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病 例 讨 论 精 病 历 摘 要 ：陈 ， 女 ， 63岁病 史 ： 五 个 月 前 开 始 出 现 上 腹 隐 痛 、 不 适 ， 服 胃舒 平 、 去 痛 片 等 稍 见 缓 解 。 三 个 月 前 自 觉 腹 痛 较 前 加 重 ， 餐 后 尤 明 显 ，伴 呕 吐 、 黑 便 和 呕 血 。 起 病 以 来 ， 患 者 精 神 萎 靡 ， 食 欲 不 振 ， 体重 较 前 减 轻 约 15公 斤 。 精 2 病 历 摘 要 ： 入 院 后 体 检 发 现 左 锁 骨 上 多 个 淋 巴 结 肿 大 ，质 硬 。 腹 膨 隆 ， 腹 围 75CM,肝 右 肋 下 2CM，肝 区 扣 击 痛 ， 脾 未 扪 及 ， 移 动 性 浊 音 （ +） 。 胃 肠 透 视 ： 发 现 胃 小 弯 侧 近 幽 门 处 有 充 盈缺 损 。 B超 ： 显 示 肝 脏 有 多 个 大 小 不 等 强 回 声 团 。 精 3 病 历 摘 要 ： 临 床 采 用 化 疗 和 营 养 支 持 疗 法 。 以 后 患 者 逐 渐 消 瘦 、 贫 血 ， 腹 胀 及 腹 水 ，并 出 现 咳 血 、 咳 脓 痰 及 呼 吸 困 难 等 症 状 胸 片 显 示 肺 部 多 发 散 在 、 界 限 清 楚 的 圆 形病 灶 ， 多 靠 近 胸 膜 ， 之 间 可 见 散 在 模 糊 片状 阴 影 。 经 抗 感 染 治 疗 无 效 ， 入 院 后 二 个 月 死 亡 。 精 4 解 剖 所 见 ： 身 体 极 度 消 瘦 ， 体 重 30kg。 左 锁 骨 上 淋 巴结 肿 大 。 腹 水 2500ml， 橙 红 、 半 透 明 状 。 胃 ：胃 小 弯 近 幽 门 局 部 隆 起 ， 粘 膜 皱 襞 消 失 ，中 央 有 一 4cm 3cm之 溃 疡 ， 边 缘 不 规则 隆 起 ， 切 面 呈 灰 白 色 、 质 硬 ， 底 部 凸凹 不 平 ， 有 出 血 坏 死 。镜 下 见 大 量 腺 样 细 胞 巢 侵 入 粘 膜 下 层 、肌 层 及 浆 膜 层 。 细 胞 异 型 性 明 显 ， 核 分裂 像 多 见 。 精 5 解 剖 所 见 ： 肝 脏 ：体 积 增 大 ， 表 面 及 切 面 可 见 大 小 不 一 的灰 白 色 结 节 ， 境 界 清 楚 。镜 下 见 结 节 内 为 不 规 则 腺 样 细 胞 巢 ， 细胞 异 型 性 明 显 ， 可 见 核 分 裂 像 。 精 6 解 剖 所 见 ： 肺 脏 ： 表 面 及 切 面 可 见 多 发 散 在 的 灰 白 色 结 节 ， 境 界清 楚 ， 镜 下 病 变 与 肝 脏 内 结 节 相 同 。 双 肺 下 叶 还 可 见 散 在 黄 白 色 1cm左 右 实 变 病 灶 ， 镜 下 见 病 灶 内 细 支 气 管 腔 内 大 量 中 性 粒 细 胞 及坏 死 渗 出 物 ， 上 皮 细 胞 有 坏 死 脱 落 ， 细 支 气 管周 围 肺 泡 腔 有 中 性 粒 细 胞 及 液 体 渗 出 。 