《新医改的新方向》PPT课件

新 医 改 的 四 粱 八 柱 四 梁 ： 公 共 卫 生 服 务 体 系 医 疗 服 务 体 系 医 疗 保 障 体 系 药 品 供 应 保 障 体 系 八 柱 ： 管 理 体 制 机 构 运 行 机 制 投 入 机 制 价 格 形 成 机 制 监 管 机 制 科 技 创 新 与 人 才 保 障 机 制 信 息 系 统 法 律 制 度 三 条 阳 关 道 ： 走向全民医疗保险 医 保 机 构 病 人 医 疗 机 构 看 病 治 病 参保付帐 ： 一 箭 多 雕： 分 摊 民 众 医 药 费用 的 风 险 。2. 促 进 社 会 公 平 ： 不 再 倒 数 第 四 了 。3. 直 接 推 动 经 济 发 展 ： 扩 大 内 需 。4. 促 进 新 农 村 建 设 ： 农 民 医 疗 有 保 障 。5. 形 成 第 三 方 购 买 者 ： 改 变 医 疗 机 构 的 行 为 。 全 民 医 保商 业 性 医 疗 保 险 全 民 医 保 ： 美 国 模 式 学 不 得 医 疗 服 务 走向全民医疗保险城 镇 工 作 人 群 +离 退 休 者城 镇 非 工 作 居 民农 村 居 民城 乡 困 难 人 群2. “ 积 极 发 展 商 业 健 康 保 险 ” 。 3. “ 鼓 励 和 引 导 各 类 组 织 和 个 人 发 展 社 会 慈 善 医疗 救 助 ” 。 近 3年 的 工 作 重 点 资 料 来 源 ： 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 ， 2008年 ， 第 336、 341页 ； 中 国 统 计 年 鉴 ， 2004年 ， 第 132页 ；2005年 ， 第 130页 ； 2006年 ， 第 134页 ； 2007年 ， 第 132页 ； 2008年 ， 第 336页 。 2008年 的 数 据 参 见 中国 统 计 局 公 布 的 2008年 的 全 国 统 计 公 报 。 城 镇 职 工医 保 参 保者 人 数（ 亿 ） 城 镇 居 民医 保 参 保者 人 数（ 亿 ） 城 镇 人口 数（ 亿 ） 非 农 业户 籍 人口 数（ 亿 ） 城 镇 居 民 中基 本 医 疗 保障 覆 盖 面（ %） 非 农 业 户 籍人 口 中 基 本医 疗 保 障 覆盖 面 （ %）2004 1.24 5.43 3.91 22.85% 31.69%2005 1.38 5.62 4.11 24.52% 33.51%2006 1.57 5.77 4.23 27.26% 37.20%2007 1.80 0.43 5.94 4.31 37.57% 51.79%2008 2.00 1.17 6.07 资 料 来 源 ： 中 国 卫 生 统 计 年 鉴 ， 2008年 ， 第 335、 341页 。 2008年 的 数据 参 见 中 国 统 计 局 公 布 的 2008年 的 全 国 统 计 公 报 。 参 合 者 人数 （ 亿 ） 农 业 户 籍人 口 （ 亿 ） 农 村 居 民 人数 （ 亿 ） 农 业 户 籍 人 口中 的 覆 盖 率 （ %） 农 村 居 民 中 的覆 盖 率 （ %）2004 0.80 8.79 7.57 9.10% 10.57%2005 1.79 8.96 7.45 19.97% 24.01%2006 4.10 8.92 7.37 45.98% 55.60%2007 7.26 8.78 7.28 82.73%2008 8.14 7.21 政 府 为 老 百 姓 参 加 居 民 医 保 提 供 参 保 补 贴 ： 2010年 ： 政 府 最 低 补 贴 水 平 从 80元 提 高 到 120元 很 多 地 方 政 府 补 贴 实 际 上 更 多 政 府 为 困 难 、 关 闭 、 破 产 的 国 有 企 业 职 工 和 离 退休 者 ： “ 逐 步 提 高 民 众 缴 费 水 平 ” 目 前 ， 城 镇 居 民 医 保 的 参 保 费 在 100-300元 不 等 ， 估 计就 高 不 就 低 。 目 前 ， 新 农 合 的 最 低 参 保 标 准 每 人 年 20元 ， 估 计 要 提高 到 40元 。 全 民 医 保 的 最 低 新 增 筹 资 规 模 ： 元 （ 2008年 为 50亿 ） 公 费 医 疗 ： 400亿 元 （ 2006年 为 375亿 ） 医 保 筹 资 的 大 部 分 最 终 将 流 向 和 药 品 消费 。 