种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断

三 种 常 见 呼 吸 系 统 真 菌 感 染 之鉴 别 诊 断中 国 人 民 解 放 军 急 救 医 学 中 心上 海 市 急 诊 、 ICU质 控 中 心上 海 市 急 性 创 伤 中 心第 二 军 医 大 学 长 征 医 院 急 救 科郭 昌 星 现 行 诊 断 模 式 强 调 肺 真 菌 病 的 共 性基于三种核心因素的综合诊断 宿主危险因素 临床特征 特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查结果 强调免疫缺陷是感染基础 分级诊断 Possible-拟诊 Proven -确诊 Probable-临床诊断 现 行 诊 断 模 式 无 助 于 各 类 肺 真 菌 病 间 的 鉴 别宿主因素 是否过分强调免疫缺陷 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别临床和影像特征 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病? 病原学诊断 患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？ 重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查 内 容 提 要鉴 别 诊 断 之 基 础 疾 病 和 危 险 因 素鉴 别 诊 断 之 临 床 表 现鉴 别 诊 断 之 影 像 学 表 现鉴 别 诊 断 之 三 种 真 菌 致 病 特 点 的 探 讨 不 同 肺 真 菌 病 患 者 主 要 基 础 疾 病 构 成 情 况序号 肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 所有肺真菌病基础疾病 % 基础疾病 % 基础疾病 % 基础疾病 %1 脑血管疾病 23.5 肺结核 20.0 结缔组织病 8.1 恶性实体瘤 14.3 2 恶性实体瘤 22.8 结构性肺病 15.6 肺结核 5.4 COPD 11.2 3 糖尿病 21.6 恶性实体瘤 12.2 糖尿病 5.4 肺结核 10.8 4 COPD 21.0 COPD 7.8 恶性实体瘤 5.4 糖尿病 10.3 5 冠心病 17.9 糖尿病 6.1 - - 脑血管疾病 8.9 6 肾功能不全 15.4 恶性血液病 6.1 - - 冠心病 8.6 7 心功能不全 8.0 - - - - 肾功能不全 8.6 8 恶性血液病 7.4 - - - - 结构性肺病 7.6 9 肺结核 5.6 - - - - 恶性血液病 5.7 刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 肺 念 珠 菌 病 ： 抗 生 素 应 用 比 例 高 肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P0.01 三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史 刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 肺 念 珠 菌 病 ： 体 内 留 置 导 管 常 见 中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) 留置尿管：58例(35.8%) vs 4例(2.3%) 留置胃管：69例(42.6%) vs 1例(0.6%)两组间比较有显著差异(P0.01) 中心静脉插管 留置尿管百分比(%) 留置胃管 其他留置导管 未留置体内导管刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 肺 隐 球 菌 病 ： 免 疫 缺 陷 并 非 必 不 可 少 的 宿 主 因 素肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P5cm的软组织影 11 6.75 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 9 5.52 空洞 7 4.29 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 5 3.07 空气新月征 1 0.61 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶 1 0.61 中国肺真菌病多中心回顾性调查 肺 曲 霉 病 的 影 像 表 现 特征性影像表现 空气半月征(Air crescent sign) 晕轮征(Halo sign)：基于HRCT的表现 有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影 其他非特征性表现 普通实变 片状浸润影Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894Medical Mycology, 2005；43, S147-S154J Thorac Imaging 2007;22:160165 不 同 类 型 肺 曲 霉 病 的 典 型 影 像 ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成 肺小血管梗死 病灶周围出血肺结节病灶或肺实变区液化坏死肺梗死样楔形实变影 血管侵袭性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期 气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变 慢性肺曲霉病 Ball halo sign 内壁不规则的厚壁空洞 变态反应性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 肺 曲 霉 病 的 肺 部 影 像 学 表 现肺部影像 病例数 %结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 48 27.12 空洞 45 25.42 段性实变影 43 24.29 肿块：直径5cm的软组织影 26 14.69 磨玻璃样浸润影 19 10.73 空气新月征 16 9.04 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 14 7.91 双侧胸腔积液 13 7.34 单侧胸腔积液 13 7.34 晕征 4 2.26 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶 2 1.13 典型晕征和空气新月征并不多见！中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 肺 隐 球 菌 病 的 影 像 表 现 影像表现取决于患者年龄和免疫状态免疫缺陷患者 实变 播散性结节 磨玻璃样浸润 淋巴结肿大 胸腔积液免疫正常患者 趋向于形成结节或肿块 年轻患者中更容易出现空洞 肺 隐 球 菌 病 的 影 像 表 现结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫 示双肺下叶多发类圆形高密度影，边界较轻，部分结节周围可见晕征 CT示右肺上叶后段小叶中央型结节，双上肺可见树芽征改变 实变型肺隐球菌病,CT示右肺下叶片状高密度影，边界清楚，其内可见充气支气管征肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT示双肺地图样、片状模糊影， 呈磨玻璃样改变 免疫正常患者影像表现免疫缺陷患者影像表现 李斌,等.