三附院儿科常见危急值处理预案

河南省妇幼保健院 郑州大学第三附属医院儿科常见危急值处理预案一、检验科危急值及处理预案一电解质及生化检查类高钾血症的危急值处理流程高钾血症：血钾高于 5.5mmol/L 称为高钾血症，6.5mmol/L 则为危急值。高钾血症危急值的处理流程如下：1. 马上停顿钾摄入，包括口服和静脉补钾，以及隐性钾来源，如抗菌素等； 2.监测心电图评估心律失常状况；3. 防止致死性心律失常；（1） 稳定细胞膜，对抗高钾的心脏毒性： 10%葡萄糖酸钙注射液 0.5 1ml/Kg，静脉注射 2-5 分钟；（2） 将钾转移至细胞内：快速静脉应用 5%碳酸氢钠注射液 3-5ml/Kg 静脉注射 5-10 分钟；葡萄糖加胰岛素0.51g 葡萄糖/Kg，每 34g 葡萄糖加 1U 正规胰岛素静脉滴注 2 小时；4. 去除体内过多的钾：（1） 呋塞米针 12mg/Kg 静脉注射；氢氯噻嗪片 1mg/Kg，口服，最大量200mg；（2） 连续血液净化。5. 如消灭心律失常，在以上处理的同时按心律失常的处理流程进展，请心脏中心会诊。6. 查找原发病，乐观处理原发病；7. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通高钾血症的致死性，并告知在乐观处理。8. 留意医护交接班，留意复查电解质、血气分析等其他相关指标。低钾血症的危急值处理流程低钾血症：血钾低于 3.5mmol/L 称为低钾血症， 2.5mmol/L 则为危急10 / 24值。低钾血症危急值的处理流程如下：1. 监测心电图评估心律失常状况；2. 补钾。包括口服和静脉补钾，口服缓慢补钾更安全，常静脉补钾；补钾量：一般每天补钾 3mmol/Kg相当 10%氯化钾针 2.25ml/Kg，严峻时每天补钾 4-6mmol/Kg相当 10%氯化钾针 3-4.5ml/Kg；3. 即使低钾也要留意见尿补钾；4. 补钾不能太快，留意速度：小于0.3mmol/Kg.h相当 10%氯化钾针0.25ml/Kg.h，浓度小于 0.3%；5. 查血气分析，是否有碱中毒，可以补充氯离子；6. 补钾时屡次查钾离子，即使钾离子正常，也需连续补钾数日；7. 如消灭心律失常，在以上处理的同时按心律失常的处理流程进展，请心脏中心会诊。8. 查找原发病，乐观处理原发病；9. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通低钾血症的致死性，并告知在乐观处理。10. 留意医护交接班，留意复查电解质、血气分析等其他相关指标。高钠血症的危急值处理流程高钠血症：血钠大于 150mmol/L 称为高钠血症， 160mmol/L 则为危急值。高钠血症危急值的处理流程如下：原则是不能快速输注单纯的葡萄糖液和低张液体，以防加重脑水肿。1. 按病因不同处理不同：单纯失水：如无消化道出血等禁忌，赐予口服或胃管注入多量白开水； 输注 2.5%葡萄糖液1/41/8 张含钠液+0.15%0.3%含钾液；总液量 2 天内均匀输注；低渗液丧失： 首先恢复血循 环和尿量 ， 快速输 注 1/22/3 张含钠 液2030ml/Kg；假设循环良好或循环恢复， 1/41/6 张含钠液+0.1%0.3%含钾液，输液速度 57 ml/Kg；盐摄入过多：呋塞米针，同时输注 1/31/8 张含钠液； 2.必要时连续血液净化；3. 留意脑细胞脱水的表现和补液中是否消灭脑水肿状况；例如烦躁担忧、惊厥等，赐予对症处理；4. 查找原发病，乐观处理原发病；5. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通高钠血症的致死性，并告知在乐观处理。6. 留意医护交接班，留意复查电解质、血气分析等其他相关指标。低钠血症的危急值处理流程低钠血症：血钠小于 130mmol/L 称为低钠血症， 120mmol/L 则为危急值。低钠血症危急值的处理流程如下：1. 按病因不同处理不同：低钠血症并细胞外液容量削减：即低渗性脱水，如经胃肠丧失。血钠低 于 120mmol/L，并合并脑病症细胞内水肿时，用 3%氯化钠液治疗，按 3% 氯化钠液每输注 12ml/Kg，可提高 10mmol/L，缓慢静脉滴注，先赐予 1/2 量， 滴注时间 24 小时，必要时 4 小时后重复 1 次。