腹胀病例讨论.ppt

腹 胀 病 例 讨 论 患 者 计 某 某 ， 女 ， 40岁 ， 农 民 ， 因 间 断 胃脘 痛 2余 月 ， 加 重 3天 于 2018年 10月 26日11时 27分 入 院 。 患 者 2月 前 因 无 明 显 诱 因 出 现 胃 脘 部 疼 痛 ， 呈 烧 灼 样 疼 痛 ， 偶 感反 酸 呃 逆 ， 无 恶 心 呕 吐 ， 无 呕 血 及 黑 便 ， 无 头 昏 头 痛 ， 无 心 慌胸 闷 等 不 适 ， 遂 急 诊 于 某 医 院 ， 查 血 常 规 提 示 ： 血 红 蛋 白 82 G/L， 泌 尿 系 彩 超 提 示 ： 右 肾 结 石 并 萎 缩 ， 左 肾 稍 高 回 声 区 ：左 肾 占 位 ？ ， 建 议 到 上 级 医 院 行 相 关 检 查 明 确 诊 断 ， 遂 就 诊 于上 级 医 院 ， 查 血 常 规 提 示 ： 84.0 G/L； 肾 功 能 正 常 ； 骨 髓 穿刺 结 果 回 示 ： 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 ， 红 系 增 生 伴 小 细 胞 低 色素 样 改 变 ， 铁 染 色 内 外 减 低 ， 粒 系 可 见 巨 幼 样 改 变 ， 建 议 按 双相 性 贫 血 治 疗 观 察 。 泌 尿 系 CT回 示 ： 右 肾 重 度 萎 缩 ， 右 肾 结 石或 钙 化 灶 。 左 肾 代 偿 性 肥 大 ； 左 肾 静 脉 栓 子 ； 左 肾 多 发 低 密 度病 变 ， 多 系 梗 塞 灶 ； 请 结 合 双 源 CT肾 静 脉 血 管 成 像 检 查 。 口 服不 详 药 物 治 疗 后 ， 1月 前 于 上 级 医 院 复 查 血 常 规 提 示 ： 98 .0 G/L。 3天 前 患 者 感 上 诉 症 状 再 发 加 重 ， 胃 脘 部 疼 痛 ， 呈 阵 发性 发 作 ， 伴 口 干 口 苦 ， 时 感 烧 灼 样 不 适 ， 偶 有 反 酸 呃 逆 ， 伴 大便 干 结 难 下 ， 时 感 心 慌 ， 自 行 服 用 不 详 药 物 后 诊 治 无 明 显 缓 解 。今 为 求 进 一 步 系 统 治 疗 求 治 我 院 门 诊 ， 遂 以 1.急 性 胃 炎 ， 其 他的 ， 2.消 化 性 溃 疡 ， 3.贫 血 收 入 我 科 。 既 往 史 ： 数 年 前 于 当 地 医 院 行 右 侧 腰 背 部 脂肪 瘤 手 术 （ 具 体 不 详 ） ， 腰 背 部 见 一 大 小 约5cm纵 斜 行 手 术 疤 痕 。 体 查 ： T36.2 ， P 84次 /分 ， R 19次 /分 ， BP 111/74mmHg， 体 型 适 中 ， 心 肺 未 见 明 显 异 常 ，腹 平 ， 腰 背 部 见 一 大 小 约 5cm纵 斜 行 手 术 疤 痕 ，腹 部 软 ， 剑 突 下 压 痛 明 显 ， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 ，肝 脾 肋 下 未 扪 及 ， 莫 菲 氏 征 阴 性 ,移 动 性 浊 音 阴性 ， 肝 、 肾 区 无 叩 痛 ， 肠 鸣 音 4-5次 /分 。 入 院 前 相 关 检 查 ： 某 医 院 辅 查 （ 2018-08-06）血 常 规 提 示 ： 血 红 蛋 白 82 G/L， 泌 尿 系 彩 超提 示 ： 右 肾 结 石 并 萎 缩 ， 左 肾 稍 高 回 声 区 ： 左肾 占 位 ？ 。 