其 中 40%（ 估 计 2440亿 元 ） 将 流 入 药 品 消 费 人 人 至 少 参 加 一 种 公 立 医 疗 保 险 公 立 医 疗 保 险 ： 从 到但 至 少 要 加 入 最 低 一 档 自 愿 参 加 商 业 性 医 疗 保 险 “从 重 点 保 障 大 病 起 步 ， 逐 步 向 门 诊 小 病 延 伸 ” 新 医 改 方 案 第 六 条 （ 关 于 医 疗 保 障 体 制 ） “ 积 极 探 索 建 立 医 疗 保 险 经 办 机 构 与 医 疗 机 构 、药 品 供 应 商 的 谈 判 机 制 ， 发 挥 医 疗 保 障 对 医 疗 服务 和 药 品 费 用 的 制 约 作 用 。 ” 新 医 改 方 案 第 十 一 条 （ 关 于 医 药 价 格 体 制 ） “ 强 化 医 疗 保 障 对 医 疗 服 务 的 监 控 作 用 ， 完 善 支付 制 度 ， 积 极 探 索 实 行 按 人 头 付 费 、 按 病 种 付 费 、总 额 预 付 等 方 式 ， 建 立 激 励 与 惩 戒 并 重 的 有 效 约束 机 制 。 ” 新 医 改 方 案 第 十 二 条 （ 关 于 监 管 体 制 ） 购 买 内 容 ： 大 病 诊 疗 + 门 诊 统 筹 购 买 方 式 ： 推 广 参 保 者 付 小 头 、 医 保 机 构 付 大 头 购 买 手 段 ： 以 取 代 按 项 目 付 费 制 供 方 诱 导 的 过 度 消 费 供 方 诱 导 的 过 度 消 费 不 合 理 诊 疗 、 不 合 理 用 药 普 通 门 诊 采 取 定 点 首 诊 制 参 保 者 自 己 确 立 并 且 有 权 定 期 进 行 更 换 确 保 病 人 选 择 权 和 鼓 励 医 疗 机 构 竞 争 所 有 拥 有 门 诊 服 务 资 格 的 医 疗 机 构 都 可 以 成 为 定 点 社 区 医 疗 卫 生 机 构 可 以 ， 大 中 型 医 院 的 门 诊 部 也 可 以 鼓 励 各 类 医 院 自 动 下 社 区 ， 大 医 院 可 以 到 社 区 开 设 门 诊 部 参 保 者 定 点 首 诊 并 接 受 转 诊 享 有 优 惠 （ 较 低 自 付 率 ） 。 引 导 “ 小 病 进 社 区 ” 转 诊 制 （ 双 向 转 诊 制 ） 大 中 型 医 院 和 专 科 医 院 从 门 诊 机 构 竞 争 转 诊 病 人 大 中 型 医 院 将 康 复 期 病 人 转 入 基 层 医 疗 机 构 普 通 门 诊 的 购 买 ： 按 人 头 付 费： 医 保 机 构 根 据 医 疗 机 构 所 吸 引 的定 点 参 保 者 ， 按 照 定 期 支 付 一 笔 定额 费 用 。 加 权 因 子 ： 定 点 参 保 者 的 年 龄 、 慢 性 病 结 构 和 其 他因 素 进 行 加 权 。 ： 其 总 金 额 必 须 在 这 些 医 疗 机构 收 入 总 量 中 占 较 高 比 重 （ 至 少 在 60%） 。 工 资 制 和 按 项 目 付 费 为 辅 ： 每 转 诊 一 次 ， 需 向接 收 方 支 付 转 诊 费 ， 包 含 在 人 头 费 之 中 。 按人头付费的三大效果1. 面 向 社 区 ： 各 类 门 诊 机 构 均 以 社 区 为 导 向2. 注 重 预 防 保 健 ： 六 位 一 体 终 将 实 现的 大 部 分 收 入 来 自 固 定 的 人 头 费 ， 因 此 会注 重 定 点 参 保 者 的 健 康 维 护会 努 力 开 展 免 疫 、 妇 幼 保 健 、 健 康 教 育 某 些 公 共 卫 生 服 务 可 以 让 社 区 诊 所 承 担3. 发 展 中 医 中 药 对 于 非 危 重 病 人 ， 大 力 采 用 中 医 中 药4. 促 进 社 区 诊 所 的 发 展 社 区 诊 所 品 牌 化 社 区 诊 所 连 锁 化 大 病 诊 疗 ： 按 病 种 付 费 急 诊 、 住 院 和 专 科 服 务 采 取 多 元 化 付 费 方 式 具 体 组 合 的 选 择 由 医 保 机 构 与 医 疗 机 构 进 行 集 体 谈 判（ 医 疗 机 构 协 会 发 挥 积 极 的 作 用 ） 医 保 机 构 将 付 费 服 务 外 包 给 商 业 保 险 公 司 医 疗 保 险 第 三 方 管 理 的 发 展 新 医 改 三 年 实 施 方 案 的 第 五 条 按 病 种 付 费 ， 或 DRGs， 将 占 主 导 地 位 付 费 改 革 的 目 标 ： 激 励 医 疗 机 构 从 普 通 门 诊 机 构 竞 争 更 多 的 转 诊 病 人 。 激 励 医 疗 机 构 选 择 较 高 的 服 务 路 线 。 付 费 改 革 的 目 标 激 励 医 疗 机 构 选 择 较 高 的 服 务 路 线 。 激 励 医 疗 机 构 从 普 通 门 诊 机 构 竞 争 更 多 的 转 诊 病人 名 医 院 下 社 区 名 医 院 开 分 院 品 牌 建 设 ： 走 向 连 锁 医 疗 机 构 政 府 主 导 的 多 元 卫 生 投 入 机 制 政 府 主 导 ： “ 公 共 卫 生 服 务 主 要 通 过 政 府筹 资 ， 向 城 乡 居 民 均 等 化 提 供 。 ” 多 元 分 摊 ： “ 基 本 医 疗 服 务 由 政 府 、 社 会和 个 人 三 方 合 理 分 担 费 用 。 ”基 本 医 疗 服 务 的 筹 资 进 入 基 本 医 疗 保 障 体 系 。 市 场 主 导 ： “ 特 需 医 疗 服 务 由 个 人 直 接 付费 或 通 过 商 业 健 康 保 险 支 付 。 ” 新 医 改 方 案 的 第 十 条 政 府 卫 生 投 入 增 加 “中 央 政 府 和 地 方 政 府 都 要 增 加 对 卫 生 的 投入 ， 并 兼 顾 供 给 方 和 ”“ 补 需 方 ” 的 原 则 是 新 原 则 “ 新 增 政 府 卫 生 投 入 重 点 用 于 支 持 公 共 卫生 、 农 村 卫 生 、 城 市 社 区 卫 生 和 基 本 医 疗保 障 。 ” 新 医 改 方 案 第 十 条 补 供 方 与 补 需 方 兼 顾的 确 立 ： 新 增 财 政 投 入 的 重 点 之 一 是“ 基 本 医 疗 保 障 ” 。的 调 整 ： 公 共 卫 生 、 农 村 卫 生 、 社 区卫 生 补 供 方 养 供 方 ： 公 立 医 院 的 事 业 费 不 会 盲 目增 加 ， 人 员 工 资 不 会 全 包 “ 对 中 医 院 （ 民 族 医 院 ） 、 传 染 病 院 、 精 神 病 院 、 职业 病 防 治 院 、 妇 产 医 院 和 儿 童 医 院 等 在 投 入 政 策 上 予以 倾 斜 。 ” “ 逐 步 加 大 政 府 投 入 ， 主 要 用 于 基 本 建 设 和 设 备 购 置 ，扶 持 重 点 学 科 发 展 ， 符 合 国 家 规 定 的 离 退 休 人 员 费 用和 补 贴 政 策 性 亏 损 等 ， 对 承 担 的 公 共 卫 生 服 务 等 任 务给 予 专 项 补 助 ， 形 成 规 范 合 理 的 公 立 医 院 政 府 投 入 机制 。 ” 8500亿 元 新 增 3年 投 入 8500亿 元 ， 平 均 每 年 2833.33亿 元 支 持 5项 新 医 改 工 作 这 笔 开 支 全 部 是 新 增 的 2008年 ， 政 府 卫 生 预 算 开 支 大 约 2500亿 元 ， 占 财 政 总支 出 的 4.5%左 右 在 未 来 的 三 年 内 ， 政 府 卫 生 预 算 开 支 将 翻 番 中 央 政 府 与 地 方 政 府 的 责 任 分 摊 中 央 与 地 方 4比 6 中 央 财 政 支 出 向 中 西 部 倾 斜 8500亿 元 的 流 向 补 需 方 ： 三 分 之 二 ， 大 约 5600亿 元 补 供 方 ： 三 分 之 一 ， 大 约 2900亿 元 3年 5600亿 元 “ 补 需 方 ” 基 本 医 疗 保 障 体 系 政 府 补 贴 新 增 ： 城 镇 居 民 医 保 + 新 农 合 政 府 补 贴 ： 1400亿 元 计 算 公 式 ： 120元 受 益 者 人 数 11.5亿 = 1380 有 些 地 方 补 贴 水 平 要 高 于 120元 ， 估 计 至 少 多 出 20亿 元 城 乡 医 疗 救 助 体 系 支 出 ： 100亿 元 小 计 ： 每 年 1500亿 元 ， 3年 共 4500亿 元 ， 其 中 新 增 估 计 为 2000亿元 困 难 、 关 闭 、 破 产 企 业 职 工 一 次 性 参 保 补 贴 ： 城 乡 医 保 经 办 机 构 能 力 建 设 ： 一 次 性 公 共 卫 生 新 增 支 出 ： ： 每 年 280亿 元 （ 每 人 20元 14亿 人 口 ） 有 些 地 方 补 贴 水 平 要 高 ， 估 计 至 少 多 出 20亿 元 小 计 ： 每 年 300亿 元 ， 3年 共 900亿 元 3年 2900亿 元 “ 补 供 方 ” 农 村 医 疗 卫 生 机 构 ： “ 3年 支 持 2000所 县 医 院 建 设 ” ： “ 完 成 2.9万 所 乡 镇 卫 生 院 建 设 任 务 ” ： （ 2.9 万 50万元 ） “ 多 措 并 举 加 强 农 村 卫 生 人 才 队 伍 建 设 ” ： 公 共 卫 生 服 务 机 构 ： 城 镇 社 区 卫 生 服 务 体 系 ： 中 医 院 、 传 染 病 院 、 精 神 病 院 、 妇 幼 保 健 院 和 儿 童 医院 ： 200亿 元 ： 以 上 3个 领 域 最 为 保 守 的 开 支 估 计 公 立 医 院 （ 包 括 公 立 综 合 医 院 和 专 科 医 院 ） 500亿 元 ： 最 多 的 估 计 ， 2007年 ， 所 有 公 立 医 院 的 政 府 投 入 为 417亿 元 因 此 ， 未 来 3年 公 立 医 院 的 政 府 投 入 估 计 会 翻 番 即 便 如 此 ， 政 府 投 入 最 多 占 公 立 医 院 收 入 的 15%左 右 供 方 投 入 多 元 化 社 会 资 本 进 入 的 区 域沿 海 地 区大 中 型 城 市 社 会 资 本 进 入 的 领 域高 端 服 务 ： 面 向 高 收 入 人 群综 合 医 院 ： 面 向 普 通 百 姓社 区 诊 所 ： 提 供 “ 健 康 守 门 人 ” 的 服 务 鼓 励 和 引 导 社 会 资 本 发 展 医 疗 卫 生 事 业： “ 积 极 促 进 非 公 医 疗 卫 生 机 构 发 展 ， 形 成 投 资 主 体 多 元化 、 投 资 方 式 多 样 化 的 办 医 体 制 。 ”： “ 抓 紧 制 订 和 完 善 有 关 政 策 法 规 ， 规 范 社 会 办 医 疗机 构 包 括 外 资 办 医 疗 机 构 的 准 入 条 件 ， 完 善 公 平 公 正 的 行 业 管 理 政策 。 ” ： “ 鼓 励 社 会 资 金 依 法 兴 办 非 营 利 性 医 疗 机 构 。 ”： “ 国 家 制 定 公 立 医 院 改 制 的 指 导 性 意 见 ， 积 极 引 导 社会 资 金 以 多 种 方 式 参 与 包 括 国 有 企 业 所 办 医 院 在 内 的 部 分 公 立 医 院 改制 重 组 。 ” ： “ 稳 步 推 进 公 立 医 院 改 制 的 试 点 ， 适 度 降 低 公 立医 疗 机 构 比 重 ， 形 成 公 立 医 院 与 非 公 立 医 院 相 互 促 进 、 共 同 发 展 的 格局 。 ” ： “ 支 持 有 资 质 人 员 依 法 开 业 ， 方 便 群 众 就 医 。 ”： “ 完 善 医 疗 机 构 分 类 管 理 政 策 和 税 收 优 惠 政 策 。 ”： “ 依 法 加 强 对 社 会 办 医 的 监 管 。 ” 新 医 改 方 案 第 十 条 （ 关 于 多 元 卫 生 投 入 机 制 ） 医 疗 服 务 体 系 改 革 的 原 则： “ 实 行 政 事 分 开 、 管 办 分 开 、 医 药分 开 、 营 利 性 和 非 营 利 性 分 开 。 ” 新 医 改 方 案 第 一 条 （ 关 于 “ 指 导 思 想 ” ） “ 积 极 探 索 政 事 分 开 、 管 办 分 开 的 多 种 实 现 形 式 ” 新 医 改 方 案 第 八 条 （ 关 于 “ 医 药 卫 生 管 理 体 制 ” ）： “ 落 实 公 立 医 院 独 立 法 人 地 位 。 ” 新 医 改 方 案 第 八 条 （ 关 于 医 疗 卫 生 管 理 体 制 ） “ 建 立 和 完 善 医 院 法 人 治 理 结 构 ， 明 确 所 有 者 和 管 理 者的 责 权 ， 形 成 决 策 、 执 行 、 监 督 相 互 制 衡 ， 有 责 任 、 有激 励 、 有 约 束 、 有 竞 争 、 有 活 力 的 机 制 。 ” 新 医 改 方 案 第 九 条 （ 关 于 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机 制 ） ： 让 医 疗 机 构 与 行 政 部 门 脱 钩 。 卫 生 行 政 部 门 成 为 全 行 业 的 监 管 者 ， 实 行 属 地 化 监 管corporatization 公 立 医 疗 卫 生 机 构全 面 建 立 新 型 。： 进 入 医 疗 卫 生 服 务 领 域 。 部 分 公 立 医 院 进 行 转 制： 在 农 村 和 基 层 建 立 公 立 医 疗 机构 ， 弥 补 和 矫 正 市 场 失 灵 。 走 向 法 人 化 ： 理 事 会 +院 长 负 责 制理 事 会 （ “ 医 院 管 理 委 员 会 ” ） 负 责 战 略 管 理 理 事 会 由 利 益 相 关 者 组 成院 长 负 责 日 常 管 理 人 事 制 度 市 场 化 ： 走 向 人 力 资 源 管 理医 师 成 为 自 由 职 业 者 （ “ 研 究 探 索 注 册 医 师 多点 执 业 ” ） （ “ 逐 步 规 范 医 院 管 理 者的 任 职 条 件 ， 逐 步 形 成 一 支 职 业 化 、 专 业 化 的医 疗 机 构 管 理 队 伍 。 ” ） 法 人 化 的 结 果 解 放 医 院 ： 公 立 医 院 战 略 决 策 自 主 化 深 入 社 区 公 立 医 院 引 入 社 会 资 本 在 社 区 开 品 牌 诊 所 公 立 医 院 并 购 基 层 机 构 公 立 医 院 与 基 层 机 构 结 成 联 盟 （ IDS模 式 ， 正 在 北 京 试 点 ） 走 向 集 团 化 纵 向 一 体 化 ： 并 购 基 层 或 社 区 诊 所 、 或 者 建 立 战 略 联 盟 横 向 一 体 化 ： 扩 地 区 连 锁 品 牌 机 构 的 建 设 解 放 医 生 ： 医 生 成 为 自 由 职 业 者 医 院 专 职 雇 员 ： 医 生 与 医 院 签 订 大 合 同 自 由 执 业 、 医 院 兼 职 阳 关 道 上 有 多 重 迷 雾 管 办 分 开 的 落 实 不 清 楚行 政 脱 钩 还 是 两 个 婆 婆 ？ 