低钠血症并细胞外液容量正常或轻度增加： 抗利尿激素释放特别SIADH，如肾上腺皮质增生症、重症肺炎并 SIADH、颅内感染并 SIADH 等。限制水入量，赐予呋塞米针，再 2/3 张或等张液补充经尿丧失的钠。脑病症严峻同上补充 3%氯化钠液。低钠血症并细胞外液容量增加：如水中毒，即输液过多、溺水、肾病、肾衰、心衰等。呋塞米利尿，用等渗或高渗含钠液补充经尿丧失的钠。必要时补充 3%氯化钠液。2. 留意脑细胞水肿的表现，必要时赐予对症处理；3. 查找原发病，乐观处理原发病；4. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通低钠血症的致死性，并告知在乐观处理。5. 留意医护交接班，留意复查电解质、血气分析等其他相关指标。高钙血症的危急值处理流程高钙血症：血钙大于 2.63mmol/L 称为高钙血症， 3.5mmol/L 则为危急值。高钙血症危急值的处理流程如下：1. 马上停顿钙及维生素 D 的摄入，检查患者是否使用洋地黄类药物，需停用；2. 监测心电图评估心律失常状况；3. 输注 1/22/3 张含钠液 1020ml/Kg 后，注射呋塞米针，每日 12 次；4. 查找原发病，乐观处理原发病；必要时赐予降钙素、激素等；5. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通高钙血症的危急性，并告知在乐观处理；6. 留意医护交接班，留意复查电解质及查维生素 D 含量、肿瘤标志物、甲旁腺素激素水平、泌尿系超声等其他相关指标。低钙血症的危急值处理流程低钙血症：血钙小于 2.1mmol/L 称为高钙血症， 1.6mmol/L 则为危急值。低钙血症危急值的处理流程如下：1. 观看患者是否有神经肌肉应激性增高状况，如有喉痉挛、惊厥等需准时对症治疗；2. 静脉补钙：10%葡萄糖酸钙注射液 12ml/Kg，最大不超过 10ml，静脉注射 1015 分钟；必要时间隔 68 小时再给药一次；每日最大剂量 6ml/Kg。3. 补钙前需和家长谈话沟通静脉补钙的风险；4. 必要时补充镁剂和维生素 D；5. 查找原发病，乐观处理原发病；6. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通低钙血症的危急性，并告知在乐观处理；7. 留意医护交接班，留意复查电解质及查维生素 D 含量、甲旁腺素激素水平、胸腺 CT 等其他相关指标。肌酐、尿酸、尿素氮的危急值处理流程肌酐352umol/L、尿酸720umol/L、尿素氮36mmol/L 为危急值。查看患儿生命体征、尿量，是否水肿，1. 如是肾前性，赐予补液，补充血循环量；2. 如是肾性，赐予呋塞米针利尿治疗，必要时血液净化；3. 如是肾后性，如结石梗阻等，泌尿科会诊，必要时血液净化；4. 留意电解质、血气分析、肾脏超声、心电图等检查，是否有低钠、低 钙、低氯血症，是否有高钾、高镁、高磷血症，如消灭电解质危急值，按电解质危急值处理流程进展处理；是否有心律失常、脑病等病症，对症处理；5. 量出为入，查找原发病，乐观处理原发病；6. 记录具体处理流程，和家长谈话沟通氮质血症的危急性，并告知在乐观处理；7. 留意医护交接班，留意复查电解质、血气分析及肾功能等其他相关指标。低血糖的危急值低血糖危急值：男性2.7mmol/L，女性及婴儿2.2mmol/L,生儿血糖 1.6mmol/L。儿童低血糖处理流程疑心低血糖时马上测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者口服 15-20 克糖类食品(葡萄糖为佳)意识障碍者赐予 50%葡萄糖液 20ml 静推， 或胰高血糖素 0.5mg1mg 肌注每 15 分钟监测血糖 1 次血 糖 3.9mmol/L, 再赐予15 克葡萄糖口服血糖在 3.9mmol/L 以上，但距离下一次就餐时间在 1 小时以上， 赐予含淀粉或蛋白质食物血糖仍 3.0mmol/L，连续赐予50%葡萄糖 60ml低血糖恢复:1. 了解发生低血糖的缘由，调整用药。可使用 动态血糖监测2. 留意低血糖症诱发的心、脑血管疾血糖未恢复：静脉注射 5%或 10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。留意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不病，监测生命体征易订正，可能需要长时间葡萄糖3. 