上 级 医 院 辅 查 （ 2018-08-17） 查 血常 规 提 示 ： 84.0 G/L； 肾 功 能 正 常 ； 骨 髓 穿 刺结 果 回 示 ： 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 ， 红 系 增 生伴 小 细 胞 低 色 素 样 改 变 ， 铁 染 色 内 外 减 低 ， 粒系 可 见 巨 幼 样 改 变 ， 建 议 按 双 相 性 贫 血 治 疗 观察 。 泌 尿 系 CT回 示 ： 右 肾 重 度 萎 缩 ， 右 肾 结 石或 钙 化 灶 。 左 肾 代 偿 性 肥 大 ； 左 肾 静 脉 栓 子 ；左 肾 多 发 低 密 度 病 变 ， 多 系 梗 塞 灶 ； 请 结 合 双源 CT肾 静 脉 血 管 成 像 检 查 。 上 级 医 院 辅 查（ 2018-10-05） 复 查 血 常 规 提 示 ： 98 .0 G/L。入 院 查 空 腹 末 梢 血 糖 4.6mmol/L。 入 院 查 ： 心 电 图 回 示 ： 正 常 心 电 图 。 血 常 规 ： 红 细 胞 3.77 1012/L， 血 红 蛋 白 87.00 G/L ， 红 细 胞 平 均 血 红 蛋 白 含 量 (MCH) 23.10 ， 红 细 胞 平 均 血 红 蛋 白 浓 度 (MCHC) 302.00 G/L。 肝 功 、 肾 功 、 血 脂 、 血 淀 粉 酶 、 心 肌 酶 谱 、 电解 质 未 见 明 显 异 常 。 尿 常 规 回 示 ： 白 细 胞 酯 酶 2+， 白 细 胞 53.00 CELL/uL 、 上 皮 细 胞 121 /ul； 尿 HCG 阴 性 (-) ； 凝 血 功 能 回 示 ： D-二 聚 体 7.40 mg/L， 血浆 纤 维 蛋 白 （ 原 ） 降 解 产 物 19.40 mg/L。 腹 部 彩 超 回 示 ： 脾 脏 测 值 增 大 ， 请 结 合 临 床 。 于 2018-10-28， 就 是 入 院 后 第 二 天 予 复 方 聚 乙二 醇 电 解 质 散 、 二 甲 硅 油 行 肠 道 准 备 。 拟 10-29行 胃 肠 镜 检 查 。 胃 镜 结 果 回 示 ： 1.正常 食 管 ， 2.慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 伴 平 坦 糜 烂 ， 3.胃 底 、 胃 体 静 脉 曲 张 （ 轻 度 ） 。 行 肠 镜 见 肠 道粪 便 堆 积 肠 道 ， 肠 道 准 备 极 差 。 故 未 行 肠 镜 检查 。 于 10-29再 次 予 甘 露 醇 加 二 甲 硅 油 行 肠 道 准 备 。 于 10-30上 午 行 肠 镜 结 果 回 示 ： 盲 肠 多 发 息 肉（ 山 田 I型 ） 钳 除 术 +氩 气 刀 电 凝 +激 光 烧 灼 术后 。 10月 30日 23时 39分 后 诉 腹 痛 、 腹 胀 ， 恶 心呕 吐 ， 呕 吐 物 为 胃 内 容 物 ， 未 排 便 排 气 ，查 体 ： 腹 膨 隆 ， 叩 诊 呈 鼓 音 ， 剑 突 下 压 痛明 显 ， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 。 辅 查 :腹 平 片 ：肠 梗 阻 可 能 。 予 甘 露 醇 +开 塞 露 灌 肠 通 便 ，经 治 疗 后 好 转 。 10-31早 晨 患 者 诉 腹 痛 、 腹 胀 较 前 稍 好 转 ，无 恶 心 呕 吐 ， 灌 肠 后 解 少 量 黄 稀 便 ， 具 体量 不 详 ， 查 体 ： 腹 膨 隆 ， 叩 诊 呈 鼓 音 ， 剑突 下 压 痛 明 显 ， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 。 