精 7 解 剖 所 见 ： 淋 巴 结 ：胃 周 边 、 肠 系 膜 、 大 网 膜 、 纵 隔 、 肝 门 、肺 门 等 处 淋 巴 结 肿 大 变 硬 ， 切 面 灰 白 ，镜 下 病 变 相 同 ， 正 常 淋 巴 结 结 构 破 坏 ，内 见 腺 样 细 胞 巢 。 卵 巢 ：双 侧 均 有 多 数 灰 白 色 大 小 不 等 结 节 。镜 下 与 肝 脏 内 结 节 相 同 。 精 8 体 格 与 实 验 室 检 查 正 常 患 者 T（ 体 温 ） 36 37 、 38.3 P（ 脉 搏 ） 60 100次 /分 86次 /分 BP（ 呼 吸 ） 90130/6088m m Hg 120/70m m Hg 红 细 胞 数 (3.05.0)X10 12/L 2.50X1012/L 血 红 蛋 白 110150g/L 80g/L 白 细 胞 （ 4.010.0） x109/L 10. 6x109/L ALT（ 谷 丙 转 氨 酶 ） 540U/L 400U/L A（ 血 清 总 蛋 白 ） 4055g/L 50g/L G(血 清 球 蛋 白 ） 540g/L 20g/L CEA(血 清 癌 胚 蛋 白 ） 5ng/mL 120ng/mL 精 9 讨 论 ：1、 此 患 者 的 临 床 诊 断 、 病 理 诊 断 和 死 亡 原 因是 什 么 ？2、 通 过 此 例 如 何 判 断 肿 瘤 的 良 恶 性 ？3、 肿 瘤 对 机 体 的 危 害 有 哪 些 表 现 ？4、 肿 瘤 的 转 移 方 式 有 哪 些 ?此 例 表 现 如 何 ？ 精 10 诊 断 ： 溃 疡 型 胃 腺 癌 肝 转 移 性 胃 腺 癌 肺 转 移 性 胃 腺 癌 小 叶 性 肺 炎 淋 巴 结 转 移 性 胃 腺 癌 卵 巢 转 移 性 胃 腺 癌 癌 症 性 恶 病 质 精 11 课 本 知 识 回 顾 ：1、 腺 癌2、 小 叶 性 肺 炎3、 转 移 性 肿 瘤 精 12 腺 癌病理特点：大体：癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下：癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺体或腺样结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂象多见。可见腺腔扩张，含大量粘液，并可由于腺体的崩解形成黏液池，癌细胞似漂浮在黏液中。 精 13 小 叶 性 肺 炎 主 要 由 化 脓 菌 感 染 引 起 ， 病 变 常 以 细 支 气管 为 中 心 ， 以 肺 小 叶 为 单 位 的 、 呈 灶 状 散布 的 急 性 化 脓 肿 。 好 发 人 群 ： 儿 童 和 年 老 体 弱 者 精 14 病 理 特 点 ：3.可 发 展 成 “ 融 合 性 支 气 管 肺 炎 ”4.一 般 不 累 及 肺 膜 。小 叶 性 肺 炎 精 15 小 叶 性 肺 炎精 16 精 17 小叶性肺炎精 18 临床病理联系症 状 ： 咳 嗽 、 咳 痰 ， 粘 液 脓 痰 。听 诊 ： 散 在 湿 性 啰 音 。X线 ： 散 在 不 规 则 小 片 状 或 斑 点 状 模 糊 阴 影 。 精 19 转 移 性 肿 瘤特 点 ： 边 界 清 楚 ， 常 为 多 个 ， 散 在 分 布 ， 多接 近 于 器 官 的 表 面 。 