建议患者常常进展自我血糖监测， 以避开低血糖再次发生4. 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿输注。意识恢复后至少监测血糖2448 小时。病急救 卡。儿童和老年患者家属要进展相关培训生儿低血糖处理流程1. 无病症性低血糖并能进食者可先进食，并亲热监测血糖，低血糖不能订正者可静脉输注葡萄糖，按 68mg(kg.min)速率输注，每小时监测微量血糖 1 次，并依据血糖测定结果调整输糖速率，稳定 24 小时后渐渐停用。2. 病症性低血糖 可先给一次剂量的 10%葡萄糖 200mg/kg(2ml/kg)，按每分钟 1.0ml 静脉注射，以后改为 68mg(kg.min)维持，以防低血糖反跳。每 1 小时监测血糖 1 次，并依据血糖值调整糖速率，正常 24 小时后渐渐减慢输注速率， 4872 小时时停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松 5mg/kg，静脉注射，每 12 小时 1 次，或泼尼松 12 mg/kg.d，口服，共 3-5 天，可诱导糖异同生酶活性增高。极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率68mg(kg.min)易致高血糖症。3. 持续性低血糖 婴儿先天性高胰岛素血症首选二氮嗪，每日 520 mg/kg,分 3 次口服。如无效可用二线药物奥曲肽，每日 5-25ug/kg,68 小时肌内注射或静脉注射。高血糖素 0.02 mg/kg，静脉注射或肌内注射；或 120 ug/kg.h 静脉维持，该药仅作为短期用药。CHI 药物治疗无效者则需行外科手术治疗。先天性代谢缺陷患儿应给与特别饮食疗法。高血糖的危急值高血糖危急值：女性及婴儿 22.2mmol/L。生儿及男性血糖16.6mmol/L。儿童高血糖处理流程1. 假设合并糖尿病酮症酸中毒，主要治疗：液体治疗 胰岛素治疗。2. 液体治疗：输液开头的第 1 小时，按 20ml/kg(最大量 1000ml)快速静脉滴注 0.85%氯化钠溶液，以订正血液循环和肾功能第 23 小时，按10ml/kg 静脉滴注 0.45%氯化钠溶液，当血糖17 mmol /h 后，改用含有 0.2%氯化钠的 5%葡萄糖液静脉滴注，要求在开头的 12 小时内至少补足累计损失量的一半，在此后的 24 小时内，可使状况按 60-80ml/kg 静脉滴注同样溶液，以供给生理需要量和补充连续损失量。3. 胰岛素治疗：将胰岛素 25U 参加等渗盐水 250ml 中，按每小时 0.1U/Kg, 自另一静脉通道缓慢匀速输入，每小时复查血糖，并依据血糖状况调整胰岛素输入量。血糖下降速度一般为每小时 2-5 mmol/L，胰岛素输注速度一般不低于 0.05U/Kg.h。小剂量胰岛素静脉输注应持续至糖尿病酸中毒订正PH7.3，血糖12 mmol/L，必要时可输入含糖的 1/31/2张液体，以维持血糖水平为 812 mmol/L.当血糖17 mmol/L 时，应将输入液体换成含 0.2%氯化钠的 5%葡萄糖。只有当临床状况稳定前方可渐渐削减静脉补液，改为口服液体治疗，能进食后或在血糖下降至 11mmol/L 时、酮体消逝时停用静脉注射胰岛素，改为皮下注射胰岛素，每次 0.250.5U/Kg，每 46 小时一次，直至血糖稳定为止。在停顿滴注胰岛素前半小时即皮下注射短效胰岛素 0.25 U/Kg 1 次。生儿高血糖处理流程1. 轻者可无病症，血糖增高显著者表现为脱水、多尿、体重下降等高渗性利尿病症，严峻者可因高渗血症导致颅内出血。生儿糖尿病可消灭尿糖阳性，尿酮体阴性或阳性。2. 当高血糖不易掌握且空腹血糖水平 14mmol/L 时给胰岛素，开头每小时0.01U/kg 输注，但应每 30 分钟监测血糖 1 次，以防低血糖发生，血糖正常后停用。二凝血功能类1. APTT 延长 接危急值报告后具体登记患者姓名、住院号、床号，询问标本是否溶血，如溶血再次抽血复查，如无溶血予以对症处理，有明显出血倾向者，停用可能导致 APTT 延长药物，乐观查找病因，治疗原发病，必要时输注凝血因子、血浆、血小板。动态复查是否订正。