抗结核药物副作用及对策

l类 型 变 应 (态 )反 应 毒 性 反 应 l危 害 可 导 致 病 人 丧 失 生 命 造 成 病 人 终 身 残 疾 . 如 耳 聋 、 失 明 暂 时 性 痛 苦 促 使 继 发 性 耐 药 的 出 现 大 多 数 副 反 应 形 成 机 制 不 明 ， 缺 乏有 效 治 疗 方 法 l末 梢 神 经 炎 与 异 烟 肼 的 用 量 及 代 谢 型 有关 ； 与 维 生 素 B6缺 乏 有 关 。 表 现 为 四 肢 远 端 感觉 障 碍 。l神 经 毒 性 反 应 痉 挛 、 癫 痫 、 中 毒 性 脑病 、 视 神 经 炎 、 视 神 经 萎 缩 、 记 忆 障 碍 及 中 毒性 精 神 病 、 颈 臂 神 经 痛 等 。l肝 损 害l其 他 所 有 系 统 都 可 出 现 损 害 ,多 与 B族 维 生素 缺 乏 有 关 。 与 鱼 同 服 ,可 引 起 组 胺 毒 性 反 应 。 l预 防 大 剂 量 (如 治 疗 结 脑 可 用 至 750 900 m g/日 )可 加 用 VitB630 100 m g/日 ,常 规 剂 量 不 用 ，或 VitB6 10 m g/日 。 B族 维 生 素 可 能 减 少 其 副反 应 。l中 毒 处 理 INH大 剂 量 服 用 小 时 内 ， 出现 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 ， 约 在 小 时 前 后 出 现 发作 性 强 直 性 抽 搐 ,每 次 分 钟 。 如 治 疗 不 及时 ,则 于 数 次 抽 搐 后 昏 迷 ， 可 死 亡 。 除 给 予 吸 氧 、呼 吸 兴 奋 剂 、 镇 静 剂 、 洗 胃 、 导 泻 、 补 液 、 利尿 剂 、 纠 正 酸 中 毒 外 ,关 键 在 于 静 脉 给 予 所 服 异烟 肼 相 当 剂 量 的 VitB 6,在 小 时 内 一 次 或 分 次 给予 。 l肝 损 伤 大 多 属 一 过 性 转 氨 酶 升 高 。 多 见于 有 肝 病 史 、 肝 功 不 好 、 胆 管 有 严 重 阻 塞 、 肝硬 化 、 老 年 、 酗 酒 、 营 养 不 良 、 孕 妇 ， 故 对 有以 上 情 况 者 慎 用 或 禁 用 。l“ 流 感 ” 综 合 征 它 是 利 福 平 间 歇 服用 时 最 常 见 的 反 应 。 表 现 为 发 热 、 寒 战 、 头 痛 、关 节 痛 等 。 发 生 于 间 歇 用 药 后 小 时 ， 持续 约 小 时 左 右 而 自 行 消 退 ， 多 见 于 治疗 开 始 后 个 月 内 。 l气 短 及 休 克 l血 液 学 异 常 急 性 溶 血 性 贫 血 、 血 小 板 减少 、 白 血 球 减 少 、 嗜 酸 球 增 多 .l急 性 肾 功 能 衰 竭l胃 肠 道 反 应l皮 肤 反 应 发 红 、 发 痒 、 皮 疹 .l神 经 系 统 头 痛 、 头 晕 、 精 神 混 乱 .l其 它 指 关 节 肿 胀 、 血 尿 酸 升 高 、 血 压 升 高等 .l病 灶 暂 时 恶 化 (类 赫 氏 反 应 ) 用 药后 13个 月 ， 有 时 会 出 现 X线 阴 影 增 多 或 产 生 胸腔 积 液 或 肺 门 淋 巴 结 肿 大 （ 约 占 10%） ， 短 期（ 三 个 月 ） 消 退 。 