法 人 化 的 路 径 不 清 楚理 事 会 制 度 还 是 事 业 单 位 等 级 制 ？ 公 立 医 疗 机 构 的 出 路 不 清 楚自 主 发 展 还 是 受 制 于 鸟 笼 经 济 ？ 医 师 身 份 不 清 楚自 由 职 业 者 还 是 准 公 务 员 ？ 公 立 医 疗 机 构 管 理 者 的 身 份 不 清 楚职 业 经 理 人 还 是 干 部 ？ 卫 生 行 政 部 门 全 面 回 收 和 掌 握 对 公 立 医 院 的控 制 权权 力 回 收 ： 资 金 配 置 权 （ 收 支 两 条 线 ）权 力 回 收 ： 医 疗 设 备 与 耗 材 的 集 中 采 购 和 统 一配 送权 力 回 收 ： 医 院 的 发 展权 力 掌 握 ： 医 院 管 理 层 的 任 命 权权 力 掌 握 ： 医 疗 服 务 的 定 价 权 公 立 医 院 “ 差 额 收 支 两 条 线 ” 管 理 “地 方 可 结 合 本 地 实 际 ， 对 有 条 件 的 医 院 开 展 ”1. 核 定 收 支2. 以 收 定 支3. 超 收 上 缴4. 差 额 补 助5. 奖 惩 分 明 新 医 改 方 案 第 九 条 （ 关 于 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机 制 ） 公 立 医 院 回 归 医 疗 服 务 价 格 受 到 控 制 ， 维 持 低 价 运 行 药 品 销 售 实 行 零 差 价 或 低 差 价 管 办 分 离 成 泡 影 ： 卫 生 局 长 成 为 医 院 总 院 长医 疗 服 务 定 价 权药 品 定 价 与 采 购 权医 疗 设 备 与 耗 材 定 价 与 采 购 权医 疗 机 构 战 略 决 策 权 医 疗 机 构 没 有 任 何 自 主 权从 面 向 市 场 转 为 面 向 上 级 ： 病 人 不 可 能 成 为 中 心法 人 治 理 结 构 崩 溃 ： 根 本 丧 失 了 法 人 资 格创 新 动 力 机 制 瓦 解 ： 改 善 服 务 是 没 有 必 要 的 ， 重 要 的是 如 何 应 付 上 级医 疗 机 构 无 发 展 ： 公 立 医 院 进 鸟 笼 、 社 区 卫 生 服 务 体系 变 僵 硬 全 国 政 协 委 员 、 卫 生 部 副 部 长 、 中 央 保 健 委 员 会办 公 室 主 任 黄 洁 夫 ， 3月 6日 全 国 政 协 医 疗 卫 生 界分 组 讨 论 会 上 发 言 ： “ 如 果 都 用 收 支 两 条 线 去 统 筹 公 立 医 院 改 革 ， 那 意 味着 改 革 走 回 头 路 了 。 ” “ 如 果 全 部 医 院 都 按 收 支 两 条 线 走 ， 死 路 一 条 。 ” 新 医 改 要 充 分 考 虑 社 会 资 本 如 何 进 入 医 疗 市 场 的 问 题 ，发 挥 社 会 资 本 的 作 用 。 全 国 政 协 委 员 、 北 京 大 学 公 共 卫 生 学 院 副 院 长 吴明 ， 3月 6日 发 言 ： “ 如 果 按 财 政 严 格 收 支 两 条 线 看 ， 政 府 就 变 成 了 医 院的 大 院 长 。 ” 收 支 两 条 线 存 疑 卫 生 部 ： 公 立 医 院 暂 不 实 行 “ 收 支 两 条 线 ” 全 国 政 协 委 员 俞 光 岩 ： 最 近 听 到 一 种 说 法 ，今 后 的 公 立 医 院 改 革 要 实 行 “ 收 支 两 条 线 ” ，不 光 是 药 品 收 入 实 行 ， 而 是 所 有 收 入 都 实 行 。我 们 的 看 法 是 ， 这 必 然 使 医 疗 卫 生 重 回 计 划经 济 时 代 ， 导 致 效 率 低 下 和 “ 大 锅 饭 ” 。 部 长 解 答 ： 我 们 将 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 ， 包括 乡 镇 卫 生 院 的 服 务 中 探 索 实 行 “ 收 支 两 条线 ” ， 在 公 立 医 院 改 革 中 暂 不 实 行 。2009年 03月 09日 公 立 社 区 卫 生 服 务 低 价 运 行政 府 根 据 其 绩 效 分 配 资 金 ： 评 劳 模 、 选 先 进 、发 奖 金关 于 诊 疗 人 次 的 评 估 指 标 “ 六 位 一 体 ” 的 实 现政 府 给 予 大 量 补 贴基 础 设 施 建 设 （ 建 房 、 装 修 ）能 力 建 设 （ 购 置 设 备 、 人 员 培 训 、 专 家 帮 扶 ）工 资 补 贴 （ 旱 涝 保 收 、 稳 定 上 涨 ）卖 药 补 偿 （ 零 差 价 政 策 = 切 断 “ 以 药 养 医 ” ？ ？ ） 基 层 医 疗 卫 生 机 构 的 出 路 ？： “ 政 府 举 办 的 城 市 社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 站 ） 和乡 镇 卫 生 院 等 基 层 医 疗 卫 生 机 构 ， 要 严 格 界 定 服 务 功 能 ，明 确 规 定 使 用 适 宜 技 术 、 适 宜 人 才 、 适 宜 设 备 和 基 本 药 物 ，为 广 大 群 众 提 供 ， 维 护 公 益 性 质 。 ”： “ 要 明 确 收 支 范 围 和 标 准 ， 实 行 核 定 任 务 、核 定 收 支 、 绩 效 考 核 补 助 的 财 务 管 理 办 法 ， 并 探 索 实 行 收支 两 条 线 、 等 多 种 行之 有 效 的 管 理 办 法 ， 严 格 收 支 预 算 管 理 ， 提 高 资 金 使 用 效益 。 ” 总 额 预 付 制 是 购 买 服 务 ， 而 收 支 两 条 线 是 行 政 控 制 ！ 总 额 预 付 制 具 有 垄 断 性 ， 而 按 人 头 付 费 具 有 竞 争 性： “ 要 改 革 药 品 加 成 政 策 ， 实 行 药 品 零 差 率 销售 。 ” “ 药 品 零 差 率 ” 没 有 改 革 “ 药 品 加 成 政 策 ” ， 因 为 是 财 政 为 加 成 埋单 。 新 医 改 方 案 第 九 条 （ 关 于 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机 制 ） 公 立 医 院 为 什 么 不 开 低 价 药 物 ？ 中 国 的 特 殊 国 情 ： 以 药 养 医医 保 覆 盖 面 不 广 ： 自 费 买 药 诱 导 药 品 的 过 度 消费医 保 付 费 机 制 不 当 ： 按 项 目 付 费 鼓 励 供 方 诱 导过 度 消 费 问 题 出 在 药 品 使 用 环 节 ： 公 立 医 疗 机 构导 致 医 院 有 强 大 的 动 力 采 购 贵 药 单 纯 在 药 品 生 产 与 销 售 领 域 改 革 无 济 于 事 流 通 环 节 过 多 的 根 源 还 是 在 医 院 药 店 的 流 通 环 节 为 什 么 不 多 呢 ？ 根 治 “ 以 药 养 医 ” 的 关 键 何 在 ？ 医 保 机 构 改 革 药 品 购 买 机 制 促 使 医 疗 机 构 自 愿 购 买 的 药 品 。 让 医 疗 机 构 成 为 正 常 的 市 场 主 体 改 革 或 取 消 “ 以 药 养 医 ” ？ 多 元 路 线 图 ： 不 一 定 非 要 取 消 药 品 加 成“ 通 过 实 行 药 品 购 销 差 别 加 价 、 设 立等 多 种 方 式 逐 步 改 革 或 取 消 药 品 加 成 政 策 ，同 时 采 取 适 当 调 整 医 疗 服 务 价 格 、 增 加 政 府 投入 、 改 革 支 付 方 式 等 措 施 完 善 公 立 医 院 补 偿 机制 。 ” 新 医 改 方 案 第 九 条 （ 关 于 医 疗 卫 生 机 构 运 行 机制 ）差 别 加 价 ： 取 消 药 品 加 成 管 制 会 自 动 导 致 差 别加 价改 革 支 付 方 式 ： 医 保 付 费 方 式 改 革 是 治 本 之 道 药 品 零 差 价 政 策新 医 改 近 期 重 点 实 施 方 案 第 十 八 条堤 坝 1： 增 设堤 坝 2： 调 整 （ 提 高 ） 部 分 技 术 服 务 收 费 标 准政 治 上 不 可 行堤 坝 3： 增 加 政 府 投 入财 政 上 不 清 楚 药 事 服 务 费 ： 堤 内 损 失 堤 外 补 ？ 2007年 ， 公 立 医 院 的 总 收 入 为 4902亿 元 ，其 中 药 品 收 入 为 2023亿 元 ， 占 总 收 入 的41.28% 取 消 “ 以 药 养 医 ” = 15%的 药 品 收 入 损 失 ，大 约 300亿 元 堤 坝 1： 增 设 药 事 服 务 费 ， 可 以 弥 补2007年 ， 公 立 医 疗 机 构 门 急 诊 人 次 为 13亿药 事 服 务 费 ： 260亿 元 （ 20元 13亿 ）尚 不 足 以 弥 补 300亿 元 的 损 失 定 额 药 事 服 务 费 的 可 能 影 响 小 处 方 ： 医 疗 机 构 分 解 处 方 以 增 加 收 入 前 提 1： 政 府 或 医 保 机 构 对 单 处 方 额 上 限 加 以 控 制 前 提 2： 政 府 对 于 低 价 药 品 处 方 加 以 鼓 励 前 提 3： 医 药 企 业 对 于 高 价 药 品 的 营 销 格 局 改 变 贵 处 方 ： 处 方 中 