2. PT 延长 接危急值报告后具体登记患者姓名、住院号、床号，询问标本是否溶血，如溶血再次抽血复查，如无溶血予以对症处理，有明显出血倾向者，停用可能导致 PT 延长药物，乐观查找病因，治疗原发病，必要时输注凝血因子、血浆、血小板。动态复查是否订正。3. FIB 降低 接危急值报告后具体登记患者姓名、住院号、床号，询问标本是否溶血，如溶血再次抽血复查，如无溶血予以对症处理，有明显出血倾向者，停用可能导致降低药物，乐观查找病因，治疗原发病，必要时输注冷沉淀、血浆、纤维蛋白原。动态复查是否订正。三血常规危急值及处理预案白细胞增高生儿大于 35109/L，其余大于 30109/L1. 考虑细菌感染，应进一步查外周血涂片、 CRP、PCT、血培育等，赐予抗生素应用。2. 考虑传染性单核细胞增多症，应进一步查特别淋巴细胞、EBV 抗体及DNA。赐予抗病毒及对症治疗。3. 考虑白血病，应外周血涂片查稚嫩细胞，查骨髓细胞学检查、免疫学分型、融合基因检测及染色体检查。4. 如白细胞大于 50 109/L，应马上赐予水化、碱化，5% 碳酸氢钠液5ml/Kg，口服别嘌呤醇片 200-300mg/m2。如白细胞大于 100109/L，加用羟基脲片 20-30mg/Kg。5. 如为化疗后骨髓恢复期应用粒细胞集落刺激因子引起，马上停用该药。白细胞削减生儿小于 2.5109/L，其余小于 1.0109/L1. 考虑重症感染，赐予广谱抗生素应用并做血培育及骨髓培育。2. 考虑病毒感染，赐予抗病毒治疗，因患儿抵抗力差，可赐予抗生素预防细菌感染，同时加强护理，削减穿插感染。3. 考虑白血病及噬血细胞综合征，可进一步查骨髓细胞学、免疫学检查。进一步查铁蛋白、NK 细胞及 sCD25 等。4. 如为化疗后骨髓抑制，马上赐予粒细胞集落刺激因子针皮下注射， 5 微克/公斤。血红蛋白增高生儿 大于 220g/L 其余大于 200g/L1. 对于生儿红细胞增多症，1对症治疗：低血糖症与 1 红细胞计数增多症关系亲热，应测血糖，高胆红素血症者应进展光疗，其他包括保暖、吸氧、输液等处理。2订正脱水导致的血液浓缩：假设患儿存在脱水但无红细胞计数增多的病症和体征，可在 68 小时内订正脱水，依据日龄及血清电解质状况打算补液的性质，每 6 小时重测定一次 Hct。3局部换血疗法：依据个体不同状况选择。适应证：无病症者，静脉血的血细胞比容在 0.65 0.70，仅需亲热观看；静脉血的血细胞比容在 0.700.75，是否换血仍有争议；0.75 时，即使无病症，也应局部换血。方法：换血部位可选用脐血管或四周血管。优先使用生理盐水或 5%白蛋白，不推举使用血浆或颖冰冻血浆。留意事项：避开低血容量，确保环境温和，胃内抽吸排空，换血后禁食24 小时，监测生命体征，监控血糖，预备好复苏设备，严格无菌操作，防止坏死性小肠结肠炎的发生。2. 针对继发性获得性红细胞增多症，治疗主要从病因入手。针对真性红细胞增多症，治疗主要目标是避开和削减血栓大事，其次是避开和延缓疾病进展至骨髓纤维化和急性白血病。可赐予小剂量阿司匹林或放血治疗。血红蛋白削减生儿 小于 90g/L 其余小于 50g/L1. 查找病因，可查贫血三项、网织红细胞计数、溶血性贫血 9 项、骨髓细胞学检查及铁染色等，同时申请洗涤悬浮红细胞。留意复查血常规及网织红细胞。2. 如为化疗后骨髓抑制期，马上申请悬浮红细胞。血小板增高血小板 大于 1000109/L血小板明显增多易消灭血栓，赐予口服双嘧达莫片 3-5mg/Kg.d，并进一步查骨髓细胞学检查及基因学检查以明确病因。血小板削减血小板 小于 50109/L，血液科低于 10109/L 为危急值1. 当血小板 小于 50109/L 时，需要加用止血剂酚磺乙胺针及尖吻蝮蛇酶。并进一步查血小板抗体及骨髓细胞学检查以明确病因。2. 当血小板 小于 20109/L 时，考虑 ITP 时，需要赐予丙种球蛋白针不按医保处理2g/Kg，分 2 天静点。当血小板 小于 10109/L 时，考虑 ITP 时，需要赐予丙种球蛋白针医保专用2g/Kg，分 2 天静点。3. 如恶性疾病化疗后骨髓抑制，血小板 小于 20109/L 时，且考虑到可能会进一步下降，可赐予申请机采血小板；当血小板 小于 10109/L 时，马上申请机采血小板。同时加用止血药物。