急危重症病人监护进展

四 川 大 学 华 西 医 院 ICU 田 永 明 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 2 重 症 医 学 及 发 展 （ Critical Care Medicine， CCM）l1952年 的 夏 季 ， 丹 麦 首 都 哥 本 哈 根 发 生 了 脊 髓 灰 白 质 炎 的 流 行l20世 纪 60年 代 ， 专 科 ICU兴 起l20世 纪 80年 代 末 90年 代 初 ， 中 国 ICU兴 起l南 丁 格 尔 时 代 ， 战 争 造 就 术 后 恢 复 室 成 立l20世 纪 90年 代 ， ICU成 为 三 级 医 院 评 审 的 必 备l2005年 4月 北 京 召 开 中 华 医 学 会 重 症 医 学 分 会 第 一 届 全 国 会 议l有 关 重 症 医 学 的 10个 指 南 l2009年 ， 重 症 医 学 科 修 成 正 果 ， 成 为 独 立 的 二 级 学 科 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 3 危 急 重 症 护 理 现 状 l护 理 设 备 、 护 理 管 理 、 护 理 技 术 、 护 理 教 育 、 护 理 科 研 、 护 理 理 念 方 面 都 得 到 了 迅 速 发 展 。l形 成 以 人 为 本 ， 以 质 量 为 核 心 ， 以 高 科 技 为 手 段 ， 以 教 育 为 阶 梯 ， 以 医 学 发 展 为 导 向 ， 向 逐 步 完 善 的 护 理 专 科 发 展 的 局 面 。 当 今 危 急 重 症 监 护 的 重 点 课 题 呼 吸 系 统 功 能 监 护 与 支 持 循 环 系 统 功 能 监 护 与 支 持 CNS功 能 监 护 与 支 持 肾 功 能 监 护 与 支 持 呼 吸 监 护 与 支 持 Respiratory Care 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 6 1 呼 吸 频 率 与 节 律 （ Respiratory rate or rhythm）l临 床 观 察 法l多 功 能 心 电 监 护 仪 监 测 法 l测 温 法l呼 吸 监 测 垫 法 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 7 2 脉 搏 血 氧 饱 和 度 的 监 测 （ SpO2） 监 测计 算 在 测 量 位 置 的 脉 动 成 分 对 红 光 和 红 外 光 的 不同 的 吸 收 量 之 间 的 比 率 来 推 测 出 脉 搏 血 氧 饱 和 度 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 8 影 响 SpO2的 因 素l血 红 蛋 白 异 常 l静 脉 内 染 料 l外 周 脉 搏 减 弱l运 动 伪 差 l静 脉 搏 动 l半 影 效 应 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 9 l 温 度 、 血 液 pH值 及 PaCO2、 2， 3-DPGl 高 胆 红 素 血 症l 蓝 色 指 甲 油l 外 部 光 干 扰l 肺 泡 弥 散 功 能 、 心 输 出 量 和 通 气 血 流 比影 响 SpO2的 因 素 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 10 l一 种 用 来 评 估 组 织 灌 注 是 否 足 够 的 一 种 临 床 监 护l一 种 简 单 、 无 创 并 能 提 供 实 时 参 数 的 工 具l一 种 有 效 的 预 后 的 标 记 物 ， 能 够 用 以 协 助 调 整 治 疗3 Sublingual CO2 Monitoring 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 11 4 PETCO2监 测PaCO2 PACO2 PETCO2 正 常 值 30 45mmHg l肺 泡 通 气 功 能l循 环 功 能 的 变 化l气 道 通 畅 情 况l重 复 吸 入 情 况 评 价 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 12 异 常 的 呼 气 末 CO2波 型呼 气 末 C02波 形 突 然 降 到 零 附 近 ：呼 气 末 C02波 形 突 然 降 低 至 非 零 浓 度呼 气 末 C02波 形 指 数 降 低 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 13 5 呼 吸 力 学 监 测指 标 正 常 值 临 床 意 义 护 理 重 点胸 肺 顺 应 性 肺 功 能 正 常 的 患 者通 常 为 50170ml/cmH2O， 机 械通 气 患 者 为 35 50 ml/cmH 2O。 评 估 肺 疾 患 的 严 重 性 。 监 测 病 情 变 化 ， 观 察 治 疗 效 果 。 维 持 气 道 通 畅 。 监 测 气 道 压 力 。 进 行 胸 部 物 理 治疗 。 尽 可 能 半 卧 位 促进 呼 吸 。 合 理 进 行 气 道 湿化 补 充 治 疗 ， 防 止痰 栓 形 成 。 