BIPAP呼吸机的临床应用213

BIPAPBIPAP呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用213213定定 义义l 应用于无创正压通气的一种通气方式 l 英文为bi-level positive airway pressure（双水平气道内正压通气）lBipap=压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP）lBipap=吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压 （EPAP）呼吸机呼吸机工工 作作 原原 理理l每次潮式呼吸情况下给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压l确保有效的吸气支持和维持呼吸相肺的有效氧合。l在呼气时，人为施加一定量的气道正压即epap，则可有效防止气道的萎陷，改善肺泡通气功能及肺泡中氧向血液的弥散。l通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，使上气道保持开放。优优 点点l呼吸频率由患者自行控制，通气流速、呼吸频率由患者自行控制，通气流速、送气时间和潮气量取决于患者的吸气用送气时间和潮气量取决于患者的吸气用力程度、气道阻力、呼吸系统的顺应性力程度、气道阻力、呼吸系统的顺应性和压力支持水平和压力支持水平l比其它通气模式更接近生理状态。比其它通气模式更接近生理状态。BIPAPBIPAP基本参数基本参数lRR：16-30次/分 l吸呼比一般选择 1：1.52 l吸气压力：1025cmH2O l呼气压力：46cmH2O （依病人而定）适应症适应症 l阻塞型睡眠呼吸暂停综合征lCOPDl轻中度哮喘l心源性肺水肿l甲状腺功能减退l外科手术后l神经肌肉疾患l胸廓骨骼畸形lARDSl肺移植术后及各种疾病的终末期等造成的呼吸功能不全的支持禁忌证或慎用禁忌证或慎用 l昏迷者l不能合作的患者l血流动力学不稳者l胃肠出血者l近期上腹部手术l需要频繁吸痰者l有过多的气道分泌物l难以控制的心律失常及原先存在气胸的患者在阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的应用在阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的应用COPDCOPD急性加重期的应用急性加重期的应用l主要作用是辅助通气泵功能，缓解呼吸肌疲劳 lBiPAP呼吸机分别对吸气相和呼气相提供不同水平的辅助正压，防止气道软组织塌陷，缓解内生压（iPEEP）对于气道的关闭作用。l吸气相压力能适当增加潮气量，减少呼吸功耗和氧耗量l呼气末正压能防止气道闭陷改善气体分布和通气血流比，提高动脉血氧分压，降低二氧化碳分压，纠正呼吸衰竭。在在COPDCOPD稳定期的应用稳定期的应用l正压作用下膈肌电活动，膈肌压力时间积分，及跨膈压都明显降低，故BiPAP被视为一种康复治疗，有利于呼吸肌及整个机体活动的改善。l能更好地增加运动耐力，减轻呼吸困难，防止活动诱发的氧饱和度的降低。l可以有效地降低吸气阻力，改善呼吸肌功能，改善低氧及二氧化碳的潴留，提高睡眠及生活质量。在老年充血性心力衰竭的应用在老年充血性心力衰竭的应用l增加肺泡内压以防肺泡萎缩，减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内的渗出液减少，有利于肺泡氧穿过肺泡毛细血管膜进入毛细血管，改善通气血流比，减少肺内的分流，从而提高动脉血氧饱和度，增加心肌供氧；l使自主呼吸时非常大的胸腔压摆动减少，从而降低左心室跨壁压和后负荷，使心输出量增加；l由于机械通气承担呼吸功，可减轻已衰竭的心脏负荷，因而减少心肌耗氧量常见治疗失败原因常见治疗失败原因l无创通气本身的局限性：一般宜用于轻中度呼衰患者l鼻、面罩和管道的重复呼吸 l漏气 l通气模式和参数设定不合理 l气道阻塞 l不耐受 相关护理对策相关护理对策1.鼻面罩的选择 舒适性、密封性和稳定性轻症患者多采用鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食，但病人必须能保持闭口。难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩。当病情严重需要较高的压力进行通气时常选用面罩。注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸），一般面罩的死腔约250ml，鼻罩的死腔约为105ml。