l应 用 利 福 类 药 物 防 止 对 肝 脏 副 反应 的 注 意 事 项 ：l 需 先 经 肝 功 能 检 查 ,肝 功 正 常 者 ,方 可 应 用 利 福类 药 物 .l 肝 功 能 检 查 仅 ALT一 项 增 高 者 (赖 氏 法 不 超 过 40u.金 氏 法 不 超 过 20u ).在 加 用 保 肝 药 物 的 情 况 下 ,试 用 利 福 类 药 物 后 第 一 个 月 ,每 两 周 检 查 肝 功 一次 ,如 ALT继 续 增 高 ,即 停 用 利 福 类 药 物 .l 肝 功 检 查 两 项 异 常 ( 包 括 ALT、 SB、 SB1、SB17.1umol/L,直 接 胆 红 素 34 1u mol/L),则不 应 使 用 利 福 类 药 物 ,同 时 加 服 保 肝 药 物 .待 肝功 能 及 症 状 好 转 ,可 以 试 用 利 福 类 药 物 ,同 时 应用 保 肝 药 物 .首 月 内 应 检 查 肝 功 一 次 , ALT上 升(赖 氏 法 40u.金 氏 法 20u ),则 应 停 用 利 福 类药 物 . l 乙 肝 表 面 抗 原 (HBsAg)阳 性 ,可 应 用 利 福 类 药物 但 同 时 应 行 保 肝 治 疗 ,每 月 应 检 查 肝 功 一 次 , ALT上 升 (赖 氏 法 40u.金 氏 法 20u ),则 应 停 用利 福 类 药 物 .l 凡 过 去 用 过 利 福 类 药 物 ,未 发 生 过 敏 反 应 者 ,如 需 再 次 应 用 ,应 密 切 观 察 用 药 后 服 反 应 发 生 情况 .l 乙 肝 标 记 物 检 查 ,“e”抗 原 阳 性 或 3项 显 阳 性(HBsAg、 HBeAg、 HBcAg)者 ,应 慎 用 利 福 类药 物 .l 有 条 件 单 位 可 行 乙 肝 标 记 物 检 查 . l肝 脏 损 害l关 节 痛 血 尿 酸 增 多 所 致 .可 应 用 阿 司 匹 林 丙磺 舒 、 别 嘌 呤 治 疗 .l胃 肠 道 反 应l过 敏 反 应 发 热 、 皮 疹 .l其 它 皮 肤 着 色 、 溃 疡 、 排 尿 困 难 等 . l视 神 经 损 害 视 力 疲 劳 、 视 物 模 糊 、近 读 力 差 、 眼 球 胀 满 感 及 眼 球 运 动 疼 痛等 ,有 时 眼 干 燥 感 、 异 物 感 、 流 泪 、 羞 明等 .视 野 范 围 小 辨 色 力 弱 等 .多 发 生 在 服 药26个 月 内 ,可 造 成 不 可 逆 损 伤 .出 现 后 应立 即 停 药 ,并 给 予 大 剂 量 VitB6,烟 酰 胺 及血 管 扩 张 药 .一 般 可 在 6个 月 内 逐 渐 恢 复 . l其 他 神 经 系 统 副 反 应 末 梢 神 经 障 碍 ;动 眼 神 经 损 害 ;两 眼 上 翻 不 能 控 制 ， 眼 球 活 动 受限 ;听 力 障 碍 、 声 带 麻 痹 、 癫 痫 、 颅 压 升 高 .l过 敏 反 应l夜 间 支 气 管 痉 挛l其 它 高 尿 酸 血 症 、 血 糖 升 高 、 血 钙 降 低 、消 化 道 反 应 、 唾 液 分 泌 增 多 、 顽 固 性 腹 泻 、 进食 呛 咳 、 低 热 、 粒 细 胞 减 少 、 嗜 酸 球 增 多 等 . l对 第 8对 颅 神 经 损 害 为 SM最 严 重 的毒 性 反 应 .l 耳 蜗 系 损 害 耳 鸣 、 耳 聋 .可 造 成 不 可 逆 改 变 .l 前 庭 系 损 害 眩 晕 、 运 动 失 调 ,可 为 永 久 性 .l 对 肾 脏 损 害 管 型 尿 、 蛋 白 尿 、 肾 功 减 退 .l 对 骨 髓 的 抑 制 粒 细 胞 减 少 、 血 小 板 减 少 、 再 障 .l 过 敏 反 应 发 热 、 皮 疹 、 过 敏 性 休 克 . l 唇 、 面 或 四 肢 麻 木 感 与 杂 质 有 关 。