精 20 溃 疡 型 胃 腺 癌 临 床 依 据 ： 五 个 月 前 开 始 出 现 上 腹 隐 痛 、 不 适 。 三 个 月 前 自 觉 腹 痛 较 前 加 重 ， 餐 后 尤 明 显 ， 伴 呕 吐 、 黑便 和 呕 血 。 影 像 依 据 ： 胃 肠 透 视 发 现 胃 小 弯 侧 近 幽 门 处 有 充 盈 缺 损 病 理 依 据 ： 胃 小 弯 近 幽 门 局 部 隆 起 ， 粘 膜 皱 襞 消 失 ， 中 央 有 一4cm 3cm之 溃 疡 ， 边 缘 不 规 则 隆 起 ， 切 面 呈 灰 白 色 、质 硬 ， 底 部 凸 凹 不 平 ， 有 出 血 坏 死 。 镜 下 见 大 量 腺 样 细 胞 巢 侵 入 粘 膜 下 层 、 肌 层 及 浆 膜 层 。细 胞 异 型 性 明 显 ， 核 分 裂 像 多 见 。 精 21 溃 疡 型 胃 腺 癌 精 22 肝 转 移 性 胃 腺 癌 实 验 室 检 查 ： ALT 影 像 依 据 ： B超 显 示 肝 脏 有 多 个 大 小 不 等 强 回 声 团 。 病 理 依 据 ：体 积 增 大 ， 表 面 及 切 面 可 见 大 小 不 一 的 灰白 色 结 节 ， 境 界 清 楚 。镜 下 见 结 节 内 为 不 规 则 腺 样 细 胞 巢 ， 细 胞异 型 性 明 显 ， 可 见 核 分 裂 像 。 精 23 肝 转 移 性 胃 腺 癌 精 24 肺 转 移 性 胃 腺 癌小 叶 性 肺 炎 临 床 依 据 ： 入 院 后 出 现 咳 血 、 咳 脓 痰 及 呼 吸 困 难 等 症 状 影 像 依 据 ： X线 显 示 肺 部 多 发 散 在 、 界 限 清 楚 的 圆 形 病 灶 ， 多 靠 近胸 膜 ， 之 间 可 见 散 在 模 糊 片 状 阴 影 。 病 理 依 据 ： 表 面 及 切 面 可 见 多 发 散 在 的 灰 白 色 结 节 ， 境 界 清 楚 ， 镜 下 病 变 与 肝 脏 内 结 节 相 同 。 双 肺 下 叶 还 可 见 散 在 黄 白 色 1cm左 右 实 变 病 灶 ， 镜 下 见 病 灶 内 细 支 气 管 腔 内 大 量 中 性 粒 细 胞 及 坏 死 渗出 物 ， 上 皮 细 胞 有 坏 死 脱 落 ， 细 支 气 管 周 围 肺 泡 腔 有中 性 粒 细 胞 及 液 体 渗 出 。 精 25 肺 转 移 性 胃 腺 癌小 叶 性 肺 炎 精 26 淋 巴 结 转 移 性 胃 腺 癌 临 床 依 据 ： 体 检 发 现 左 锁 骨 上 多 个 淋 巴 结 肿 大 ， 质 硬 。病 理 依 据 ： 胃 周 边 、 肠 系 膜 、 大 网 膜 、 纵 隔 、 肝 门 、 肺 门等 处 淋 巴 结 肿 大 变 硬 ， 切 面 灰 白 。 镜 下 病 变 相 同 ， 正 常 淋 巴 结 结 构 破 坏 ， 内 见 腺样 细 胞 巢 。 精 27 淋 巴 结 转 移 性 胃 腺 癌 精 28 卵 巢 转 移 性 胃 腺 癌 临 床 依 据 ： 腹 胀 及 腹 水 病 理 依 据 ： 卵 巢 双 侧 均 有 多 数 灰 白 色 大 小 不 等 结 节 。 镜 下 所 见 与 肝 脏 内 结 节 相 同 。 腹 水 2500ml， 橙 红 、 半 透 明 状 。 