临床放射学杂志.2012;31 (6):812-815空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见一空洞性病变，边界清楚，外缘光滑，内壁不完整 空洞型肺隐球菌病： CT平扫示右肺下叶中心性薄壁空洞 混合型肺隐球菌病： CT示左肺下叶段性实变影，结节影，肿块及少量斑片状模糊影 肺 隐 球 菌 病 的 肺 部 影 像肺部影像 病例数 %结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 26 34.67 按叶或段分布的实变影 17 22.67 肿块：直径5cm的软组织影 14 18.67 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 10 13.33 磨玻璃样浸润影 8 10.67 空洞 6 8.00 单侧胸腔积液 5 6.67 晕征 1 1.33 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶 1 1.33 中国肺真菌病多中心回顾性调查刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 内 容 提 要鉴 别 诊 断 之 基 础 疾 病 和 危 险 因 素鉴 别 诊 断 之 临 床 表 现鉴 别 诊 断 之 影 像 学 表 现鉴 别 诊 断 之 三 种 真 菌 致 病 特 点 的 探 讨 念 珠 菌 的 致 病 特 点 ： 易 播 散 感染途径：定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至其它器官 致病特点：念珠菌易累及支气管、肺、消化道、泌尿系及经血行播散，可造成多发皮损和多个内脏器官的小脓肿 临床： 肺部合格标本多次送检亦可同时送检尿液、血液等其它部位标本，检测是否播散 不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来看待，如果重症医学科患者疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染的一些表现 曲 霉 的 致 病 特 点 ： 强 烈 的 嗜 血 管 性 感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞 致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死 相对典型的影像学表现病理基础：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现 临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害，与念珠菌相比播散至血流比例较小何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集 隐 球 菌 致 病 特 点 ： 肺 部 吸 入 ， 中 枢 最 易 受 累 感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等 致病特点：与念珠菌以及曲霉相比，隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染 临床： 最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统 鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史何礼贤 等.侵袭性肺真菌病影像学图集 肺 部 真 菌 疾 病 的 药 物 选 择 决 定 侵 袭 性 真 菌 病 预 后 的 基 本 要 素 32 抗真菌治疗宿主免疫系统功能感染阶段 恰当 恢复 早期 不恰当 恶化 完全爆发 IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐氟康唑为疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)的首选！ Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2004;38(2):161-189. 念 珠 菌 病 药 物 选 择 侵 袭 性 念珠 菌 病 治 疗首 选 备 选 备 注疑 似 念 珠 菌 病 (经 验 性 抗 真 菌 治 疗 )非 粒 缺 患者 氟 康 唑 首 日 负 荷 剂 量800mg/日 (12mg/kg)， 继而 400mg/日 (6mg/kg)；或 棘 白 菌 素 两 性 霉 素 B脂 质 复 合 体 3-5mg/kg/日 ； 或 两性 霉 素 B 0.5-1mg/kg/日 棘 白 菌 素 适 应 于 中 重 度 至重 度 和 /或 曾 使 用 过 三 唑 类药 物 患 者 。 疗 程 尚 未 确 定 ，但 若 培 养 和 /或 血 清 学 检 测显 示 阴 性 时 则 停 药粒 缺 患 者 两 性 霉 素 B脂 质 复 合 体 3-5mg/kg/日 ； 卡 泊 芬 净 首日 70mg， 随 后 换 为50mg/日 ； 或 伏 立 康 唑 400mg(6mg/kg) bid， 治疗 2次 后 换 为200mg(3mg/kg) bid 氟 康 唑 首 日 负 荷 剂 量 800mg/日 (12mg/kg)，继 而 400mg/日 (6mg/kg)； 或 伊 曲 康 唑200mg(3mg/kg) bid 多 数 粒 缺 患 者 抗 生 素 治 疗 4天 后 仍 持 续 发 热 者 需 要 经验 性 抗 真 菌 治 疗 IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 疑似念珠菌病 Pappas PG et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335. 曲 霉 菌 病 的 治 疗IDSA2008年 曲 霉 病 治 疗 指 南 推 荐感 染 类 型 治 疗首 选 备 选侵 袭 性 肺曲 霉 病 伏 立 康 唑 （ 第 一 天 6mg/kgIV q12h,随 后 4mg/kg IV q12h； 口服 剂 量 为 200mg q12h 一 次 ） L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡 泊 芬 净 （ 第 一 天 70mg IV,随 后50 mg/d IV),米 卡 芬 净 （ 100 150 mg/d IV； 尚 未 确 定 标 准 剂 量 c),泊 沙 康 唑 （ 初 始 剂 量 200mg QID,病 情 稳 定 后 改 为 400mg BID po.d)伊 曲 康 唑 （ 剂 量 根 据 不 同 的 剂 型 来确 定 )e 侵袭性曲霉菌病抗真菌治疗的疗程根据患者基础疾病状况根据患者免疫抑制状况根据患者治疗反应状况根据患者危险因素去除状况曲霉菌感染的预后主要取决于宿主因素 首选：氟康唑 400mg/d静滴或口服，共8周到6个月;疾病较重者，Ampho B 0.50.8mg/kg qd静滴，起效后改为flu 400mg qd口服，疗程810周。其他：伊曲康唑200400mg qd，共612个月;或Ampho B 0.3 mg/kg qd静滴+ 5-FC 37.5 mg/kg qid 口服（部分研究认为可减至25mg/kg q6h），共6周。 隐 球 菌 病 的 治 疗 IDSA(2011年 )治 疗 指 南 推 荐 肺隐球菌病通常很少需要手术治疗，但对于抗真菌治疗后仍持续存在的局限性病变或复发性局限性病变可以考虑手术治疗。 对术前未经化疗而手术切除的肺隐球菌病缺少研究，术后可口服抗真菌药物。 抗真菌治疗失败的临床因素给药剂量不足药物吸收障碍药物间相互作用患者不遵守治疗方案局部感染部位处理不当免疫功能低下 总 结 肺 部 真 菌 感 染 最 常 见 的 病 原 体 为 曲 霉 菌 、 念 珠 菌和 隐 球 菌 三 种 肺 部 真 菌 感 染 的 临 床 表 现 及 致 病 特 点 之 间 的差 异 可 以 为 诊 断 肺 部 真 菌 感 染 提 供 一 些 线 索 需 要 恰 当 及 时 治 疗 肺 部 真 菌 感 染