贵 药 不 少 ， 但 单 处 方 中 药 品 数 量 不 多（ 因 此 不 是 “ 大 处 方 ” ） 前 提 1： 医 药 企 业 继 续 强 力 营 销 所 谓 “ 优 质 优 价 ” 药 品 前 提 2： 政 府 对 于 低 价 药 品 使 用 缺 乏 行 政 限 制 或 经 济 鼓 励 措 施 药 事 服 务 费 并 不 能 促 进 合 理 用 药 医 疗 机 构 还 是 不 关 心 药 品 的 性 价 比 结 论 ： 药 品 零 差 率 政 策 不 会 带 来 实 质 性 的 改 变 对 医 药 企 业 的 影 响 不 大 医 药 分 家 的 含 义 ： 剥 离 门 诊 药 房 医 药 分 家 的 前 提 ： 以 药 养 医 的 终 结 医 保 覆 盖 面 达 到 90% 医 保 保 障 力 度 达 到 80%（ 即 自 付 20%） 医 保 付 费 机 制 改 变 ： 按 人 头 付 费 、 按 病 种 付 费 医 疗 机 构 掌 握 医 疗 服 务 的 自 主 定 价 权 ： 通 过 医 疗 服 务 获 取 更 高 收 入 否 则 ， 医 药 分 家 根 本 不 可 能 ， 除 非 政 府 砸 大 钱 医 药 分 家 的 模 式 ： 医 院 的 自 主 选 择 为 了 提 高 门 诊 药 房 的 效 率 ， 可 选 择 由 品 牌 药 店 托 管 医 药 分 家 的 后 果 药 店 大 竞 争 与 大 发 展 医 药 价 格 体 制 改 革 总 原 则 ： 政 府 调 控 与 市 场 调 节 相 结 合 到 2012年 ：调 整 政 府 管 理 药 品 及 医 疗 服 务 价 格 范 围 国 家 基 本 药 物 国 家 基 本 医 疗 保 险 用 药 生 产 经 营 具 有 垄 断 性 的 特 殊 药 品 继 续 降 低 药 品 价 格 全 面 核 定 国 家 基 本 药 物 价 格 临 床 用 量 较 大 、 个 人 负 担 较 重 的 非 基 本 药 物 价 格 理 顺 医 疗 服 务 比 价 关 系 药 品 价 格 体 制 改 革 两 级 价 格 管 理 体 制 政 府 指 导 价 ： 药 品 最 高 出 厂 或 最 高 零 售 价 格 对 流 通 环 节 差 价 率 （ 额 ） 实 行 上 限 控 制 区 分 全 国 性 批 发 和 区 域 性 批 发 流 通 环 节 的 差 价 率 实 行 差 别 差 率 控 制 ， 低 价 药 品 差 价 率 从 高 ， 高 价 药 品 差 价 率 从 低 。 统 一 定 价 与 区 别 定 价 对 于 存 在 多 个 国 家 标 准 且 有 明 显 区 别 的 药 品 以 及 符 合 国 家 鼓 励 扶 持 发 展 政 策 的 药品 ， 可 针 对 符 合 资 格 的 特 定 企 业 进 行 区 别 定 价 。 创 新 药 定 价 逐 步 引 入 经 济 性 评 价 方 法 制 定 价 格 放 宽 利 润 率 控 制 仿 制 药 首 仿 药 定 价 较 高 ， 之 后 按 比 例 降 低 充 分 竞 争 的 仿 制 药 要 逐 步 缩 小 价 格 差 别 基 本 药 物 统 一 定 价 ， 但 允 许 国 家 基 本 药 物 销 售 利 润 率 高 于 非 基 本 药 物 。 政 府 招 标 采 购 的 基 本 药 物 ， 其 采 购 价 格 由 出 厂 价 格 和 配 送 费 用 构 成 ， 基 层 医 疗 机构 零 差 率 销 售 。 ： “ 中 央 政 府 统 一 制 定 和 发 布 国 家 基 本 药 物目 录 ” ： “ 在 政 府 宏 观 调 控 下 充 分 发 挥 市 场 机 制 的 作 用 ” “ 基 本 药 物 实 行 公 开 招 标 采 购 ， 统 一 配 送 ” “ 国 家 制 定 基 本 药 物 零 售 指 导 价 格 ” “ 由 省 级 人 民 政 府 根 据 招 标 情 况 确 定 本 地 区 的 统 一 采 购 价 格 ”： “ 规 范 基 本 药 物 使 用 ， 制 订 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 基 本 药 物 处 方集 ” “ 城 乡 基 层 医 疗 卫 生 机 构 应 全 部 配 备 、 使 用 基 本 药 物 ” “ 其 他 各 类 医 疗 机 构 也 要 将 基 本 药 物 作 为 首 选 药 物 并 确 定 使 用 比 例 ” “ 基 本 药 物 全 部 纳 入 基 本 医 疗 保 障 药 物 报 销 目 录 ， 报 销 比 例 明 显 高于 非 基 本 药 物 ” 新 医 改 方 案 第 七 条 （ 关 于 “ 药 品 供 应 保 障 体 系 ” ） 基 本 药 物 制 度 重 建 = 回 归 计 划 体 制 ？ 