痛风性关节炎的中西医结合诊疗

痛风性关节炎的中西医结合诊疗温 振 宇新 钢 中 心 医 院 康 复 医 学 科2017年 6月 29日 痛风的定义u痛 风 是 一 种 由 于 嘌 呤 生 物 合 成 代 谢 增加 ， 尿 酸 产 生 过 多 或 因 尿 酸 排 泄 不 良 而致 血 中 尿 酸 升 高 ， 尿 酸 盐 结 晶 沉 积 在 关节 滑 膜 、 滑 囊 、 软 骨 及 其 他 组 织 中 引 起的 反 复 发 作 性 炎 性 疾 病 痛风性关节炎u痛 风 性 关 节 炎 是 由 于 尿 酸 盐 沉 积 在关 节 的 关 节 囊 、 滑 囊 、 软 骨 、 骨 质 和其 他 组 织 中 而 引 起 病 损 及 炎 性 反 应 痛风性关节炎发病机制u痛 风 是 长 期 嘌 呤 代 谢 障 碍 、 血 尿 酸增 高 引 起u尿 酸 是 嘌 呤 代 谢 的 最 终 产 物 ， 血 中尿 酸 浓 度 如 果 达 到 饱 和 溶 解 度 的 话 ，这 些 物 质 最 终 形 成 结 晶 体 ， 积 存 于 关节 附 属 的 软 组 织 中 ， 导 致 关 节 出 现 炎症 反 应 常见诱因u饮 酒 、 暴 食 、 过 劳 、 着 凉 、手 术 刺 激 、 精 神 紧 张 、 外 伤 等均 可 成 为 发 作 诱 因 痛风性关节炎病理表现u关 节 滑 膜 充 血 、 水 肿 、 增 生 ， 关 节 较 多 积 液 ；u痛 风 结 晶 沉 积 于 滑 膜 、 软 骨 、 交 叉 韧 带 、 半 月 板 等 表 面 ，局 部 还 可 以 形 成 较 大 痛 风 石 好发人群u好 发 于 40岁 以 上 男 性u但 随 着 生 活 水 平 的 提 高 ， 很多 人 暴 饮 暴 食 ， 因 此 很 多 20岁左 右 的 青 年 男 性 也 发 病u女 性 发 病 很 少 好发部位u首 发 关 节 常 累 及 足 部 第 一 跖 趾关 节 ， 其 次 为 踝 、 膝 等 关 节 ， 全身 的 关 节 均 可 发 病u严 重 的 患 者 耳 廓 等 也 可 发 病u病 程 越 长 、 累 及 的 关 节 就 越 多 ，病 情 也 越 重 痛风性关节炎的危害u关 节 肿 痛 不 是 痛 风 最 主 要 的 危 害 ， 30%左 右 病 人 可 见 痛风 石 和 发 生 肾 脏 合 并 症 ， 以 及 输 尿 管 结 石 等u晚 期 有 高 血 压 、 肾 和 脑 动 脉 硬 化 、 心 肌 梗 塞u少 数 病 人 死 于 肾 功 能 衰 竭 和 心 血 管 意 外 烦人的膝关节痛风u膝 关 节 是 痛 风 性 关 节 炎 的 好 发 部 位 之 一 ， 膝 关 节 腔 最 大 、 关节 滑 膜 多 、 活 动 范 围 大 ， 发 病 后 症 状 较 重 ， 消 退 时 间 长 、 更 容易 复 发 ， 而 且 常 常 是 急 性 发 作 ， 说 来 就 来 ， 反 复 无 常 ， 严 重 影响 工 作 和 生 活 膝关节痛风临床表现u急 性 期 ： 多 在 夜 间 突 然 发 病 ，受 累 膝 关 节 红 、 肿 、 热 和 剧 痛 ，活 动 困 难 ， 全 身 无 力 ， 甚 至 发热 、 头 痛 等 ， 一 般 持 续 1周 左 右 。此 期 关 节 滑 膜 充 血 水 肿 ， 关 节液 多 且 浑 浊 膝关节痛风临床表现u间 歇 期 ： 膝 关 节 肿 痛 随 病 情 反复 发 作 ， 间 期 变 短 、 病 期 延 长 ，逐 渐 转 成 慢 性 关 节 炎 。 此 期 滑 膜增 生 明 显 ， 关 节 内 有 痛 风 结 晶 ，并 逐 渐 增 多 膝关节痛风临床表现u慢 性 关 节 炎 期 ： 膝 关 节 出 现 僵硬 畸 形 、 运 动 受 限 。 