血气分析的危急值处理流程【处理流程】觉察PH7.2报告值班/管床医生PCO 60mmHg 或PO240mmHg2建立气道、订正酸中毒/氧疗/机械通气复查动脉血气观看病情变化，依据血气结果调整呼吸机参数注：详见第八版有用儿科学：酸碱平衡紊乱及动脉血气。血气分析的危急值处理流程生理盐水 10ml/kg 泵入复查动脉血气【处理流程】觉察PH7.6报告值班/管床医生PCO220mmHg观看/依据血气分析调整呼吸机参数复查动脉血气注：详见第八版有用儿科学：酸碱平衡紊乱及动脉血气。二、超声及影像危急值及处理预案RDS2-4 级的危急值处理流程【处理流程】觉察胸片RDS2-4 级报告值班医生依据患儿呼吸及血气分析状况予NCPAP氧疗肺外表活性物质应用呼吸困难进一步加重气管插管、机械通气观看病情变化，依据血气结果调整呼吸机参数完善病程记录及护理记录准时复查胸片注：详见生儿疾病诊疗指南：欧洲生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南：2023 版。肺出血的危急值处理流程【处理流程】觉察肺出血气管插管、机械通气报告值班医生并呼叫其他医护人员应用止血药保暖、复温改善微循环补充血容量订正贫血治疗原发病观看病情变化做好护理记录注：详见生儿疾病诊疗标准：生儿肺出血时的应急预案及处理流程大量心包积液并心包填塞应急预案一、临床表现及体征急性心包填塞 ：由于大量的心包积液，使心室舒张受阻，心排血量降低，典型临床表现：胸闷胸痛、进展性呼吸困难、面色苍白、大汉淋漓、皮肤湿冷、烦躁担忧、甚至意识丧失；体征：呼吸急促，可有紫绀，颈静脉怒张、心率增快或减慢、心音遥远、脉快弱、有进展性血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消逝。可有奇脉吸气时脉搏明显减弱或消逝，呼气终了时变强；也可消灭 Kussmauis 吸气时颈静脉明显怒张。二、诊断依据1. 有急性心包填塞病症和体征。2. 胸部线检查透视下心脏搏动减弱，胸片显示心脏阴影正常或稍大。3. 心电图：无特别转变或各导联普遍呈低电压和的转变。4. 超声心动图检查：可了解心包腔内积血状况。5. 心包穿刺：可明确诊断，又可马上缓解心包填塞病症。三、急救与护理一旦发生心包填塞，病情进展凶险，而尽早觉察与识别心包填塞是打算预后的主要因素，准时的心包穿刺、快速输液输血是抢救成功的关键。护理人员必需做好心包填塞的急救预备，备好抢救的常用药品、心包穿刺包、无菌引流袋、氧气、吸痰管、气管插管、临时起搏器等。一旦确诊，急救处理是：1. 快速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉注入抢救药物，维持正常心率、血压，同时快速补充液体，必要时输血。2. 半卧位或端坐卧位，高流量吸氧 6-8L/min3. 马上预备心包穿刺包、快速协作值班医生进展心包穿刺术，穿刺部位常取剑突下或心前区第四肋间，穿刺时亲热留意患者神志、面色、心律、血压、血氧饱和度变化，常常询问病人不适，并做准时处理；穿刺成功后准确记录抽出液体量、性质、颜色。4. 停用抗凝药物，如曾用过大量肝素，应用鱼精蛋白复合物中和。5. 亲热观看并记录生命体征及患者病症改善状况，记录心包积液的引流量、颜色、性质。6. 假设短时间内心包引流量超过 350ml ，仍需反复抽吸积血才能保持血流淌力学稳定者应考虑外科开胸修补。对术后胸腔引流量较大、疑心有活动性出血者，应准时开胸探查以防止心包填塞。7. 经过以上措施病症缓解，血压尚不稳定者后转入 ccu 连续治疗、监护至拔出引流管。8. 急性心包填塞病情危急，进展快速，患者易产生紧急、恐惊心理。因此，护士对患者要有高度的责任感和怜悯心，实时与患者沟通，减轻其紧急、恐惊心理，取得患者协作，增加抢救的成功率。9. 做好心包穿刺置管的留置护理，保持无菌和引流通畅，防止置管脱落和伤口感染。处理流程如下：超声诊断心包填塞马上建立静脉通道心包穿刺引流心包切开引流心脏普大合并急性心衰应急预案一、临床表现及体征1. 心功能减低：表现为烦躁担忧、多汗、心慌、气短，重症心衰时脉搏无力、血压下降、四肢末梢发凉、皮肤发花等末梢循环障碍表现，心动过速， 奔马律等。2. 肺循环淤血左心 衰竭表现：呼吸急促、浅表、婴儿呼吸频率可达60100 次/分，哺乳或平卧时加重，直立或半卧位病症减轻。年长儿可消灭阵发性呼吸困难，严峻者端坐呼吸伴发绀，呛咳、咳泡沫痰。3. 