基 本 药 物 供 应 保 障 体 系 （ 征 求 意 见 稿 ）（ 3-5年 ， 以 省 或 市 为 单 位 确 定 定 点 生产 商 ）这 一 条 争 议 极 大 ， 最 新 实 施 方 案 中 只 针 对 少 数 使 用 量小 的 品 种集 中 采 购 （ 制 定 采 购 的 3年 或 5年 计 划 ）统 一 配 送 （ 建 立 公 立 配 送 体 系 ； 或 定 点 医 药 公司 特 许 配 送 ）微 利 定 价 （ 稍 高 于 成 本 定 价 ； 政 府 给 予 补 贴 ）合 理 使 用 （ 强 制 公 立 社 区 卫 生 机 构 全 部 使 用 ；强 制 其 他 公 立 机 构 的 使 用 比 例 ） 改 革 基 本 药 物 制 度 重 建 基 本 药 物 制 度 的 必 要 性 促 进 合 理 用 药 ： 推 高 基 本 药 物 的 使 用 量 和 使 用 率 缓 解 “ 药 价 虚 高 ” ： 推 动 基 本 药 物 中 相 对 物 美 低 价 产品 的 使 用 重 建 基 本 药 物 制 度 的 关 节 点 “ 以 药 养 医 ” 的 终 结 取 消 药 品 加 成 管 制 ， 代 之 以 取 消 医 疗 服 务 低 价 运 行 管 制 ， 代 之 以 政 府 定 价 的 改 善 ： 调 整 某 些 药 品 过 低 的 定 价 实 行 价 格 补 贴 或 者 税 收 优 惠 没 有 必 要 提 高 医 疗 保 险 对 基 本 药 物 的 可 报 销 比 重 （ ） 医 疗 机 构 基于 市 场 竞 争 ， 自 发 选 择 各 种 集 中 化 的 采 购 配 送 模式 。 公 立 和 民 营 医 药 物 流 公 司 公 平 竞 争 政 府 定 期 进 行 基本 药 物 的 集 中 采 购 ， 然 后 将 配 送 外 包 给 公 立 或 民营 的 机 构 。 适 用 于 医 药 配 送 市 场 竞 争 不 充 分 的 地 区独木之桥：准统购统销模式，即 医 保 机 构 和 医 疗 机 构 进 行 选 择市 场 化 集 中 采 购 模 式 ： 促 进 医 药 企 业 竞 争 医 疗 机 构 通 过 会 员 制 的 协 会 集 团 购 买 ； 医 疗 机 构 委 托 公 司 集 团 购 买 ； 医 保 机 构 购 买 大 宗 常 用 药 品 ， 尤 其 是 在 基 本 药 品 目录 中 的 药 品 。行 政 化 集 中 采 购 模 式 ： 维 持 现 有 格 局 各 地 药 品 招 标 机 构 维 持 原 有 运 作 医 保 机 构 更 加 积 极 地 参 与 政 府 集 中 招 标 新 药 品 集 中 招 标 体 制 进 一 步 规 范 医 疗 机 构 药 品 集 中 采 购 工 作 的 意 见 （ 2009年 1月 17日 ） 主 要 改 革 措 施 ：1. 招 标 中 介 机 构 ：2. 直 接 配 送 （ 或 最 多 委 托 一 次 ） ： 制 药 企 业 直 接 投 标 ； 选 择 具 备现 代 物 流 能 力 的 医 药 商 业 企 业 （ 有 药 监 部 门 认 定 资 质 ） 。 有 待 澄 清 的 地 方 ：1. 区 域 药 品 物 流 垄 断 ： 委 托 一 次 = 委 托 一 家 ？2. 流 通 环 节 变 相 增 多 ： “ 如 被 委 托 企 业 无 法 向 医 疗 机 构 直 接 配 送时 ,经 省 级 药 品 集 中 采 购 管 理 部 门 批 准 ,可 委 托 其 他 企 业 配 送 ” ？ 3. 药 品 付 费 者 的 角 色 缺 位 ： 全 民 医 保 推 进 之 后 ， 医 保 机 构 将 成 为药 品 的 主 要 付 费 者 ， 它 们 在 药 品 招 标 过 程 的 角 色 亟 待 厘 清 。4. 药 品 招 标 采 购 的 透 明 性 ： 招 标 中 介 机 构 上 网 公 布 所 有 药 品 的 中标 价 ， 定 期 公 布 公 立 医 疗 机 构 的 药 品 采 购 量 ？ ？ ？ 基 本 药 物 制 度 与 医 药 企 业 基 本 药 物 制 度 普 药 市 场 容 量 增 大 基 本 药 物 制 度 的 集 中 招 标 、 统 一 配 送 模 式 医 药 生 产 企 业 必 须 以 省 为 单 位 争 取 中 标 在 一 品 两 规 的 游 戏 规 则 下 ， 争 取 中 高 价 标 医 药 商 业 企 业 必 须 以 省 为 单 位 争 取 配 送 权 基 本 药 物 制 度 区 域 保 护 主 义 和 区 域 垄 断 ？ 关 键 在 于 各 省 招 标 机 构 的 具 体 施 政 药 品 招 标 公 开 透 明 药 品 配 送 自 由 选 择 ： 制 药 企 业 与 医 药 物 流 企 业 自 由 组 合 配 送 成 本 包 含 在 招 标 价 格 之 中 ， 因 此 自 然 可 以 抑 制 流 通 环 节 过多