《肺栓塞护理查房》PPT课件

肺 血 栓 栓 塞 症 护 理 查 房 l 肺 栓 塞 (pulmonary embolism, PE)是 以 各 种 栓 子阻 塞 肺 动 脉 系 统 为 其 发 病 原 因 的 一 组 疾 病 或 临 床综 合 征 的 总 称 ; 包 括 ： 肺 血 栓 栓 塞 症 、 羊 水 栓 塞 、 脂 肪 栓 塞 和 空气 栓 塞 等 ;l 肺 血 栓 栓 塞 症 (pulmonary thromboembolism, PTE),栓 子 为 血 栓 ， 占 肺 栓 塞 的 绝 大 多 数 ， 是 最 常见 类 型 , 即 通 常 所 称 肺 栓 塞 l 引 起 PTE的 血 栓 主 要 来 源 于 深 静 脉 血 栓 形 成（ deep venous thrombosis， DVT） ， PTE常为 DVT的 并 发 症 ;l DVT与 PTE为 同 一 种 疾 病 在 不 同 部 位 、 不 同阶 段 的 两 种 表 现 形 式 ， 共 属 于 静 脉 血 栓 栓 塞症 （ Venous thromboembolism， VTE） 高 发 病 率 （ 常 见 病 、 多 发 病 ） ； 高 病 死 率 （ 如 未 及 时 诊 治 ） ；高 致 残 率 （ 如 未 及 时 诊 治 ， 心 肺 功 能 损 害 不能 完 全 恢 复 ） ；高 漏 诊 率 高 误 诊 率 任 何 可 以 导 致 静 脉 血 液 淤 滞 、 静 脉 系 统 内 皮 损 伤 和血 液 高 凝 状 态 的 因 素 都 可 以 使 DVT和 PTE发 生 的 危 险性 增 高 。遗 传 性 因 素 ：l 抗 凝 血 酶 -III（ AT-III） 缺 乏 症 ；l 蛋 白 C缺 乏 症 ；l 蛋 白 S缺 乏 症 ；l 活 化 的 蛋 白 C抵 抗 ；l 凝 血 酶 原 基 因 G20210A变 异 ；l 先 天 性 纤 溶 异 常 等 继 发 危 险 因 素 ： 高 龄 恶 性 肿 瘤 血 栓 性 静 脉 炎 制 动 静 脉 曲 张 妊 娠 和 服 用 避 孕 药 外 科 手 术 植 入 人 工 假 体 等 骨 折 和 创 伤 肥 胖 心 肺 脑 血 管 疾 病 吸 烟 肾 病 综 合 症 长 途 旅 行 对 呼 吸 功 能 的 影 响 通 气 /血 流 比 例 失 调 肺 不 张 肺 梗 死 ， 发 生 不 多 ， 主 要 因 为 肺 含 有 氧 气 ， 双 重 血 液供 应 ， 既 有 肺 动 脉 又 有 支 气 管 动 脉 供 血 ， 肺 动 脉 栓 塞后 仍 有 支 气 管 动 脉 供 血 ， 它 们 之 间 有 吻 合 支 ， 栓 塞 后吻 合 支 扩 大 ， 减 少 肺 梗 塞 发 生 。对 循 环 功 能 的 影 响 肺 动 脉 高 压 和 右 心 功 能 障 碍 左 心 功 能 障 碍 心 肌 缺 血 DVT-PTE的 病 理 演 变 Deadspace Alveolarventilation 生 理 死 腔增 大通 气 受 限表 面 活 性物 质 减 少 通 气 /血流 比 值 失调 严 重 低 氧 血 症 肺 血 管 床减 少 血 管 阻 力增 加 肺 动 脉高 压急 性右 心 衰心 输 出 量下 降心 率 加 快血 压 下 降 生 物 活 性物 质 释 放TXA2、 5-HT、组 胺 、 内 皮 素-1、 FDP等 神 经 受 体血 管 、 气 道 受 体刺 激 呼 吸 困 难 加 重心 率 加 快 等 肺动脉高压加重血管通透性增加 一 、 肺 栓 塞 症 状 ：l 不 明 原 因 的 呼 吸 困 难 ： 栓 塞 后 即 刻 出 现 ， 活 动后 明 显 ， 呼 吸 频 率 20次 /分l 胸 痛 (胸 膜 炎 胸 痛 或 心 绞 痛 性 胸 痛 ,一 般 为 钝 痛 )l 晕 厥 ： PTE的 唯 一 或 首 发 症 状 ,表 现 为 突 然 发 作的 一 过 性 意 识 丧 失 。l 烦 燥 不 安 、 惊 恐 甚 至 濒 死 感l 咯 血 ： 当 呼 吸 困 难 、 胸 痛 和 咯 血 同 时 出 现 时 称为 “ 肺 梗 死 三 联 征 ”l 咳 嗽 二 、 肺 栓 塞 体 征l呼 吸 系 统 体 征 ： 呼 吸 急 促 、 发 绀 ； 肺 部 可 闻 及 哮鸣 音 和 (或 )细 湿 啰 音 ；l循 环 系 统 体 征 ： 颈 静 脉 充 盈 或 异 常 搏 动 ； 心 率 加快 ， 严 重 时 可 出 现 血 压 下 降 甚 至 休 克 ；l发 热 ： 多 为 低 热 ， 少 数 病 人 体 温 可 达 38 以 上 。 