严 密 观 察 患 者 呼吸 循 环 等 ， 及 时 发现 可 能 出 现 的 气 压伤 。气 道 阻 力 正 常 为 13cmH2O/L/sec， 了 解 气 道 功 能 的 变 化 情 况 。 评 估 人 工 气 道 、 加 热 湿 化 器 和 细 菌 滤 网 等 对 气 道 阻力 的 影 响 。 评 估 支 气 管 扩 张 药 的 疗 效 和 协 助 制 定 机 械 通 气 策 略。气 道 压 力 正 常 人 为 1220cmH 2O。 气 道 内 压 力 受 潮 气 量 、 气 道 阻 力 和 吸 入 气 流 速 的 影响 。 增 大 潮 气 量 ， 加 快 呼 吸 频 率 和 吸 入 气 流 速 ， 以 及使 用 PEEP时 均 使 平 均 气 道 压 升 高 。 监 测 气 道 压 力 变 化 可 以 及 时 了 解 潮 气 量 、 气 道 阻 力和 胸 肺 顺 应 性 的 变 化 。 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 14 压 力 -容 积 环 (P-V loop) l 用 PV环 去 设 定 最 适 合 的 PEEP & PIPl 用 来 监 护 肺 部 顺 应 性 及 气 道 阻 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 15 6 电 阻 抗 断 层 成 像 (Electrical Impedance Tomography) 是 根 据 人 体 内 不 同 组 织 具 有 不 同的 电 阻 抗 这 一 物 理 原 理 ， 通 过 给 人体 注 入 小 的 安 全 电 流 ,测 量 体 表 的电 位 来 重 建 人 体 内 部 的 电 阻 抗 分 布图 像 . 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 16 7 经 皮 气 管 切 开 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 17 8 气 管 内 吸 引l是 一 种 具 有 潜 在 损 害 的 操 作l不 应 该 把 吸 引 作 为 一 个 常 规l吸 引 的 临 床 指 征l尽 量 鼓 励 病 人 自 己 把 分 泌 物 咳 出 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 18 封 闭 式 气 管 内 吸 引l提 高 了 工 作 效 率l维 持 较 好 的 氧 合l相 对 稳 定 的 血 流 动 力 学l降 低 交 叉 污 染 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 19 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （ VAP） 预 防l呼 吸 机 管 道 更 换 （ 建 议 每 周 、 每 人 ）l口 腔 护 理 （ 物 理 方 法 +化 学 方 法 ）l管 喂 时 抬 高 床 头 至 少 30-45度 ， 至 少 维 持 2hl30-45度 半 卧 位 促 进 呼 吸 ， 减 少 返 流 和 误 吸l声 门 下 分 泌 物 吸 引 影 响 与 有 关l呼 吸 机 序 贯 治 疗 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 20 10 俯 卧 位 通 气 (Prone ventilation)研 究 证 明 俯 卧 位 通 气 能 有 效 提 高 SpO2, 但 对 死 亡 没 有 改 变 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 21 l不 建 议 吸 痰 前 常 规 起 到 内 滴 入 NSl深 浅 吸 引 对 氧 合 、 循 环 和 粘 膜 损 伤 的 影 响l采 用 呼 吸 机 较 大 PEEP复 张 肺l延 长 颅 脑 损 伤 病 人 吸 痰 间 隔 至 10分 钟 以 上l套 囊 压 力 监 测 ， 避 免 气 管 粘 膜 缺 血 坏 死11 其 它 循 环 功 能 监 测 与 支 持 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 23 1 ECG 监 测 (Electrocardiogram) 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 24 2 动 脉 压 监 测 (Arterial blood pressure)l无 创 ABP测 量 （ Noninvasive BP)方 法l有 创 ABP测 量 （ Invasive BP)方 法 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 25 3 中 心 静 脉 压 （ Central venous pressure, CVP） 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 26 4 心 输 出 量 监 测 (CO） -1l漂 浮 导 管 法lPICCO法l经 食 管 多 普 勒 超 声 连 续 心 排 量 测 定l胸 电 阻 抗 无 创 心 输 出 量 监 测 