房室折反性心动过速

房室折返性心动过速的射频消融首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张建军 导管走行及造影证实升主动脉迂曲延长，消融后间隔旁道时，导管无法跨越主动脉瓣，借助SWARTS鞘消融成功 房室折返性心动过速的射频消融旁道的定位导管的操作靶点的判断消融成功的标志 显性预激综合症的体表心电图定位V1导联上波的方向定左右-右侧旁道l I、avL导联对于右侧旁道的定位无价值l II、III、avF导联与V1导联上波及主波方向是定位的依据 l V1导联上有r波，旁道偏离间隔l V1导联上无r波，旁道位于间隔 II、III、avF定高低 显性预激综合症的体表心电图定位V1导联上波的方向定左右-左侧旁道l I、avL导联对于左侧旁道的定位价值l I、avL导联全为负向-前侧壁l I、avL导联全为正向-后间隔、左后壁l I、avL导联一正一负-游离壁 l II、III、avF导联具有参考价值 显性预激综合症的体表心电图定位V1导联的特殊表现l M型或W型QRS波群-左侧旁道l波与主波方向不一致时- 波的方向价值较大-左侧旁道 大头消融导管的选择推拉式电极导管l操作简单l适用于单向操作l Cordis websterl Ibil Bard l Daig旋转式导管l操作相对复杂，但适用于双向操作时l Boston scientific (EPT) 射频导管的选择（cordis webster)右侧旁道-8F蓝把加硬消融导管（90cm)左侧旁道l经主动脉逆行操作-7F消融导管(110cm)l左前侧-兰把或红把大头（2.0-2.5)l游离壁-红把大头(2.0)l左后侧或左后间隔-黄把或红把大头(1.5-2)l穿间隔操作-8F蓝把加硬消融导管（90cm) 其余公司导管的选择及评价Ibi公 司 的 小 弯 大 头 消 融 电 极 与 Cordis 公司 的 红 把 消 融 电 极 类 似 ， 可 以 用 于 左 侧旁 道 的 消 融Ibi公 司 的 中 弯 及 大 弯 大 头 消 融 电 极 与Cordis 公 司 的 蓝 把 和 桔 黄 消 融 电 极 类 似 ，可 以 用 于 右 侧 旁 道 的 消 融 。 其余公司导管的选择及评价 射频导管的操作右侧旁道的消融l左前斜45将三尖瓣环展开l新房在后、心室在前 三尖瓣环的分区以His、Cso为标志将三尖瓣环分区右前间隔、右前侧壁右中间隔、右游离壁右后间隔、右后侧壁 消融导管的操作寻 找 瓣 环 -以 cso为 标 志 ， 将 导 管 送 至 cso上 方 ， 导 管 顶 端 指 向 操 作 者 ， 边 打 弯 边 推 送 。调 整 A/V比 例l 间 隔 侧 -顺 时 针 旋 转 -A Vl 间 隔 侧 -逆 时 针 旋 转 -A Vl 游 离 壁 -与 间 隔 侧 相 反l His旁 与 后 侧 壁 、 后 壁 -推 送 导 管 V A 增加导管的稳定性增 加 导 管 的 稳 定 性 ， 贴 靠 良 好l 使 用 Swarts 鞘l SR0-通 用 鞘 管 、 特 异 的 用 于 前 间 隔 （ 12-1点 ）l SR1-右 前 侧 壁 （ 10： 30-11： 30）l SR2-右 游 离 壁 （ 9-10： 30）l SR3-右 后 侧 壁 （ 7-9） l SR4-右 后 壁 （ 5-7） 右侧游离壁消融时可将导管做成倒 U型 使用1号SWARTS鞘固定电及消融11点处的旁道11点钟的旁道是导管最难固定的部位，常需使用鞘管 对于9：30以上部位的旁道，导管不稳定时，可同时采用做弯结合Swarts鞘的方法，鞘管型号不好决定时，可选用0号鞘 三尖瓣环低于二尖瓣环靶点位于8点时的导管操作 三尖瓣环低于二尖瓣环，右后间隔旁道消融时导管的位置及操作 打弯跨越主动脉弓-避免进入其他血管分支松解弯曲推送导管使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转左侧消融大头导管操作技巧 利用大头导管尾端的关节将大头打弯，跨越主动脉弓 跨越主动脉弓后，松解关节，伸直导管，推松导管达主动脉窦 推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲，弯度合适时直接推送即可进入左室，当弯度过长时，稍回撤导管，使其弯度变短，然后顺时针旋转，再推送导管进入左室 左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞 靶点的确定显性旁道的消融l与体表心电图波相比-最早的心室激动部位l AV的比值没有严格的限制l左侧旁道-平齐（融合）即可试消融l右侧旁道-20ms以上隐匿旁道的消融l与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位 显性旁道的靶点定位V波 显性旁道的定位要求V波要比体表心电图波提前 靶点处V波较体表心电图的波提前43m s，消融成功 逆 A右侧旁道的逆传标测 隐匿旁道的靶点定位 逆A 消融方法-1窦律下消融-消融前传心室起搏下消融-标测逆传l前间隔及中间隔旁道-禁忌心动过速时消融-标测逆传l导管在心率较快以及心动过速停止时易移位l心室起搏与心动过速激动顺序不一致l前间隔及中间隔旁道 消融方法-2能量设置l温控状态-50100W/606090sl非温控状态- 消融成功的标准前传消失l波消失l PR间期正常l QRS波时限正常逆传消失l AVN无逆传功能-心室起搏显示室房分离l经房室结传导-文氏现象、递减传导 房室结无逆传功能 旁道消融成功后，心室起搏显示，室房逆传经房室结传导 降低复发率确保在放电5s 内阻断旁道尽量减少移动放电使用温控导管，保证局部温度在50以上 减少并发症提高血管穿刺技术气胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成规范导管操作技术-心脏穿孔、导管打结、断裂、避免无温度监测下高功率放电心包填塞避免在心室起搏下消融前、中间隔旁道 导管于中间位隔导管位于游离壁右前斜左前斜右前斜左前斜 上图为导管位于左中间隔的图像，其特点为导管已超过冠状窦电极，似乎已跨越二尖瓣环进入左房，但心内电图，为小A波。下图为导管在游离壁的图像，左前斜位有助于鉴别