选择质量优良的鼻面罩,必要时选择使用合适的鼻梁垫。调节头带的松紧度，以一指伸进为宜。用四头带固定时，后枕最好垫上一块包布，以减少头发的滑动，影响头带的固定，保持有效的固定和通气，达到治疗的目的。Full maskMonarch maskNasal maskNasal maskMask相关护理对策相关护理对策2.呼吸机的连接体位的要求:半卧位、坐位或平卧位,但均要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰 连接顺序:在吸氧状态下将鼻或面罩连接，调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道。3.3.通气模式和参数的设置通气模式和参数的设置同步/时间(S/T)模式压力支持 调节原则:从低支持水平（IPAP 68 cmH2O）开始，正常人上段食管括约肌的张力是3312cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，IPAP不宜超过25cmH2O。一般而言大多数患者可以耐受不高于15 cmH2O的IPAP由于存在PEEPi，吸气负荷增加，可能出现触发困难，这时宜加用外源性PEEP（即EPAP），从4cmH2O开始，一般不大于10cmH2O。上调EPAP时应相应上调IPAP以保证压力支持的稳定性。相关护理对策相关护理对策3.3.通气模式和参数的设置通气模式和参数的设置压力上升时间：一般为0.8-1.2s呼吸驱动较强的患者，相应的压力上升速度应越快，使呼吸机的送气速度与患者的吸气速度相匹配，以增加人机同步性。对肺大泡等相对禁忌症的患者，应防止压力上升时间过快所导致的气压伤。相关护理对策相关护理对策3.3.通气模式和参数的设置通气模式和参数的设置氧浓度：既要纠正患者的低氧血症,又要防止氧中毒,一般FiO260%,需小于24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO260mmHg,维持SaO2在90以上。不足以维持SaO2达90，可通过增加IPAP、延长吸气时间、适当增加EPAP和或增加吸入氧浓度来解决。相关护理对策相关护理对策相关护理对策相关护理对策 4.鼻面罩通气的湿化采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化的目标为温度28，相对湿度100;采用面罩经口咽部吸入空气湿化目标为温度2932，相对湿度100。注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入、室内地面洒水、使用加湿器。相关护理对策相关护理对策5.生活护理 适时饮水，及时排痰，给予患者舒适的体位，增加与患者沟通交流时间，使患者尽量满意，愉快进行治疗。6.饮食护理 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。相关护理对策相关护理对策7.病情观察观察自主呼吸的频率、节律，呼吸机是否同步，通气量是否适当，患者的安静情况，主动呼吸与机器的同步情况。监测患者的神志、体温、心率、呼吸、血压、出入量、SpO2以及血气分析、血生化检查、血常规等项目。如患者出现烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多由于通气不足或痰液堵塞有关，应及时清除痰液，增加通气量。加强夜间巡视，患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩。BiPAPBiPAP呼吸机并发症的防治呼吸机并发症的防治 l紧张恐惧：细心调节压力，并作好患者和家属的心理工作。l腹胀：最常见的并发症，发生率为21%46%。由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。避免吸气压力过高（25cmH2O），指导患者闭口采取深而慢的呼吸，可安置胃肠减压，或茴香敷肚、肛管排气等。BiPAPBiPAP呼吸机并发症的防治呼吸机并发症的防治 l面部压伤：发生率7%27%。关键在于鼻面罩的选择和佩戴。间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压贴膜，必要时使用鼻梁垫。已经溃破者可用金霉素眼膏或疤痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染l排痰障碍：1%麻黄素滴鼻，清除呼吸道分泌物，鼓励咳痰，雾化吸入，加强湿化、拍背、经鼻导管吸痰 l误吸：避免饱餐后使用，头高位或半卧位、使用胃动力药物均有助于减少误吸结束！结束！