此 期 关 节 内的 软 骨 、 滑 膜 、 半 月 板 及 交 叉 韧带 表 面 遍 布 大 量 痛 风 结 晶 ， 关 节韧 带 及 关 节 囊 被 侵 蚀 变 性 ， 骨 质可 有 破 坏 膝关节痛风的治疗u治 疗 原 则 是 控 制 尿 酸 的 生 成 ，加 快 尿 酸 的 排 泄 ， 使 血 尿 酸 保 持在 正 常 水 平u控 制 饮 食 是 根 本 ， 必 须 控 制 进食 高 嘌 呤 食 物 膝关节痛风的治疗u急 性 期 要 祛 除 诱 因 并 控 制 关 节 炎急 性 发 作 ， 可 以 应 用 非 甾 类 抗 炎 药（ 急 性 期 首 选 的 止 痛 药 物 ）u秋 水 仙 碱 （ 非 甾 类 抗 炎 药 无 效 时可 考 虑 应 用 ）u糖 皮 质 激 素 膝关节痛风的治疗u缓 解 期 主 要 是 降 低 血 尿 酸 ， 预 防再 次 急 性 发 作u抑 制 尿 酸 生 成 药 物 有 别 嘌 呤 醇u促 进 尿 酸 排 泄 药 物 有 苯 溴 马 隆 等 膝关节痛风的手术治疗u关 节 镜 手 术 既 是 诊 断 手 段 ， 也 是 治疗 (治 标 ） 的 重 要 措 施 ， 有 些 病 人 应 该考 虑u适 应 症 ：1、 同 一 膝 关 节 痛 风 发 作 3次 以 上 ；2、 膝 关 节 痛 风 长 期 大 量 积 液 ， 保 守 治 疗 无 效 ；3、 膝 关 节 痛 风 结 晶 多 ， 关 节 屈 伸 受 限 。 关节镜手术治疗的作用u关 节 镜 下 进 行 膝 关 节 清 理 ， 能 够 清除 关 节 内 大 部 分 痛 风 结 晶 及 尿 酸 代 谢产 物 ， 大 大 减 少 痛 风 发 作 的 频 率 ， 改善 膝 关 节 功 能 ， 延 长 膝 关 节 寿 命 。u选 择 在 关 节 内 痛 风 结 晶 形 成 不 多 时手 术 ， 效 果 最 好 ！ 关 节 镜 还 可 以 做 任何 关 节 的 痛 风 性 关 节 炎 手 术 我从中医角度对痛风性关节炎的认识u病 因 病 机 外 邪 风 、 寒 、 湿 、 热 邪 杂 至 ， 合 而 为 痹 。 内 因 正 气 不 足 ， 外 邪 乘 虚 而 入 ， 日 久 而 成 。u累 及 脏 腑 ： 肝 、 脾 、 肾 ， 气 、 血 、 阴 、 阳 。u临 床 治 痹 循 三 要 ， 处 方 晓 四 宜 。 u循 三 要 1、 扶 正 培 本 ： 脾 胃 虚 弱 、 气 血 不 足 、 肝 肾 两 虚 （ 阴 虚 、 阳 虚 ） 2、 祛 湿 健 脾 ： 发 汗 、 利 小 便 、 宣 肺 、 健 脾 温 肾 3、 利 咽 解 毒 u晓 四 宜 1、 寒 痹 宜 温 肾 ： 附 片 、 补 骨 脂 、 淫 羊 藿 、 巴 戟 天 诸 寒 收 引 ， 皆 属 于 肾 ； 诸 风 掉 眩 ， 皆 属 于 肝 ； 诸 气 愤 郁 ， 皆 属 于 肺 ； 诸 湿 肿 满 ， 皆 属 于 脾 ； 诸 痛 痒 疮 ， 皆 属 于 心 。 2、 热 痹 宜 养 阴 ： 生 地 、 玄 参 、 麦 冬 、 白 芍 3、 寒 热 错 杂 宜 通 ： 桂 枝 、 桑 枝 、 路 路 通 、 丝 瓜 络 、 徐 长 卿 4、 久 病 入 络 宜 活 血 搜 风 ： 蜈 蚣 、 全 蝎 、 僵 蚕 、 土 鳖 虫 、 水 蛭 u辩 证 用 药 常 见 症 状 处 理 1、 肿 胀 ： 初 期 或 急 性 发 作 期 ， 多 属 风 湿 热 邪 ， 治 宜 清 热 、 祛 风 、 利 湿 石 膏 、 知 母 、 白 茅 根 、 车 前 子 、 滑 石 利 湿 多 用 防 己 、 黄 芪 、 猪 苓 2、 疼 痛 ： 寒 湿 之 邪 留 滞 麻 黄 附 子 细 辛 汤 、 芍 药 木 瓜 汤 、 芍 药 甘 草 汤 之 类 （ 青 风 藤 、 海 风 藤 、 桑 枝 、 桂 枝 、 威 灵 仙 、 乳 香 、 没 药 ） 3、 风 湿 结 节 ： 多 从 水 、 湿 、 痰 论 治 4、 关 节 畸 形 ： 扶 正 培 本 是 控 制 关 节 畸 形 发 展 和 矫 正 畸 形 治 本 之 法 ， 应 加 强 按 摩 、 理 疗 之 类 。 