体循环淤血右心衰竭表现：颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。四周水肿，严峻者有腹水或胸水。二、诊断依据1. 有急性心衰病症和体征。2. 胸部线检查显示心影增大和肺充血。3. 心电图：不能提示有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄应用。4. 超声心动图检查：全心增大，左室射血分数明显减低。三、急救急性左心衰的应急处理： 1.马上减慢输液速度；2. 实行正确体位半卧位、双下肢下垂；3. 马上予以心电、血压、血氧饱和度监护，安置病人入监护室；4.马上赐予吸氧高流量、 20%30% 酒精湿化吸氧，必要时呼吸机关心通气；5. 冷静：可应用安定或苯巴比妥冷静，烦躁严峻者可使用吗啡。6. 马上予强心、利尿、扩血管药物应用；7. 观看记录病情、生命体征变化及抢救效果；8. 病情稳定，急性肺水肿缓解，准时将高流量酒精湿化吸氧改为一般吸氧；9. 维持静脉通道，严密观看患者生命体征，记录 24 小时出入水量。10. 依据病情调整用药，并观看患者治疗效果，做好安康教育，避开复发。处理流程如下：确诊心力衰竭马上减慢输液速度高流量酒精湿化吸氧调整体位冷静、监护强心、利尿、扩血管药物应用评估病情变化适时调整治疗、吸氧方式三、心电图危急值及处理预案室上性心动过速应急预案诊断要点(一)病史、病症：病症突发突止，可由运动或心情感动诱发，多有反复发作 史。病史应询问以往是否进展过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过异搏定、西地兰等药物，疗效如何。(二)体检觉察：发作时心率多在 160-240 次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。关心检查：(一)主要依靠多导联心电图检查确诊。其心电图特点如下： (1)异位 P 波区分不清，或是房性，或为交界性。有的无 P 波，有的有逆行 P 波。(2)心室率常在160250 次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。(3)在心电图上 R-R 间期均匀整齐。(4)QRS 波群形态和正常窦性的 QRS 波型一样，间期小于 0.10 秒。(5)有 ST-T转变，表现为心肌缺血的转变。(二)血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白等(三)胸片(四)心脏 B 超处理原则首先应打算哪些患者应给与治疗。目前对于室上速的治疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室上速，无病症或血流淌力学影响，处理原则于室上性期前收缩一样；持续性室上速发作，无论有无器质性心脏病，应给与治疗。(1) 去除病因，如有服用氨茶碱、麻黄素、异丙肾上腺素之类心脏剂时，应马上停顿服用。(2) 刺激迷走神经：用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。深吸气后摒气， 再用力作呼气动作或深呼气后摒气，再用力作吸气动作。6 月婴儿试用潜水反响5左右冰水袋或冰水毛巾掩盖整面部。颈动脉窦按摩 ;压迫眼球， 如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球;(3) 药物治疗：无心力衰竭者首选腺苷，快速“弹丸式”静推不稀释的ATP0.20.4mg/kg.次，应从小剂量开头应用。也可用普罗帕酮 11.5mg/kg.次，以等倍的葡萄糖液稀释 缓慢推注， 如无效 10-20 分钟可 重复用药， 总量小 于5mg/kg。有心衰者首选西地兰，洋地黄化量 0.020.04mg/kg，首剂用 1/2 量， 余量分两次，46 小时一次。胺碘酮初始剂量 2.55mg/kg，2060 分钟滴注，维持剂量 1015mg/kg.天。(4) 伴有血流淌力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在12J/kg 为宜，可重复，不超过 3 次，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。医师要点1. 