卫生部2011版《住院病案首页》填写说明

汇 报 提 纲n 一 、 病 案 首 页 的 作 用n 二 、 病 案 首 页 项 目 设 计 原 则n 三 、 住 院 病 案 首 页 项 目 修 订 说 明 n 四 、 病 案 首 页 的 作 用 病 案 首 页 项 目 设 计 原 则 住 院 病 案 首 页 项 目 修 订 说 明 附 件 3 ) n 病 案 号 ： 指 本 医 疗 机 构 为 患 者 住 院 病 案 设 置 的 唯 一 性编 码 。 原 则 上 ， 同 一 患 者 在 同 一 医 疗 机 构 多 次 住 院 应当 使 用 同 一 病 案 号 。n 我 院 增 加 登 记 号 。 n 年 龄 ： 指 患 者 的 实 足 年 龄 ， 为 患 者 出 生 后 按 照日 历 计 算 的 历 法 年 龄 。 年 龄 满 1周 岁 的 ， 以 实足 年 龄 的 相 应 整 数 填 写 ； 年 龄 不 足 1周 岁 的 ，按 照 实 足 年 龄 的 月 龄 填 写 ， 以 分 数 形 式 表 示 ：分 数 的 整 数 部 分 代 表 实 足 月 龄 ， 分 数 部 分 分 母为 30， 分 子 为 不 足 1个 月 的 天 数 ， 如 “ 2 月” 代 表 患 儿 实 足 年 龄 为 2个 月 又 15天 。 15 30 n 损 伤 、 中 毒 的 外 部 原 因 ： 指 造 成 损 伤 的 外 部 原 因及 引 起 中 毒 的 物 质 。 如 ： 意 外 触 电 、 房 屋 着 火 、公 路 上 汽 车 翻 车 、 误 服 农 药 。 应 当 填 写 损 伤 、 中毒 的 标 准 编 码 。 填 写“ -” 。 n 死 亡 患 者 尸 检 ： 指 对 死 亡 患 者 的 机 体 进 行 剖 验 ， 以 明确 死 亡 原 因 。 非 死 亡 患 者 应 当 在 “ ” 内 填 写 “ -” 医 学 资 料 34 医 学 资 料 35 n 质 控 医 师 ： 指 对 病 案 终 末 质 量 进 行 检 查 的 医 师n 质 控 日 期 ： 由 质 控 医 师 填 写 。 n 责 任 护 士 ： 指 在 已 开 展 责 任 制 护 理 的 科 室 ， 负责 本 患 者 整 体 护 理 的 责 任 护 士 切 口 分 组 切 口 等 级 /愈 合 类 别 内 涵0类 切 口 有 手 术 ， 但 体 表 无 切 口 类 切 口 /甲 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 无 菌 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 无 菌 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 无 菌 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 沾 染 切 口 /切 口 愈 合 欠 佳 /丙 沾 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 沾 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定 类 切 口 /甲 感 染 切 口 /切 口 愈 合 良 好 /乙 感 染 切 口 /切 口 欠 佳 /丙 感 染 切 口 /切 口 化 脓 /其 他 感 染 切 口 /出 院 时 切 口 愈 合 情 况 不 确 定注 ： 目 前 仍 按 类 切 口 ， 根 据 情 况 再 研 究 确 定 何 时 启 用 类 切 口 n 注 ： 如 信 息 系 统 可 以 提 供 费 用 清 单 ， 推 荐 保 留“ 总 费 用 ” 和 “ 自 付 金 额 ”n 10个 费 用 类 型 ， 24项 费 用 。 24项 ） 医 学 资 料 55 n 启 动 时 间 ： 2012年 1月 1日n 医 院 决 定 自 12月 31日 （ 周 六 ） 19:00-24:00对 新 旧 版 病 案首 页 进 行 切 换 ， 同 时 住 院 病 历 版 式 由 B5改 为 A4纸 张 。 届时 ， 科 教 信 息 部 工 作 人 员 将 到 科 室 进 行 系 统 调 试 ， 请 各 科室 做 好 配 合 工 作 ， 并 提 前 到 保 管 室 领 取 A4打 印 纸 。 原 有 住院 病 人 可 仍 使 用 B5纸 ， 新 住 院 病 人 除 手 写 医 嘱 外 必 须 用A4纸 打 印 。n 如 果 使 用 过 程 中 出 现 质 量 问 题 或 技 术 问 题 ， 可 分 别 反 映 到医 疗 部 或 科 教 信 息 部 。 联 系 人 员 及 电 话 ：n 医 疗 部 ： 王 天 民 8192018, 13563622951 n 科 教 信 息 部 ： 李 刚 8192013, 13780817803 医 学 资 料 56 元 旦 快 乐 ！元 旦 快 乐 ！元 旦 快 乐 ！