《重症肺炎的治疗》PPT课件

重 症 肺 炎 的 治 疗黄 磊 概 要 定 义 、 诊 断 标 准 及 一 般 概 况 重 症 感 染 抗 生 素 治 疗 策 略 降 阶 梯 治 疗 策 略 的 具 体 应 用 改 善 引 流 无 治 疗 反 应 患 者 的 评 价 降 低 抗 菌 治 疗 的 以 及 抗 生 素 耐 药 重 症 肺 炎 的 类 型社 区 获 得 性 (CAP)医 院 获 得 性 (HAP) 1.ICU获 得 性 肺 炎 呼 吸 机 相 关 肺 炎 (VAP) 2.免 疫 抑 制 宿 主 肺 炎 3.其 它 ： 重 危 患 者 肺 炎 重 症 CAP诊 断 标 准 主 要 标 准1.需 要 机 械 通 气2.48h内 肺 部 浸 润 增 大 50%3. 脓 毒 性 休 克4. 急 性 肾 衰 次 要 标 准1.呼 吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双 肺 或 多 叶 受 累4. 收 缩 压 90mmHg5. 舒 张 压 60mmHg诊 断 ： 1条 主 要 标 准 或 2条 次 要 标 准 AJRCCM 2001; 163: 1770 重 症 HAP诊 断 标 准 (ATS)与 CAP标 准 相 同 ， 但 呼 吸 频 率 改 为 需 要 入 住 ICU（ 1995年 ）ATS/IDSA 2005年 HAP指 南 未 强调 重 症 HAP， 而 强 调 MDR！ 重 症 VAP诊 断 标 准1. 意 识 障 碍2. 感 染 性 休 克3. 肾 功 能 损 害 ： 尿 量 50% 1.过 高 热 （ 39 ） 或 体 温不 升 （ 36 ）2.Wbc11x109/L或 带 状 核 粒 细 胞 0.5x109/L3. 双 肺 或 多 叶 病 变4. 收 缩 压 90mmHg5. 舒 张 压 65 mmHg尿 量 : 0.5 ml/kg/h中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度 (CVO) 70% 减 轻 炎 症 损 伤激 素 的 应 用减 少 吸 入 u进 食u体 位改 善 肺 瘀 血 重 症 肺 炎 -缓 解 期 的 处 理容 易 出 现 低 蛋 白 血 症容 易 出 现 低 钾 、 低 镁 血 症对 水 溶 性 维 生 素 的 需 求 增 加容 易 合 并 细 菌 感 染u合 成 代 谢 增 强u应 激 状 态 解 除u免 疫 反 应 和 炎 症 反 应 受抑 制 概 要 定 义 、 诊 断 标 准 及 一 般 概 况 重 症 感 染 抗 生 素 治 疗 策 略 降 阶 梯 治 疗 策 略 的 具 体 应 用 改 善 引 流 无 治 疗 反 应 患 者 的 评 价 降 低 抗 菌 治 疗 的 以 及 抗 生 素 耐 药 先 使 用 抗 菌 谱 比 较 窄 、 价 格 比 较 便 宜 、 抗 菌 活 性 弱 抗 生 素 HAP:初 始 经 验 选 择 抗 生 素 的 重 要 性 1. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.02040 60 80 100 Alvarez-Lerma (1996) Dupont(2001) Kollef (1999) Luna (1997) Rello (1997) Ruiz (2000) 死亡 率 ( %) 适 当 的 初 始 抗 生 素 治 疗 不 适 当 的 初 始 抗 生 素 治 疗 P = NS P 0.05 P 0.001 P 0.001 P 0.05 P = NS1 2 3 4 65 BAL=支 气 管 肺 泡 灌 洗 . NS=Not significant.Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.0102030405060708090 100 Pre-BAL Post-BAL Post-result % 死 亡 率 未 使 用 抗 菌 药 物 适 当 的 抗 菌 药 物 不 适 当 的 抗 菌 药 物 PMIC达 到 最 佳 疗 效 要 求 TMICu6070% 头 孢 菌 素 类u50% 青 霉 素 类u40% 碳 青 霉 烯 类Maxi mi zi ng TMI C 提 高 剂 量 增 加 给 药 频 率 增 加 点 滴 时 间u连 续 静 脉 点 滴先 给 与 负 荷 量 ， 然 后 再 把 24小 时 的 量 应 用 静 脉泵 连 续 输 入 u延 长 点 滴 时 间同 样 的 剂 量 和 给 药 间 隔 ， 用 100-250ml的 液 体 ，但 是 点 滴 时 间 由 0.5h延 长 至 3h 第 一 时 间 使 用 强 有 力 抗 生 素 恰 当 治 疗 根 据 细 菌 学 结 果 和 疗 效 调 整 抗 生 素 正 确 的 疗 程 何 时 调 整 方 案 第 3天 如 何 调 整 方 案 微 生 物 学 结 果 感 染 的 临 床 表 现 SIRS 体 温 异 常 增 高 外 周 血 白 细 胞 异 常 增 高 第 一 时 间 使 用 强 有 力 抗 生 素 恰 当 治 疗 根 据 细 菌 学 结 果 调 整 抗 生 素 （ 降 阶 梯 ） 正 确 的 疗 程 恰 当 的 初 始 经 验 性 治 疗 应 努 力将 疗 程 从 传 统 的 14-21d缩 短 至 7d，只 要 证 明 病 原 体 不 是 PA， 而 且 具 有良 好 治 疗 反 应 （ I）短 程 治 疗 2005年 ATS 7天 短 程 治 疗 的 关 键初 始 抗 菌 治 疗 必 须恰 当 （ appropriate）足 够 （ adequate） 7天 短 程 治 疗 的 前 提致 病 菌 不 是 铜 绿 假 单 胞 菌具 有 良 好 治 疗 反 应 ， 感 染 的 临 床 表 现 开始 消 退Singh等 提 出 修 正 CPIS6分 ， 持 续 3天 ， 是 低 危 险 HAP病 人早 期 停 用 经 验 治 疗 的 客 观 指 标 。 使 用 临 床 肺 部 感 染 评 分 (CPIS)诊 断 医 院 内 肺 炎评 判 标 准 分 数 评 判 标 准 分 数 体 温 (oC.) X线 胸 片 侵 润 影 (CXR) 36.5 and 38.5 and 38.9 1 斑 片 状 1 39.0 2 融 合 片 状 2白 细 胞 计 数 (WBC) 胸 片 侵 润 影 进 展 4,000 and 11,000 0 无 进 展 0 11,000 1 进 展 2 500 band forms 1 (CHF, ARDS除 外 )经 气 管 分 泌 物 病 原 培 养 和 革 兰 氏 染 色无 痰 0 无 细 菌 0有 痰 / 非 脓 性 1 培 养 出 病 原 体 1 有 痰 / 脓 性 2 病 原 体 革 兰 氏 染 色 1氧 合 指 数 (paO2 / FiO2) 240 or ARDS 0 CPIS分 数 6 240 and no ARDS 2 医 院 内 肺 炎(Singh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11) 概 要 定 义 、 诊 断 标 准 及 一 般 概 况 重 症 感 染 抗 生 素 治 疗 策 略 降 阶 梯 治 疗 策 略 的 具 体 应 用 改 善 引 流 无 治 疗 反 应 患 者 的 评 价 降 低 抗 菌 治 疗 的 以 及 抗 生 素 耐 药 谢 谢