抗凝剂与椎管内麻醉

抗 凝 药 物 与 椎 管 麻 醉 内乡菊潭医院 抗 凝 药 抗 凝 药 是 指 能 降 低 机 体 的 凝 血 功 能 ， 防 止血 栓 形 成 或 对 已 形 成 血 栓 的 可 防 止 其 进 一步 发 展 的 药 物 。 正 常 凝 血 机 制 血 液 凝 固 是 指 血 液 由 流 动 状 态 变 为 凝 胶 状 态 ， 它 是 十分 复 杂 的 理 化 反 应 。 肉 眼 可 见 的 血 块 形 成 既 是 纤 维 蛋 白 形成 的 物 理 现 象 ， 也 是 一 系 列 酶 促 生 化 反 应 的 终 点 。 整 个 过程 涉 及 许 多 凝 血 因 子 。血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的头部。 血栓形成的基本条件静脉粗大、压力低、流速慢、剪切力低、不易导致血小板激活，手术创伤、应激反应是高凝状态导致血栓形成的基本条件恶性肿瘤、骨盆骨折、再次手术都具备围术期深静脉血栓的高发条件，具有几个合起来对深静脉血栓的发生是相加的血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性肺高压，大块脱落可立即导致病人死亡 外科医生为了预防围手术期深静脉血栓(膝关节,髋关节等)，越来越愿意使用化学抗凝剂抗血小板药的使用越来越多,预防性应用预防血栓梗塞形成其他原因使用 常用的抗凝药物一、血小板聚集抑制剂 阿 斯 匹 林 大 剂 量 用 于 抗 炎 抗 风 湿 ,常 用 量 用 于 解 热 止 疼 ,小剂 量 用 于 抗 血 小 板 聚 集 。 对 血 小 板 聚 集 有 抑 制 作 用 ， 可 以防 止 血 栓 形 成 ， 临 床 用 于 预 防 一 过 性 脑 缺 血 发 作 ， 心 肌 梗死 ， 心 房 颤 动 ， 人 工 心 脏 瓣 膜 ， 动 静 脉 瘘 或 其 他 手 术 后 的血 栓 形 成 ， 也 可 用 于 治 疗 不 稳 型 心 绞 痛 ， 总 之 临 床 用 于 防止 小 血 栓 的 形 成 。氯 吡 格 雷 为 血 小 板 聚 集 抑 制 剂 ,适 用 于 有 过 近 期 发 作 的 中风 ,心 肌 梗 塞 和 确 诊 外 周 动 脉 硬 化 的 患 者 ,波 立 维 （ 氯 吡 格雷 ） 可 减 少 动 脉 粥 样 硬 化 性 事 件 的 发 生 （ 如 心 肌 梗 塞 ,中风 和 血 管 性 死 亡 ） 。 潘 生 丁 （ 双 嘧 达 莫 ） 抑 制 血 小 板 凝 聚 ， 防 止 血 栓 形 成 。 为 较强 的 冠 脉 扩 张 剂 。 可 改 善 心 肌 的 供 氧 和 供 血 ， 同 时 不 增 加心 肌 耗 氧 量 。 用 于 慢 性 冠 状 动 脉 功 能 不 全 、 心 绞 痛 、 心 梗等 。 另 外 还 有 抗 病 毒 性 感 染 ， 用 于 冠 心 病 。 二 、 抗 凝 血 酶 华 法 林 钠 中 效 抗 凝 剂 。 其 作 用 机 制 为 竞 争 性 对 抗 维 生 素 K的作 用 ， 抑 制 肝 细 胞 中 凝 血 因 子 的 合 成 ， 还 具 有 降 低 凝 血 酶诱 导 的 血 小 板 聚 集 反 应 的 作 用 ， 因 而 具 有 抗 凝 和 抗 血 小 板聚 集 功 能 。 华 法 林 钠 片 防 治 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ， 华 法 林 钠 片可 防 止 血 栓 形 成 与 发 展 ， 如 治 疗 血 栓 栓 塞 性 静 脉 炎 ， 降 低肺 栓 塞 的 发 病 率 和 死 亡 率 ， 减 少 外 科 大 手 术 ， 风 湿 性 心 脏病 、 髋 关 节 固 定 术 、 人 工 置 换 心 脏 病 、 髋 关 节 固 定 术 、 人工 置 换 心 脏 瓣 膜 手 术 等 的 静 脉 血 栓 发 生 率 。 心 肌 梗 塞 的 辅助 用 药 。 尿 激 酶 (为 溶 栓 药 ) 链 激 酶 (组 织 性 纤 溶 酶 原 激 活 物 ) 三 、 其 它 抗 凝 血 药 肝 素 钠 适 应 症 用 于 防 治 血 栓 形 成 或 栓 塞 性 疾 病 （ 如 心 肌 梗塞 、 血 栓 性 静 脉 炎 、 肺 栓 塞 等 ） ； 各 种 原 因 引 起 的 弥 漫性 血 管 内 凝 血 （ DIC） ； 也 用 于 血 液 透 析 、 体 外 循 环 、 导管 术 、 微 血 管 手 术 等 操 作 中 及 某 些 血 液 标 本 或 器 械 的 抗 凝处 理 。 预 防 性 治 疗 ： 高 危 血 栓 形 成 病 人 ， 大 多 是 用 于 腹 部手 术 之 后 ， 以 防 止 深 部 静 脉 血 栓 。 