精 29 癌 症 性 恶 病 质 临 床 依 据 ： 起 病 以 来 ， 患 者 精 神 萎 靡 ， 食 欲 不 振 ， 体重 较 前 减 轻 约 15公 斤 ， 进 行 性 消 瘦 ， 贫 血 。 精 30 恶 病 质 这 是 一 种 机 体 严 重 消 瘦 、 贫 血 、 厌 食 和 全 身衰 弱 的 状 态 。 它 是 肿 瘤 通 过 各 种 途 径 使 机 体 代 谢发 生 改 变 ， 使 机 体 不 能 从 外 界 吸 收 营 养 物 质 ， 肿瘤 从 人 体 固 有 的 脂 肪 、 蛋 白 质 夺 取 营 养 构 建 自 身 ，故 机 体 失 去 了 大 量 营 养 物 质 ， 特 别 是 必 需 氨 基 酸和 维 生 素 （ 由 脂 肪 蛋 白 质 分 解 而 形 成 ） 。 体 内 氧化 过 程 减 弱 ， 氧 化 不 全 产 物 堆 积 ， 营 养 物 质 不 能被 充 分 利 用 ， 造 成 以 浪 费 型 代 谢 为 主 的 状 态 ， 热量 不 足 ， 进 而 引 起 食 欲 不 振 ， 只 能 进 少 量 饮 食 或根 本 不 能 进 食 ， 极 度 消 瘦 ， 皮 包 骨 头 ， 只 剩 下 骨头 架 子 ， 形 如 骷 髅 ， 贫 血 ， 无 力 ， 完 全 卧 床 ， 生活 不 能 自 理 ， 极 度 痛 苦 ， 全 身 衰 竭 等 综 合 征 。 精 31 死 亡 原 因1. 胃 腺 癌 晚 期 并 全 身 多 器 官 转 移2 .恶 病 质3. 肺 感 染 (小 叶 性 肺 炎 ) 精 32 良 性 肿 瘤 与 恶 性 肿 瘤 的 主 要 区 别 精 33 胃 ：胃 小 弯 近 幽 门 局 部 隆 起 ， 粘 膜 皱 襞 消 失 ，中 央 有 一 4cm 3cm之 溃 疡 ， 边 缘 不 规则 隆 起 ， 切 面 呈 灰 白 色 、 质 硬 ， 底 部 凸凹 不 平 ， 有 出 血 坏 死 。镜 下 见 大 量 腺 样 细 胞 巢 侵 入 粘 膜 下 层 、肌 层 及 浆 膜 层 。 细 胞 异 型 性 明 显 ， 核 分裂 像 多 见 。 精 34 肝 脏 ：体 积 增 大 ， 表 面 及 切 面 可 见 大 小 不 一 的灰 白 色 结 节 ， 境 界 清 楚 。镜 下 见 结 节 内 为 不 规 则 腺 样 细 胞 巢 ， 细胞 异 型 性 明 显 ， 可 见 核 分 裂 像 。 精 35 肺 脏 ： 表 面 及 切 面 可 见 多 发 散 在 的 灰 白 色 结 节 ， 境 界清 楚 ， 镜 下 病 变 与 肝 脏 内 结 节 相 同 。 双 肺 下 叶 还 可 见 散 在 黄 白 色 1cm左 右 实 变 病 灶 ， 镜 下 见 病 灶 内 细 支 气 管 腔 内 大 量 中 性 粒 细 胞 及坏 死 渗 出 物 ， 上 皮 细 胞 有 坏 死 脱 落 ， 细 支 气 管周 围 肺 泡 腔 有 中 性 粒 细 胞 及 液 体 渗 出 。 精 36 淋 巴 结 ：胃 周 边 、 肠 系 膜 、 大 网 膜 、 纵 隔 、 肝 门 、肺 门 等 处 淋 巴 结 肿 大 变 硬 ， 切 面 灰 白 ，镜 下 病 变 相 同 ， 正 常 淋 巴 结 结 构 破 坏 ，内 见 腺 样 细 胞 巢 。 精 37 卵 巢 ：双 侧 均 有 多 数 灰 白 色 大 小 不 等 结 节 。