l 阻 滞 神 经 肌 肉 接 头 的 作 用 注 射 新 斯 的 明可 缓 解 。l 其 它 维 生 素 缺 乏 而 出 现 各 种 阴 囊 皮 炎 、 腹泻 等 .l 处 理 维 生 素 A、 D、 B等 有 一 定 保 护 作 用 .硫 酸 软 骨 素 、 VitB1、 B6、 泛 酸 钙 、 氯 化 钙 、ATP对 耳 及 前 庭 损 害 有 一 定 治 疗 作 用 . 高 压 氧 ,一 般 要 求 停 药 . 6 (100mg一 日 三 次 )可 防 治 神 经 精 神 症 状 。 鱼 鳞 癣 ， 皮 肤 干 燥 ； 皮 肤 、 角 膜 、 视 网膜 和 尿 呈 粉 色 到 黑 褐 色 改 变 ； 厌 食 和 腹 痛 。 是 药 物 对 器 官 及 组 织 的 直 接 损害 或 化 学 刺 激 ， 可 因 蛋 白 合 成 酶 系受 抑 制 ， 也 可 与 宿 主 原 有 的 遗 传 缺陷 或 病 理 状 态 有 关 而 引 起 。 是 由 抗 原 、 抗 体 的 相 互 作 用 而引 起 的 变 应 （ 态 ） 反 应 。 抗 菌 类 药物 的 分 子 结 构 比 较 简 单 ， 均 为 非 蛋白 质 ， 但 大 多 数 可 作 为 半 抗 原 ， 与体 内 的 蛋 白 质 结 合 而 成 全 抗 原 ， 全抗 原 能 使 机 体 产 生 特 异 性 抗 体 或 致敏 淋 巴 细 胞 ， 当 再 次 接 触 同 种 药 物即 可 产 生 过 敏 性 反 应 。 分 I、 II、 III、 IV四 型 。 l 无 法 绝 对 避 免 副 反 应 的 发 生 ， 但 可 以 减 少或 防 止 。l 如 能 早 期 发 现 ， 可 以 尽 量 减 少 其 危 害 性 。l 合 理 的 化 疗 方 案 ， 免 用 不 必 要 的 无 效 药 物 。 l出 现 下 列 副 反 应 时 即 刻 停 止 用 药 过 敏 性 休 克 、 流 感 征 侯 群 、 皮 疹 、 紫 瘢 、高 热 、 黄 疸 、 急 性 尿 闭 急 性 肾 功 能衰 竭 、 精 神 障 碍 等 。 除 经 微 的 皮 疹 消 退后 可 以 在 严 密 观 察 下 再 进 行 试 用 药 物 外 ，其 它 反 应 则 不 能 再 试 用 药 物 ， 以 免 发 生更 严 重 甚 至 不 测 的 反 应 。 l有 下 列 情 况 发 生 时 ， 应 暂 时 停 药 ：l 视 力 逐 渐 减 退 ；l 眩 晕 逐 渐 增 强 ； 平 衡 功 能 失 常 ,步 行 蹒 跚 ；l 听 力 逐 渐 下 降 ；l 胃 肠 系 统 反 应 增 强 ， 肝 功 SGPT逐 渐 上 升 ；l 尿 中 出 现 蛋 白 、 管 型 、 红 、 白 细 胞 ； l 精 神 神 经 症 状 逐 渐 增 剧 ；l 血 色 素 逐 渐 减 低 ， 白 细 胞 总 数 逐 渐 减 少 ， 血小 板 数 逐 渐 减 少 ；l 皮 疹 渐 增 多 。l 以 上 症 状 有 明 显 改 善 或 消 失 可 考 虑 试 用 。 如 何 发 现 副 反 应 l 胃 肠 功 能 障 碍 食 欲 不 振 、 恶 心 、 呕 吐 、便 秘 、 腹 痛 、 腹 泻 等 。l 变 应 （ 态 ） 反 应 发 热 、 皮 疹 、 皮 肤 搔 痒 、流 感 症 侯 群 。