如遇到突发大事需准时上报，准时向患者及家属解释病情，准时准确、客观的完成病历书写，填写病危病重通知书。2. 保持环境安静，尽量削减家属探视病人，解除患者焦虑。3. 严密观看患者病情，避开恶性心律失常的发生。4. 留意观看心电图动态变化。5. 留意患者根本生命体征变化，准时有效的进展抢救。护理要点1准时向患者及其家属解释病情，留意安抚患者心情。(2) 卧床休息，保持安静，保持冷静，避开心情感动和兴奋。(3) 严密观看患者病情，慢推药物时留意患者病情变化，准时通知医生。4留意监测患者根本生命体征变化。处理流程如下：室上性心动过速刺激迷走神经和/或静注腺苷无效或不行行室上性心血流淌力学是否稳定动过速静注普罗帕酮、胺碘酮同步直流电复律无效或不行行同步直流电复律房室传导阻滞应急预案诊断要点(一)病史、病症：1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；2.有无 AdamsStokes 综合征病史。(二)体检觉察：II 度房室传导阻滞心律不规章， III 度房室传导阻滞心率慢而规章，第一心音强弱不等。关心检查：(一)主要依靠多导联心电图检查确诊。其心电图特点如下：1二度型房室传导阻滞：PR 间期渐渐延长，直至P 波受阻，QRS 波脱漏；RR 间期渐渐缩短，直至P 波受阻；包含受阻P 波的RR 间期小于两个PP 间期之和。2二度型房室传导阻滞：有间歇受阻的P 波和心室脱漏； PR 间期恒定，可正常、可延长； 可伴有QRS 波间期延长。3三度房室传导阻滞：P 波与QRS 波群无关；心房率较心室率快；QRS 时限可正常或延长；心室率常小于4060 次min。(二)血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白等 (三)胸片(四)心脏 B 超处理原则1. 院前急救措拖：1吸氧；2平卧。 2院内急救治疗原则：（1） 对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等；订正高血钾。（2） 药物：异丙肾上腺素：0.052ug/kg.m持in续滴注，依据心率调整速度。阿托品：口服0.02mg/kg q4h ；糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；（3） 安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血缺乏病症者，或曾有AdamsStokes 综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。医师要点1. 如遇到突发大事需准时上报，准时向患者及家属解释病情，准时准确、客观的完成病历书写，填写病危病重通知书。2. 保持环境安静，尽量削减家属探视病人，解除患者焦虑。3. 严密观看患者病情，避快活跳骤停的发生。4. 留意观看心电图动态变化。5. 留意患者根本生命体征变化，准时有效的进展抢救。护理要点1准时向患者及其家属解释病情，留意安抚患者心情。(2) 卧床休息，保持安静，保持冷静，避开心情感动和兴奋。(3) 严密观看患者病情，慢推药物时留意患者病情变化，准时通知医生。房室传导阻滞吸氧、平卧是否有阿斯发作否是4留意监测患者根本生命体征变化。处理流程如下：持续泵入异丙肾上腺素、酌情加激素安装起搏器四、支气管异物处理流程支气管异物是呼吸科急症之一，有内源性异物和外源性异物，临 .床上以外源性者多见，多发生于5岁以下儿童。最常见的异物为瓜子、松子、花生米、黄豆、栗子、玉米粒、发卡、小球等。现将此项放射危急值处理流程标准如下：1. 放射科 报告危急值，临床科室接 人员应复述危急值结果，并准时登记至科内危急值结果登记本，并遵循“谁接获，谁登记”的原则。2. 正常上班时间马上通知管床医师，非正常上班时间通知值班医师，将危急值报告结果及处理措施记录入病程记录及医师交班本中。3. 医师快速至床前观看患儿呼吸、神志变化，必要时赐予吸氧及心电监护。假设生命体征平稳，无吸氧指征，嘱护理人员备吸氧、吸痰装置、急救药品。4. 指导家属避开患儿猛烈哭闹，防止异物滑落至大气道，预防窒息发生。5. 再次询问病史，了解异物种类、大小、外形。依据影像学检查，初步推断异物嵌顿部位。6. 向家属交待病情，解释行支气管镜检查及异物取出术必要性，家属同意后签署知情同意书。7. 