结 合症 状 、 体 征 、 辅 查 ， 补 充 诊 断 ： 肠 梗 阻 ，予 甘 露 醇 +开 塞 露 灌 肠 通 便 、 下 胃 管 胃 肠 减压 。 经 治 疗 后 好 转 。 10月 31日 20时 56分 。 患 者 再 次 感 腹 痛 难 忍 ，腹 胀 ， 查 体 ： 腹 膨 隆 ， 叩 诊 呈 鼓 音 ， 全 腹部 压 痛 。 立 即 复 查 腹 平 片 提 示 ： 腹 部 平 片目 前 未 见 明 显 急 腹 症 征 象 （ 结 果 表 明 患 者肠 梗 阻 已 解 除 ） 。 此 时 考 虑 什 么 ？ 1、 肠 梗 阻 ？ （ 是 否 考 虑 肠 镜 检 查 充 气 过多 ？ ） 2、 肠 穿 孔 ？ （ 是 否 为 行 手 术 治 疗 后 穿 孔 ？ ） 应 进 一 步 诊 疗 。 立 即 予 维 生 素 K1解 痉 止 痛 ， 甘 露 醇 +开 塞 露高 位 灌 肠 后 患 者 解 黄 色 水 样 便 1次 ， 约200ml， 腹 痛 有 所 减 轻 ， 无 明 显 腹 胀 ， 体 查 ：腹 部 无 明 显 膨 隆 ， 全 腹 部 轻 压 痛 ， 无 反 跳痛 及 肌 紧 张 ， 肠 鸣 音 减 弱 。 11月 01日 09时 55分 ， 患 者 诉 全 腹 疼 痛 明 显 ，伴 腹 胀 明 显 ， 感 恶 心 呕 吐 ， 呕 吐 物 为 清 水 样 物质 ， 今 日 未 解 未 排 气 。 体 查 ： 腹 彭 隆 ， 叩 诊 呈鼓 音 ， 全 腹 部 压 痛 明 显 ， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 ，肠 鸣 音 减 弱 。 复 查 ： 肾 功 未 见 明 显 异 常 ； 电 解 质 回 示 ： 钾 (K) 3.42 mmol/L， 钠 (NA) 134.40 mmol/L余 未见 明 显 异 常 。 腹 部 平 片 （ 2018-11-01） 回 示 ：腹 部 平 片 未 见 明 显 异 常 （ 未 见 肠 梗 阻 ） 。 右 肾区 高 密 度 影 。 请 结 合 临 床 ， 建 议 CT详 查 。 结 合 病 情 是 否 考 虑 ： 肠 梗 阻 （ 低 钾 麻 痹 型 ？ ） 再 次 予 中 心 静 脉 泵 钾 治 疗 ， 下 胃 管 ， 抽 出少 量 液 体 。 多 次 予 甘 露 醇 +开 塞 露 灌 肠 通 便治 疗 ， 灌 肠 后 未 解 大 便 。 经 治 疗 后 上 述 症 状 稍 减 轻 。 11月 01日 22时 41分 ， 患 者 仍 诉 腹 部 疼 痛 ，较 今 晨 减 轻 ， 感 腹 胀 ， 较 今 晨 无 缓 解 ， 无恶 心 呕 吐 ， 体 查 ： 腹 膨 隆 ， 叩 诊 呈 鼓 音 ，全 腹 部 轻 压 痛 ， 无 反 跳 痛 及 肌 紧 张 ， 肠 鸣音 减 弱 。 请 问 ： 1） 诊 断 ？ （ 考 虑 什 么 疾 病 ？ ） 2） 进 一 步 检 查 治 疗 。 2018-11-2 行 全 腹 部 CT提 示 ： 腹 部 部 分 肠管 积 气 、 积 液 、 肠 壁 增 厚 水 肿 。 局 限 性 腹膜 炎 ， 腹 、 盆 腔 少 量 积 液 。 白 细 胞 总 数 ：12.3x109/L。 目 前 考 虑 什 么 疾 病 ？ 最 后 行 破 腹 探 查 术 ： 肠 扭 转 伴 肠 梗 阻 绞 榨 性 坏 死 术 后 （ 扭 转 部位 为 小 肠 距 屈 氏 韧 带 50cm处 ）