主 要 不 良 反 应 ： 用 药 过 多 可 致 自 发 性 出 血 ， 故 每 次 注 射 前 应测 定 凝 血 时 间 。 如 注 射 后 引 起 严 重 出 血 ， 可 静 注 硫 酸 鱼 精蛋 白 进 行 急 救 （ lmg硫 酸 鱼 精 蛋 白 可 中 和 150U肝 素 ） 。 肝 素 钙 本 品 口 服 不 吸 收 ， 皮 下 或 静 脉 注 射 吸 收 良 好 。 适 应症 可 阻 抑 血 液 的 凝 固 过 程 。 用 于 防 止 血 栓 的 形 成 。低 分 子 肝 素 钙 注 射 液 -速 碧 林 低 分 子 肝 素 是 一 种 低 分 子 量 的 肝 素 ， 由 具 有 抗 血 栓 形 成和 抗 凝 作 用 的 普 通 肝 素 解 聚 而 成 。 适 应 证 ： 预 防 血 栓 性 栓 塞 性 疾 病 ， 特 别 是 预 防 普 通 外 科手 术 或 骨 科 手 术 的 血 栓 栓 塞 性 疾 病 。 治 疗 血 栓 栓 塞 性 疾 病 ，在 血 液 透 析 中 预 防 血 凝 块 形 成 。 用 药 注 意 事 项：1、 注 意 观 察 有 无 出 血 倾 向 ， 常 表 现 为 鼻 衄 、 牙 龈 出 血 、 尿血 ， 腹 内 出 血 表 现 为 腹 痛 颅 内 出 血 表 现 为 昏 迷 等 。 如 有 出血 征 象 ,即 使 化 验 在 适 当 范 围 ,也 应 减 量 或 暂 停 。 并 立 即 与医 院 联 系 。 2、 注 意 有 无 血 栓 形 成 和 栓 塞 :血 栓 形 成 的 原 因 除 抗 凝 不 足 外尚 与 瓣 膜 材 料 、 结 构 有 关 ， 血 栓 形 成 表 现 为 瓣 膜 音 响 改变 ， 出 现 心 衰 ， 如 脑 血 管 栓 塞 出 现 神 经 系 统 症 状 ： 神 志 不清 、 偏 瘫 等 。 肢 体 动 脉 栓 塞 出 现 3、 出 血 并 发 症 的 处 理 : (1)较 轻 出 血 :如 牙 龈 出 血 、 皮 肤 淤点 可 根 据 化 验 结 果 减 少 用 量 。 (2)明 显 出 血 :如 鼻 衄 、 血尿 可 停 用 。 (3)严 重 出 血 ： 如 咯 血 、 呕 血 、 颅 内 出 血 、 立即 静 注 维 生 素 K120mg， 待 出 血 停 止 后 观 察 1-2天 ， 重 新 抗凝 。 (4)危 重 病 例 应 使 用 新 鲜 冰 冻 血 浆 或 凝 血 因 子 浓 缩 剂 ，以 补 充 凝 血 因 子 。 (5)勿 忘 与 手 术 医 院 联 系 麻醉简介麻醉分两大类: 全身麻醉:吸入麻醉,静脉麻醉,复合麻醉. 局部麻醉:局部浸润麻醉,神经阻滞麻醉 椎管内麻醉 概述椎管内阻滞：出血造成的神经系统并发症。发生率为：硬膜外1/150,000； 脊髓麻醉1/2,200,000.2004年统计： 33/200万，血肿和缺血各占一半特点：出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可逆的。 因此需要早期及时的诊断和干预。虽然只有38%的病人能部分或 较好的恢复神经功能。早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误诊。 主要原因： 1.凝血异常：最常见2.创伤/穿刺困难 ：脊柱畸形，穿刺不熟练等3.其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可预 见的原因。 抗凝处理的患者麻醉风险 椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉操作是盲探的,刺入血管时有发生。抗凝药的使用增加了椎管内血肿形成的可能-甚至截瘫。同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能. 任何有创的操作都会带来一定的损伤,有一定的风险存在 为此我们应该了解抗凝药的特性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否可以实施及何时实施椎管内麻醉。力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的风险！尽可能避免繁琐的纠纷。 椎管内麻醉优点较全身麻醉有其优点: 1）在许多手术中可减少失血20-50% 2）减少手术所致的高凝状态 3）降低对免疫功能的影响 4）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应 5）不增加术后认识功能障碍 6）减少恶心呕吐 7）术后早期有镇吐作用 8）术后还可以持续镇痛 9）较早的离床活动和出院，节省费用 10)临床优点符合循证医学的要求 临床常用凝血检查 TT 凝血酶时间 1015秒，超过正常范围 3秒以上为异常检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验 APTT 活化部分凝血酶时间 2236秒，超过正常范围 10秒以上为异常 检测内源性凝血因子 见于凝血因子、减低，纤维蛋白原缺乏症，纤溶活力增强，抗凝物质存在等。 