三 、 深 静 脉 血 栓 形 成 的 表 现 l如 肺 栓 塞 继 发 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ，可 伴 有 患 肢 肿 胀 、 周 径 增 粗 、 疼 痛 或压 痛 、 皮 肤 色 素 沉 着 和 行 走 后 患 肢 易疲 劳 或 肿 胀 加 重 。 l 动 脉 血 气 分 析 低 氧 血 症 、 低 碳 酸 血 症 、肺 泡 -动 脉 血 氧 分 压 差 P(A-a)O2增 大 ， 也可 完 全 正 常l 血 浆 D-二 聚 体 （ D-dimer） 急 性 PTE时 D-dimer升 高 ， 若 含 量 低 于 500ug/L可 基 本排 除 l X线 胸 片 肺 血 管 纹 理 变 细 、 稀疏 或 消 失 肺 野 局 部 浸 润 影 以 胸 膜 为 基 底 的 实 变影 (Hampton s 隆起 ) 患 侧 膈 肌 抬 高 胸 腔 积 液 右 下 肺 动 脉 干 增 宽 或伴 截 断 征 肺 动 脉 段 膨 隆 右 心 室 增 大 l 放 射 性 核 素 肺 通 气 /灌 注 扫 描l 肺 动 脉 造 影 检 查 (PAA)l 螺 旋 /电 子 束 CT肺 动 脉 造 影 （ CTPA） :是 常 用的 PTE确 诊 手 段 之 一l 磁 共 振 成 像 （ MRI）l 超 声 心 动 图 和 周 围 血 管 超 声 检 查l 心 电 图 检 查 大 部 分 PTE病 人 可 出 现 心 电 图 异常 ， 但 无 特 异 性 。 PTE的 诊 断l疑 诊 如 患 者 出 现 PTE上 述 临 床 症 状 、 体 征， 特 别 是 存 在 危 险 因 素 的 病 例 出 现 不 明 原 因的 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 晕 厥 、 休 克 ， 或 伴 有 单侧 或 双 侧 不 对 称 性 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 等 ， 应 进行 如 下 检 查 ： 动 脉 血 气 分 析 心 电 图 检 查 X线 检 查 超 声 心 动 图 血 浆 D-二 聚 体 l确 诊 在 临 床 表 现 和 初 步 检 查 提 示 PTE的 情况 下 ， 应 安 排 PTE的 确 诊 检 查 ， 包 括 以 下 4项， 其 中 1项 阳 性 即 可 明 确 诊 断 。 放 射 性 核 素 肺 通 气 灌 注 扫 描 螺 旋 CT和 电 子 束 CT 磁 共 振 显 像 （ MRI） 肺 动 脉 造 影 l求 因 寻 找 PTE的 成 因 和 危 险 因 素 ， 对某 一 病 例 只 要 疑 诊 PTE， 应 进 行 近 一 步 检查 以 明 确 是 否 存 在 DVT及 栓 子 的 来 源 。 l 急 性 肺 血 栓 栓 塞 症 大 面 积 PTE（ massive PTE） 临 床 上 以 休 克 和低 血 压 为 主 要 表 现 ， 即 体 循 环 动 脉 收 缩 压90mmHg,或 较 基 础 值 下 降 幅 度 40mmHg， 持 续15分 钟 以 上 。 非 大 面 积 PTE（ non-massive PTE） 未 出 现 休克 和 低 血 压 的 PTEl 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 （ CTEPH） 鉴 别 诊 断 l 与 冠 心 病 、 急 性 心 肌 梗 死 的 鉴 别l 广 泛 型 肺 栓 塞 属 临 床 急 、 重 、 危 疾 病 ， 由 于 与 冠 心 病 、 急 性 心 肌梗 死 的 治 疗 方 法 不 同 ， 此 需 早 期 做 出 鉴 别 急 性 肺 栓 塞l 诊 断 。 肺 栓 塞 导 致 的 胸 痛 与 侵 及 胸 膜 有 关 ， 与 冠 心 病 、 心 肌 梗 死相 比 ， 胸 痛 为 钝 痛 ， 并 伴 有 呼 吸 困 难 为 特 征 。 