖尿病 2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 l 短 期 CSII强 化 治 疗 具 有 快 速 稳 定 控 制 血 糖 的作 用l 2周 的 CSII治 疗 显 著 改 善 B细 胞 功 能l 胰 岛 素 第 一 时 相 分 泌 的 部 分 恢 复 可 能 是 经 过 短期 CSII治 疗 的 初 诊 2型 糖 尿 病 患 者 维 持 长 期 血糖 控 制 的 原 因 胰 岛 素 强 化 治 疗 初 始 剂 量 的 确 定按 病 情 轻 重 :全 胰 切 除 病 人 日 需 要 40 50单 位 ； 多 数 病 人 可 从 每 日 18 24单 位 。国 外 主 张 1型 病 人 按 0.5 0.8u/Kg体 重 ,不 超 过 1.0；2型 初 始 剂 量 按 0.3 0.8u/Kg体 重 普 通 短 效 胰 岛 素 治 疗 的 不 足 达 峰 时 间 慢 90分 钟 达 峰 ， 较 难 与 血 糖 达 峰 同步 由 于 起 峰 慢 ， 为 控 制 餐 后 2小 时 血 糖 、 往 往 用剂 量 偏 大 。 餐 后 2小 时 血 糖 控 制 达 标 用 的 胰 岛 素 剂 量 极 易造 成 下 餐 前 低 血 糖 长 期 加 餐 体 重 不 加 餐 进 餐 固 定 ， 生 活 局 限 性 大 低血 糖 发 生 较 多 超 短 效 胰 岛 素 的 特 点 优 点 ： A) 起 效 快 ， 达 峰 快 ， 更 符 合 生 理 需 求 B)克 服 了 普 通 胰 岛 素 的 缺 点 :低 血 糖 ， 加 餐 ， 进 食 固定 等 C)可 能 使 用 更 合 理 的 剂 量 注 意 事 项 ： 1型 DM: 基 础 及 餐 后 胰 岛 素 缺 乏 严 重 2型 DM： 胰 岛 功 能 衰 退 明 显 时 ,基 础 状 态 INS 超 短 效 胰 岛 素 的 优 点 与 血 糖 的 同 步 性 最 好 低 血 糖 发 生 极 少 最 理 想 的 泵 用 胰 岛 素 糖 尿 病 治 疗 -科 学 和 艺 术 的 结 合 要 使 药 物 发 挥 更 好 的 作 用 ： 早 、 巧 、 活 、 避 害 早 ： 才 能 保 护 细 胞 巧 ： 适 应 患 者 的 生 理 情 况 ， 对 病 情 做 一 个 全 面 的 评估 活 ： 灵 活 地 选 用 不 同 药 物 ， 单 或 联 用 ， 合 理 的 剂 量 ， 及 时 增 减 ， 实 现 达 标 避 害 ： 尽 量 避 免 药 物 副 作 用 Thank you!