询问最终进餐时间，快速做好术前预备，尽早手术。五、支气管镜检查应急预案一麻醉药过敏行支气管镜前使用粘膜浸润麻醉药。目前一般选用2%利多卡因溶液作喷雾吸入粘膜外表麻醉。这些药物毒性小。在行支气管镜检查前预备时，应先询问患者有无药物过敏史，特别是手术麻醉用药史。麻醉用药过敏的状况是极其少见的，特别是利多卡因溶液。选择和使用粘膜浸润麻醉药的目的是减轻患者的咳嗽和喉、支气管的痉挛。为减轻患者的恐惊心理，应做好相应解释工作。1. 麻醉过程中，应亲热观看患者意识、生命体征。2. 假设消灭麻醉药过敏反响，马上停顿支气管镜检查并按药物过敏处理，如马上给氧、静脉注射肾上腺素、地塞米松，监测生命体征变化直至生命体征平稳。二出血出血系最常见的并发症。一般出血量小，大多都能自行停顿。假设出血量多，系活动性出血时，应警觉有引起窒息的可能。出血多见于支气管镜下进展病灶组织活检时，特别是肿瘤组织外表有较丰富的血管或伴有炎症时较为明显。此外，支气管镜在检查操作过程中，因操作者动作粗暴，患者不合作等导致鼻腔、咽喉、气管、支气管等部位的粘膜损伤。1. 支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。2. 患者有咯血，需行支气管镜检查者，应在咯血掌握7天后进展。并要求支气管镜操作者动作应轻松。3. 对病灶进展病理组织活检前应先通过支气管镜注入1:10000浓度的肾上腺素溶液，使病灶局部血管收缩，取标本时应避开血管。活检时一旦支气管镜下有明显出血应利用支气管镜的抽吸孔向内注入4的冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最终再次注入肾上腺素溶液多能掌握。假设在支气管镜下观看到出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。此时应反复抽吸渗出的积血，助手协作注入4的冷生理盐水灌洗，绝大多数患者均能到达止血的目的。对出血量较多的患者，应予以静脉注入止血药如脑垂体后叶素等连续观看止血状况。三喉头痉挛常消灭在支气管镜局部麻醉不满足，操作粗暴或患者过度恐惊紧急等条件下，一般为时短暂。患者表现为明显呼吸困难、缺氧。假设状况不严峻，可通过支气管镜抽吸孔加注浸润麻醉药 2%利多卡因；假设病症明显，应马上将支气管镜拔除，让患者休息，并加大给氧量，以改善缺氧状态。并依据患者的状况，酌情赐予地塞米松，患者均能顺当缓解。四低氧血症行气管镜检查时，由于支气管镜占据气道一局部空间，加之气道的反响性增高，甚至可引起气管特别是支气管的痉挛，造成动脉血氧分压下降，消灭低氧血症。 因此在静息条件下 ， 患者的 动脉血氧分 压 8.00- 9.33Kpa(60-70mmHg)时，在行支气管镜检查前，应予以吸氧，并持续到检查完毕，以防缺氧状态下可能诱发的心律失常、心脏骤停。支气管镜检查时，假设遇患者缺氧、发绀明显，应马上终止检查并给氧至缺氧状态改善。五喘息支气管镜检查过程中对气道的刺激，有可能诱发广泛性的细支气管痉挛。有哮喘病史者，无论有无病症，在行支气管镜前，均宜给支气管扩张类药物预防。在支气管镜检查过程中，假设消灭哮喘病症应马上停顿检查。依据病情赐予吸氧、静脉注射地塞米松治疗，直至病症消逝。六窒息常见于患有肺功能不全或肺叶完全性不张的患者。在支气管镜检查时易发生。对这种患者，支气管镜检查时，麻醉应充分、操作应轻松、操作时间不宜过长。并亲热观看病情变化，在给氧的条件下进展。假设系因喉头痉挛所致，参照喉头痉挛处理。假设系出血所致，参照出血处理。七心律失常心律失常可表现为房性早搏、室性早搏等，特别严峻时，消灭心脏骤停。其缘由可能与支气管镜检查时麻醉不充分、患者精神过度紧急、缺氧、支气管镜检查操作刺激过于猛烈等因素有关，特别是曾有心律失常病史者。为预防心律失常在支气管镜检查过程中的消灭或加重，支气管镜检查操作者对患者术前应做好思想工作，使其心情稳定，检查过程中要求操作者动作应轻松，检查时间不宜持续时间过长。既往有心律失常病史者，最好赐予预防心律失常药物，并在给氧的条件下进展。对年龄较大的患者，应在支气管镜检查前做心电图检查，并在支气管镜检查过程中持续给氧，并且操作时间亦不宜过长。八异物脱落在支气管镜摘除异物过程中，如消灭异物脱落，应马上探查异物位置，尽快取出异物。假设异物卡在声门下，应马上应用支气管镜将异物推至原位置，再尽快取出异物。