如 出 现 胸 痛 应 首 先做 心 电 图 检 查 ， 心 电 图 是 早 期 鉴 别 诊 断 的 指 标 之 一 。 心 肌 梗 死 发病 后 II、 III、 aVF的 ST段 上 升 ， V1 V5的 ST段 下 降 ， 呈 下 壁 心 肌梗 死 图 形 ， 3h后 ST段 抬 高 更 为 明 显 ， 24h后 II、 III、 aVF出 现 病 理性 Q波 ； 而 肺 栓 塞 II、 III、 aVF的 P波 增 高 (肺 性 P波 )， I、 II、 aVF、 V1 V5的 ST段 降 低 ， 而 后 逐 渐 恢 复 。 右 室 肥 厚 ， 肺 性 P波 ， 右束 支 传 导 阻 滞 ， 在 持 续 性 肺 动 脉 高 压 的 慢 性 肺 栓 塞 中 多 见 ， 而 在急 性 肺 栓 塞 比 较 少 见 。 l 肺 炎 、 胸 膜 炎 、 气 胸l 各 病 皆 有 胸 痛 ， 但 肺 炎 临 床 可 见 明 显 发 热 、 咳 嗽 ， 咯 铁 锈 色 痰 ，血 白 细 胞 显 著 增 高 ， 胸 部 X线 可 见 到 肺 部 炎 性 浸 润 阴 影 。 胸 膜 炎临 床 多 有 夜 间 盗 汗 ， 低 热 ， 胸 腔 积 液 ， 胸 膜 粘 连 ， 结 核 菌 素 试 验阳 性 等 。 气 胸 的 X线 可 见 肺 脏 被 压 缩 阴 影 ， 患 侧 呼 吸 音 减 弱 等 胸部 的 特 殊 体 征 。l 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤l 胸 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 可 有 胸 痛 ， 也 可 突 然 发 生 ， 但 患 者 常 有 高 血压 病 史 。 X线 可 见 到 上 纵 隔 阴 影 增 宽 ， 主 动 脉 变 宽 而 延 长 ， 常 由于 高 血 压 而 心 电 图 表 现 为 左 室 面 高 电 压 及 左 室 劳 损 ， 偶 见 继 发 性ST-T改 变 ， 以 此 可 以 鉴 别 。 l 一 般 处 理 与 呼 吸 循 环 支 持 治 疗l 抗 凝 治 疗l 溶 栓 治 疗l 肺 动 脉 血 栓 摘 除 术l 肺 动 脉 导 管 碎 解 和 抽 吸 血 栓l 放 置 腔 静 脉 滤 器 l 一 般 处 理 ： 监 测 生 命 体 征 ， 绝 对 卧 床 ， 通 便 ， 止 痛 等 对 症治 疗l 呼 吸 循 环 支 持 治 疗 ： 有 低 氧 血 症 者 可 经 鼻 导 管 或 面 罩 给 氧 血 管 活 性 药 物 ： 多 巴 胺 ， 多 巴 酚 丁 胺 ， 去 甲 肾上 腺 素 ， 异 丙 间 羟 胺 l 抗 凝 药 物 ： 普 通 肝 素 （ UFH） 、 低 分 子 肝(LMWH)、 华 法 林 （ 口 服 ）l 抗 凝 的 禁 忌 症 ： 活 动 性 大 出 血 、 凝 血 功 能 障碍 、 未 予 控 制 的 严 重 高 血 压 等 。l 普 通 肝 素 静 脉 ： 2000 5000U或 80U/kg静 注 ， 继 以18U/kg/h持 续 静 滴 ； 皮 下 ： 2000 5000U， 继 250U/kg/12hl 低 分 子 肝 素 我 科 常 用 的 有 低 分 子 肝 素 钠 和低 分 子 肝 素 钙 皮 下 注 射 根 据 体 重 给 药 每 日 1 2次 ， 需 使 用 5 10天 华 法 林 ：l使 用 方 法 ： 低 分 子 肝 素 开 始 应 用 的 第 1 3天 加用 ,肝 素 达 有 效 治 疗 水 平 后 加 用 初 始 剂 量 35mg/d， 依 国 际 标 准 化 比 率 (INR)调 节 ,与 肝 素 /低 分 子 肝 素 重 叠 至 少 4 5d, INR连 续 二 天 达 2-3后 停 用l监 测 方 法 ： 凝 血 酶 原 时 间 (PT)或 INRl持 续 应 用 时 间 ： 视 致 栓 原 因 ， 3 6个 月 ， 或终 生 时 机 选 择 ：l 溶 栓 的 时 间 窗 一 般 定 为 14天 以 内l 溶 栓 应 尽 可 能 在 PTE确 诊 的 前 提 下 慎 重 进 行适 应 证 ：l 大 面 积 PTE；l 次 大 面 积 PTE， 无 禁 忌 证 可 考 虑 进 行 溶 栓 ；l 血 压 和 右 室 功 能 均 正 常 者 不 推 荐 进 行 溶 栓 禁 忌 证 ：l 活 动 性 内 出 血 ；l 近 期 (2个 月 内 )自 发 性 颅 内 出 血 ；l 对 于 危 及 生 命 的 PTE， 上 述 绝 对 禁 忌 症 亦 被 视 为 相对 禁 忌 证l 相 对 禁 忌 症 包 括 近 期 大 手 术 、 分 娩 、 胃 肠 道 出 血 、严 重 创 伤 、 重 度 高 血 压 、 严 重 肝 肾 功 能 不 全 等 。 