l 末 稍 神 经 功 能 障 碍 手 足 麻 木 、 手 足 发 烧 、肌 肉 抽 动 、 抽 搐 。l 前 庭 功 能 障 碍 头 晕 、 眩 晕 、 共 济 失 调 。 l听 力 损 害 视 力 减 退 、 视 物 朦胧 、 辨 色 异 常 。l中 枢 神 经 障 碍 不 安 、 淡 漠 、无 欲 、 抽 搐 。l关 节 障 碍 关 节 疼 痛 。 l氨 基 糖 甙 类 或 大 环 内 酯 类 抗 生 素 定 期 作 听 力 功 能 、 前 庭 功 能 检 查 。 耳 鸣 、 重 听 、头 晕 、 眩 晕 、 走 路 不 稳 时 作 上 述 检 查 。l服 用 PAS、 TB、 RFP、 TH 应 定 期 作 肝 功 能 检 查 。l使 用 氨 基 糖 甙 类 及 利 福 类 应 定 期 作 肾 功 能 检 查 。 l视 力 检 查 ： 服 用 EMB定 期 作 眼 底 及 眼 部 检 查 、视 野 检 查 。 无 条 件 者 ， 每 天 晨 起 在 光 亮 度 适 宜情 况 下 ， 看 5号 体 字 ， 模 糊 不 清 或 红 绿 辨 别 不清 时 ， 即 为 视 力 已 有 改 变 。l尿 酸 测 定 ： 用 PZA时 出 现 关 节 疼 痛 需 测 定 。l使 用 CPM、 VM、 EVM等 ： 可 以 定 期 或 有 可疑 时 作 电 解 质 检 查 。 l直 接 判 断 法 发 生 副 反 应 后 ， 停 用全 部 药 物 ， 反 应 消 失 后 ， 由 一 种 药 物 开始 应 用 ， 数 日 后 无 副 反 应 发 生 ， 再 试 用另 一 种 药 品 。 如 有 反 应 ， 此 药 即 为 引 起副 反 应 的 药 品 。 如 此 反 复 进 行 。l间 接 判 断 法 停 用 引 起 副 反 应 的 可疑 药 物 ， 如 停 药 后 副 反 应 消 失 ， 即 可 证实 。 上 述 两 法 均 为 诱 发 试 验 ， 具 有 一定 的 危 险 性 ， 甚 至 可 造 成 死 亡 。 故应 严 密 慎 重 地 在 有 应 急 设 备 下 进 行 。诱 发 试 验 药 量 以 常 用 量 / 左 右 开始 ， 如 无 反 应 可 加 到 / /原 用 量 。 l皮 肤 划 痕 试 验 及 皮 内 注 射 试 验l斑 贴 试 验 ： 因 用 药 量 少 ， 较 安 全 。 以 可 疑一 定 浓 度 （ 110%） 过 敏 药 物 水 溶 液 ， 浸 以0.51.0 0.51.0cm 的 纱 布 上 ， 晾 干 或 拧 干 后贴 于 肩 胛 间 隙 的 一 侧 皮 肤 上 ， 也 可 贴 于 臂 的 内侧 面 并 以 纱 布 及 橡 皮 膏 条 固 定 ， 在 于 2448小时 取 下 贴 膏 来 观 察 反 应 ， 以 了 解 对 药 物 是 否 过敏 。 如 贴 上 后 几 小 时 即 有 搔 痒 感 觉 ， 即 为 阳 性反 应 ， 应 即 时 取 下 贴 膏 。 不 到 没 办 法 时 ， 尽 量 不 使 用 该 方 法 ， 因 其可 能 引 起 严 重 过 敏 或 死 亡 。 副 反 应 完 全 消 失 后 ，才 可 使 用 。lROSS介 绍 的 脱 敏 方 法 ： 大 多 数 易 获脱 敏 ， 如 第 一 次 试 验 量 引 起 副 反 应 ， 再 次 应 给予 试 验 量 的 1/10， 作 为 起 始 脱 敏 量 ， 每 日 增 加一 倍 ， 直 到 全 量 。 