PT 凝血酶原时间 1115秒，超过正常范围 3秒以上为异常 血浆中凝血因子、水平的实验,是外源性凝血系统的筛选实验 ，适用于监测口服香豆素类抗凝血药物如华法林用量 。 INR值 国际标准化比值0.851.15 凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方(ISI国际敏感度指标) FBG 纤维蛋白原 2.004.00g/L ACT 激活全血凝固时间，正常80-120秒 抗凝剂处理的患者实施硬膜外麻醉的禁忌症（1）国 际 标 准 化 比 值 INR1.5（2）活化部分凝血酶时间APTT 40S（3）PLT5万（4）PLT5万,但血小板功能异常，如血小板无力的患者也不应实施 抗凝病人的麻醉管理全面权衡选择椎管内麻醉的益处与血肿的风险。椎管内麻醉穿刺前，必需检查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外导管置管和拔管时，一定要动态的检测凝血情况。与外科医师和内科医师多交流，减少抗凝治疗预防血栓与围手术期出血并发症的风险。手术期间严密观察脊髓血肿和缺血的症状发生。提高警惕,疑似者可行CT或者MRI检查,避免被动如果发生，要在8小时内尽早行椎板减压术，恢复亦不完全且40%。如果有有创性穿刺，如CVP，A测压下，一定要也要观察有无出血征象。 降低风险 为此我们应该了解抗凝药特性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否可以实施及何时实施椎管内麻醉。 力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的风险！ 同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能手术中尽量使用低浓度局麻药，有利于早期发现神经功能异常。重视术后神经功能恢复状况的观察 硬膜外导管拔出和植入的操作出现血肿的风险接近，故应该得到同样的重视对于已经出现临床症状的硬膜外血肿，如果在8小时内不进行处理，患者脊髓功能将很难恢复（硬膜外局部降温的方式可以减少神经损伤的程度） 从实验室角度使用抗凝剂处理的患者实施硬膜外麻醉的禁忌症（1）INR1.5（2）APTT 40S（3）PLT5万（4）对于血小板功能异常，如血小板无力或者血小板活性差的患者也不实施 对于以下几种抗凝药的使用情况，选择椎管内麻醉时我们应该区别处理 肝素相关的出血风险随剂量增加是椎管内麻醉的风险，可能出现硬膜外血肿尤其是在: 1）有其他凝血功能障碍时 2）肝素使用后1小时内穿破硬膜外血管时 3）在硬膜外导管插入时或抽出时,拔出导管1小时后方可恢复使用肝素 故注入肝素的患者选择硬膜外麻醉时 1）阻滞前46h必须停药，监测INR值1.5倍正常时间方可行阻滞 2）如果术中需要继续使用肝素、应该在硬膜外置管1h 阿司匹林:不可逆的抑制血小板膜上环氧化酶抑制血栓素A2的合成与释放抑制了TXA2诱发的血小板聚集临床一般使用此类药物的病人较为多见,麻醉相关术前访视评估不可或缺,了解病人用药情况,一般术前常规停用1周以上,综合出凝血时间决定,最近有评论说不视为禁忌症,保险期间停用一周还是有必要的.避免不必要纠纷. “噻氯匹定”强效的血小板抑制剂，阻断血小板APD受体，抑制二磷酸腺苷所应起的血小板聚集。半衰期14天“氯吡格雷”（波利维）是新一代的ADP受体拮抗剂，其抗血小板活性是噻氯匹定的6倍，副作用却比起少。半衰期7天“阿昔单抗”是人鼠嵌合的单克隆抗体片段，作用于血小板糖蛋白Gpb/a受体，阻断纤维蛋白原与之结合，从而抑制血小板聚集，半衰期2天 e）“依替巴肽” 八小时鉴于医疗责任问题，目前仍有医院要求停用7天以上 术中短暂给予抗凝的患者事先留置硬膜外导管或蛛网膜下管；如果没有其他的凝血障碍，导管在肝素使用1小时后插入，是相对安全的 长期口服华法林的患者如果使用椎管内麻醉，阻滞前必须停药华法林是主要的口服抗凝药，是vitK拮抗剂，阻滞vitK的反复利用，影响凝血因子的、的羧化作用，使这些凝血因子停留在无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程紧急手术患者服用有此类药物,可用vitK对抗或者选择其他麻醉方式 麻醉学科专业领域不单单已涵盖围术期全程,涉及内外妇儿,ICU,急诊等学科,不是一门独立学科；作为麻醉医生的我们，唯有与各相关科室与时俱进及良好互动,统筹协作，才能真正成为手术的护航人