镜 下 与 肝 脏 内 结 节 相 同 。 精 38 肿 瘤 对 机 体 的 危 害 有 哪 些 表 现 ？ 压 迫 、 阻 塞 侵 袭 破 坏 （ 出 血 、 坏 死 、 穿 孔 、 感染 ） 转 移 顽 固 性 疼 痛 恶 病 质 精 肿 瘤 对 机 体 的 危 害 ： 良 性 肿 瘤 ： 分 化 较 成 熟 ， 生 长 缓 慢 ， 在局 部 生 长 ， 不 浸 润 ， 不 转 移 ， 故 一 般对 机 体 的 影 响 相 对 较 小 ， 主 要 表 现 为局 部 压 迫 和 阻 塞 症 状 。 这 些 症 状 的 有无 或 严 重 程 度 ， 主 要 与 肿 瘤 发 生 部 位和 继 发 变 化 有 关 。 良 性 肿 瘤 有 时 可 发生 继 发 性 改 变 ， 亦 可 对 机 体 带 来 不 同程 度 的 影 响 。 精 恶 性 肿 瘤 ： 分 化 不 成 熟 ， 生 长 迅 速 ， 浸润 并 破 坏 器 官 的 结 构 和 功 能 ， 还 可 发 生转 移 ， 对 机 体 的 影 响 严 重 ， 治 疗 效 果 尚不 理 想 ， 患 者 的 死 亡 率 高 。 恶 性 肿 瘤 除可 引 起 局 部 压 迫 和 阻 塞 症 状 外 ， 还 易 并发 累 及 局 部 神 经 ， 可 引 起 顽 固 性 疼 痛 。肿 瘤 产 物 或 合 并 感 染 可 引 起 发 热 。 晚 期恶 性 肿 瘤 患 者 往 往 发 生 癌 症 性 恶 病 质 。这 是 一 种 机 体 严 重 消 瘦 、 贫 血 、 厌 食 和全 身 衰 弱 的 状 态 。 精 肿 瘤 的 转 移 方 式 有 哪 些 ？此 例 表 现 如 何 ？ 精 肿 瘤 的 转 移 方 式 ： 1.淋 巴 道 转 移 ： 肿 瘤 细 胞 侵 入 淋 巴 管随 淋 巴 流 到 到 局 部 淋 巴 结 。 2.血 道 转 移 ： 瘤 细 胞 侵 入 血 管 后 ， 可随 血 流 到 达 远 处 的 器 官 ， 继 续 生 长 ，形 成 转 移 瘤 。 3.种 植 性 转 移 ： 发 生 于 胸 腹 腔 等 体 腔内 器 官 的 恶 性 肿 瘤 。 侵 及 器 官 表 面 时 ，瘤 细 胞 可 以 脱 落 ， 像 播 种 一 样 种 植 在体 腔 内 其 他 器 官 的 表 面 ， 形 成 多 个 转移 性 肿 瘤 。 精 本 例 的 转 移 方 式 ：淋 巴 道 转 移 （ 淋 巴 结 肿 大 ， 质 硬 ）血 道 转 移 （ 血 清 癌 胚 抗 原 含 量 很 高 ） 种 植 性 转 移 （ 腹 水 2500ML， 橙 红 、 半 透 明 状 ） 精 本 例 的 肿 瘤 转 移 过 程 ： 1、 淋 巴 道 转 移 ： 胃 的 肿 瘤 细 胞 浸 入 淋 巴 管 ，随 淋 巴 流 到 局 部 淋 巴 结 。 2、 血 道 转 移 ： 肿 瘤 细 胞 多 经 静 脉 入 血 ， 少数 亦 可 经 淋 巴 管 间 接 入 血 。 侵 入 体 循 环 静脉 的 肿 瘤 细 胞 经 右 心 转 移 到 肺 ； 侵 入 门 静脉 系 统 的 肿 瘤 细 胞 转 移 到 肝 。 3、 种 植 性 转 移 :胃 肠 道 黏 液 癌 侵 及 浆 膜 后 ，种 植 到 卵 巢 。 精