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 27 5 微 循 环 灌 注 评 估l混 合 静 脉 血 氧 饱 和 度 (mixed venous oxygensat uration ,SVO2) l血 乳 酸 水 平 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 28 6 心 肺 复 苏 CPR(CPR 2005 Guideline) 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 29 CPR 2005 Guideline 主 要 改 变 之 处l心 搏 骤 停 的 判 断l按 压 ： 人 工 呼 吸 比 例 30： 2l尽 量 不 中 断 按 压l防 止 吹 气 过 多l除 颤 - 单 次 , 除 颤 后 继 续 CPR 2 min才 检 查l小 剂 量 反 复 使 用 肾 上 腺 素 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 30 7 DVT预 防 危 重 病 者 出 现 DVT的 风 险 非 常 高 ,并可 并 发 至 出 现 肺 栓 ,并 会 恶 化 VAP CNS功 能 监 护 与 支 持 Neuro Care 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 32 ICP 监 护 是 处 严 重 头 部 外 伤 的 标 准 术 后 监 护1 颅 内 压 监 护 ICP Monitoring视 网 膜 静 脉 压闪 光 视 觉 诱 发 电 位 flash visual evoked potentials , f -VEP鼓 膜 移 位 法 (tympanic membrane displacement , TMD)经 颅 多 普 勒 (transcranial doppler , TCD)近 红 外 光 谱 技 术 ICP监 测 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 33 2 连 续 性 床 边 脑 电 波 监 护 EEG monitoring 用 床 邊 EEG監 測 可 以 預早 發 現 及 治 连 续 性 痉 挛 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 34 3 BIS监 测 BIS是 将 EEG的 功 率 和 频 率 经 双 频 分 析 得 出 的 混 合 信 息 ，用 0 100分 度 表 示 。 成 人 而 言 ， BIS值 85 100代 表 正 常状 态 ， 65 85代 表 镇 静 状 态 ， 40 65代 表 麻 醉 状 态 ， 低 于40可 能 呈 现 爆 发 抑 制 。 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 35 4 颈 静 脉 血 氧 饱 和 监 护 Jugular venous oxygen saturationlSjvO2 监 护 是 用 来 整 体 大 脑 代 谢 的 一 种 临 床 工 具l帮 助 提 早 监 测 到 大 脑 缺 血 ， 反 映 全 脑 氧 供 需 平 衡 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 36 SjvO2 = SaO2 - CEO270% : 正 常 (Keep 50-70%) 75% : 大 脑 充 血 或 脑 死 亡颈 静 脉 血 氧 饱 和 监 护 Jugular venous oxygen saturation 肾 功 能 监 护 与 支 持 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 38 1 关 于 急 性 肾 衰 竭 的 诊 断 依 据血 清 肌 酐血 清 尿 素 氮lCystatin C : 半 胱 氨 酸 蛋 白 酶 抑 制 剂 C lNeutrophil gelatinase-associated lipocalin 中 性 粒 细 胞 明 胶 酶 相 关脂 质 运 载 蛋 白 (NGAL) lKidney Injury Molecule-1肾 损 伤 分 子 1(Kim-1) 传 统 ARF的 诊 断 依 据 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 39 2 肾 脏 替 代 治 疗 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 40 CRRT 是 ICU最 常 用 作 治 疗 急 性 肾 衰 的 一 种 血 液 净 化 技 术CRRT maintains a more stable BUN level incomparing with using SLEDD & IHD.2 肾 脏 替 代 治 疗 -分 类 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 41 3 尿 量 监 测l自 动 计 算 尿 量l回 顾 4小 时 小 时 尿 量l回 顾 9日 日 尿 量l尿 量 监 测 报 警 2021-6-1 四 川 大 学 华 西 医 院 42