更 快 的 脱 敏 方 法 可 采 用 一 日服 药 两 次 ， 间 隔 12小 时 ， 在 于 24小 时 达 到 脱 敏 试 用 量 药 名 第 一 天 第 二 天INH 50m g 300m gRFP 75m g 300m gPZA 250m g 1.0m gTH 125m g 375m gCS 125m g 250m gEMB 100m g 500m gPAS 1.0g 5.0g氨 基 糖 甙 类 125m g 500m gTB 25m g 50m g 除 剥 脱 性 皮 炎 外 ， 都 可 在 使 用 促 肾 上 腺 皮质 激 （ ACTH） 或 皮 质 激 素 情 况 下 进 行 快 速 脱敏 。 脱 敏 开 始 前 可 在 48小 时 内 将 20m g去 氢 氢 化可 的 松 （ 强 的 松 ） 分 四 次 服 用 ， 如 用 ACTH，则 可 于 夜 间 服 用 20U长 效 ACTH， 上 午 8时 及 下午 2时 服 20U短 效 ACTH。 l 第 一 天 给 全 药 量 1/4， 分 2次 服 ；l 第 二 天 给 全 药 量 1/2；l 第 三 天 给 全 药 量 3/4；l 第 四 天 给 全 药 量 。 脱 敏 成 功 ， 去 氢 氢 化 可 的 松 或 ACTH用 量 逐 日 递 减 ， 根 据 起 始 反 应 的 严 重 程度 决 定 递 减 比 例 。 l岛 尾 介 绍 的 脱 敏 方 法 种 类 开 始 量氨 基 糖 甙 类 抗 生 素 510m g INH 15m g RFP 2550m g PAS 0.10.2g 开 始 后 无 副 反 应 发 生 ， 则 每 34天 药 量 倍 增 ，约 1个 月 左 右 恢 复 原 用 量 。 l减 少 用 药 量 : 老 年 人 RFP用 量 减 半 。 INH 300m g改 为 200m g。l改 变 用 药 途 径 PAS口 服 胃 肠 反 应 改 为 静点 ， KM肌 注 改 为 静 点 。 RFP口 服 改 为 静 点 可减 少 肝 损 伤 。l改 变 用 药 时 间 ： 有 胃 肠 道 反 应 的 药 物PAS、 TB1、 TH改 为 睡 前 口 服 可 以 减 轻 副 反 应 ，SM睡 前 肌 注 ， 可 以 减 少 副 反 应 。 l使 用 对 抗 副 反 应 药 物 ： PAS有 胃肠 反 应 时 可 加 服 小 苏 打 。 PZA有 关 节 疼痛 发 生 时 可 以 加 服 丙 磺 舒 或 阿 斯 匹 林 。应 用 SM、 KM时 ， 同 时 肌 注 VitB1100m g,口 服 VitAD， 1丸 tid有 保 护 听 力 、 减 少 前庭 功 能 损 害 作 用 。 l改 变 用 药 方 法 ： 间 歇 用 药 饭 前 服 改 为 饭 后 服 改 变 药 剂 型l详 细 向 病 人 交 代 用 药 方 法l对 有 精 神 神 经 障 碍 、 糖 尿 病 、 慢 性 酒精 中 毒 、 肝 肾 功 能 损 害 者 ， 注 意 控 制使 用 加 重 这 些 障 碍 的 药 物 ， 不 能 不 减量 ， 满 疗 程 时 尽 早 停 药 。 其 内 容 主 要 包 括 以 下 几 方 面 ：l 服 药 品 名 、 剂 量 、 时 间 、 各 药 物 总 量l 服 用 抗 痨 药 物 以 外 药 品 名 、 剂 量 、 总 用 量l 病 人 治 疗 过 程 中 的 临 床 情 况 和 生 化 （ 实 验 检 查 ）方 面 的 情 况 。l 病 人 停 药 后 的 临 床 情 况 变 化l 病 人 治 疗 前 的 健 康 情 况