u行 痹 ： 肢 体 关 节 疼 痛 ， 屈 伸 不 利 ， 痛 无 定 处 防 风 汤防风 茯苓 秦艽 葛根 麻黄 桂枝 当归 羌活 甘草 生姜 大枣u痛 痹 ： 肢 体 关 节 肌 肉 疼 痛 剧 烈 ， 如 刀 割 ， 得 热 痛 缓 ， 痛 处 固 定 ，日 轻 夜 重 乌 头 汤 、 麻 黄 附 子 细 辛 汤制川乌、麻黄、黄芪、白芍、制草乌、熟附子、干姜、麻黄、细辛、桂枝、甘草u热 痹 ： 起 病 急 骤 ， 关 节 疼 痛 ， 局 部 红 肿 灼 热 ， 痛 不 可 触 ， 屈 伸不 利 ， 得 冷 稍 舒 白 虎 桂 枝 汤 石膏、知母、粳米、甘草、桂枝u着 痹 ： 肢 体 关 节 重 着 酸 痛 ， 痛 处 固 定 ， 下 肢 为 甚 ， 或 有 肿 胀 ，肌 肤 麻 木 ， 天 气 阴 雨 加 重 薏 苡 仁 汤薏苡仁、当归、川芎、 生姜、 桂枝、 羌活、 独 活、防风、白术 、甘草、 川乌、麻黄分型论治 痛风的饮食原则u痛 风 病 人 应 该 多 吃 低 嘌 呤 的 食 物 ， 少 吃 中 嘌 呤 的 食 物 ， 不 吃高 嘌 呤 的 食 物1、 低 嘌 呤 食 物 ： 五 谷 杂 粮 、 面 包 、 蛋 类 、 奶 类 、 水 果 、 蔬 菜 ； 2、 中 嘌 呤 食 物 ： 肉 类 、 豆 类 、 海 鲜 ； 3、 高 嘌 呤 食 物 ： 豆 苗 、 黄 豆 芽 、 芦 笋 、 菠 菜 、 蘑 菇 、 紫 菜 、 动物 内 脏 、 贝 壳 食 物 、 鱼 类 。 痛风的饮食原则u痛 风 常 并 发 肥 胖 、 糖 尿 病 、 高 血 压 及 高 脂 血 症 ， 应 保 持 理 想体 重 ， 超 重 或 肥 胖 就 应 该 减 轻 体 重 。 不 过 ， 减 轻 体 重 应 循 序 渐进 ， 否 则 容 易 导 致 酮 症 或 痛 风 急 性 发 作u碳 水 化 合 物 可 促 进 尿 酸 排 出 ， 患 者 可 食 用 富 含 碳 水 化 合 物 的米 饭 、 馒 头 、 面 食 等u少 用 强 烈 刺 激 的 调 味 品 或 香 料 ； 不 宜 使 用 抑 制 尿 酸 排 出 的 药物 ； 戒 吃 酸 性 食 物 ， 如 咖 啡 、 煎 炸 食 物 、 高 脂 食 物 痛风的饮食原则u蛋 白 质 可 根 据 体 重 ， 按 照 比 例 来 摄 取 ， 1公 斤 体 重 应 摄 取 0.8克至 1克 的 蛋 白 质 ， 并 以 牛 奶 、 鸡 蛋 为 主 。 如 果 是 瘦 肉 、 鸡 鸭 肉 等 ，应 该 煮 沸 后 去 汤 食 用 ， 避 免 吃 炖 肉 或 卤 肉u少 吃 脂 肪 ， 因 脂 肪 可 减 少 尿 酸 排 出 ； 少 吃 盐 ， 每 天 应 该 限 制在 2克 至 5克 以 内 ； 大 量 喝 水 ， 每 日 应 喝 水 2000ml至 3000ml， 促 进尿 酸 排 除 痛风的饮食原则u禁 酒 ！ 酒 精 容 易 使 体 内 乳 酸 堆 积 ， 对 尿 酸 排 出 有 抑 制 作 用 ，以 啤 酒 尤 其 明 显 ， 易 诱 发 痛 风 ， 饮 用 像 威 士 忌 类 含 铅 的 酒 ， 使痛 风 发 病 的 危 险 性 增 加 了 3倍u多 吃 高 钾 质 食 物 ， 如 香 蕉 、 西 兰 花 、 西 芹 等 。 钾 质 可 减 少 尿酸 沉 淀 ， 有 助 将 尿 酸 排 出 体 外 。u多 摄 取 充 足 的 碱 性 食 物 ， 如 海 带 、 白 菜 、 芹 菜 、 黄 瓜 、 苹 果 、番 茄 等 疏 果 u医 乃 仁 术u天 雨 虽 宽 ， 不 润 无 根 之 草 医 术 再 高 ， 难 度 无 缘 之 人与君共勉