l 尿 激 酶 (UK） 负 荷 量 4400 U/kg， 静 注 10min， 随 后 以 2200 U/kg/h 持续 静 滴 12h或 以 20000 U/kg量 持 续 静 滴 2hl 链 激 酶 (SK) 负 荷 量 250000 U， 静 注 30min， 随 后 以 100000 U/h持 续 静 滴24hl 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt-PA) 50-l00mg 持 续 静 脉 滴 注 2h 并 发 症 ：l 最 重 要 的 并 发 症 是 出 血 ， 发 生 率 约 为 5 ；l 其 它 副 作 用 有 ： 发 热 、 过 敏 反 应 、 低 血 压 、 呕 吐 等 针 对 以 下 病 历 进 行 护 理 查 房l 患 者 罗 某 某 ， 女 ,58岁 ， 因 “ 出 现 无 明 显 诱 因 的胸 闷 、 心 悸 、 气 紧 、 晕 厥 2分 钟 后 转 清 ” 由 我科 120于 2015年 5月 24日 10时 6分 接 回 。 出 诊 到现 场 ， 患 者 呈 嗜 睡 状 ， 口 唇 紫 绀 ， 血 压126/93mmHg,P126次 /分 ， R35次 /分 ， SPO285%， 立 即 予 高 流 量 吸 氧 接 回 。 回 院 后 改 储 氧 面 罩吸 氧 ， 建 立 静 脉 通 路 ， 0.9%NS250ml/VD,心 电监 护 ， 抽 血 急 查 血 气 、 心 肌 酶 、 D2聚 体 、 血 常规 等 ， 行 床 边 心 电 图 、 床 边 B超 检 查 ， 胸 部CT+CTPA。 经 15分 钟 面 罩 吸 氧 后 SPO295%，请 ICU、 心 病 科 、 呼 吸 科 医 生 会 诊 。 入 院 查 体 ： T36.2 P 130次 /分 24次 /分 BP126/93mmHg， 胸 部 CT+CTPA示 ： 考 虑 左 右 主肺 动 脉 、 两 侧 上 下 肺 动 脉 主 干 及 其 分 支 多 发 肺 栓 塞 ； 2、 考 虑两 肺 感 染 ； 3、 两 侧 胸 膜 轻 度 增 厚 。 。 心 电 图 示 ： 窦 性心 动 过 速 、 不 完 全 右 束 枝 传 导 阻 滞 、 T波 改 变。 心 彩 超 示 ： 右 心 增 大 、 三 尖 瓣 关 闭 不 全 （ 轻度 ） 、 轻 度 肺 动 脉 高 压 、 左 心 舒 张 功 能 减 低 。急 诊 查 血 气 分 析 ： pH 7.402 PCO2 31.6mmHg PO2 77.6mmHg BE -4.5mmol/L HCO3 19.2mmol/L st.pH 7.339。 血 液 分 析 ：WBC 15.89*109/L LYM 1.69*109/L， NEUT 14.13*109/L，NEUT% 89.3%， RBC 4.74*1012/L， Hb 141g/L， PLT 170*109/L， CRP 9mg/L。 LAC 3.72mmol/。 随 机 血 糖 11.19mmol/L。 血 尿 酸 423umol/L。 D-dimer 6.1ul/ml， 纤 维 蛋 白降 解 产 物 FDP 10.9ug/ml。 心 肌 标 志 物 、 凝 血 功 能 、 血 肌 酐 及 血 尿 素 氮 、 电 解 质 、 血 淀 粉 酶 均 未 见 异 常 。 入 院 诊 断 ： 肺动 脉 血 栓 栓 塞 症 。 于 2015-5-24 11： 50送 肺 病科 监 护 室 住 院 。 l 诊 疗 计 划 ： 1.呼 吸 常 规 一 级 护 理 ， 绝 对 卧床 休 息 ， 心 电 监 护 。 2.完 善 常 规 ， 生 化 全套 、 心 脏 彩 超 、 肺 动 脉 造 影 等 必 要 的 辅助 检 查 。 l 潜 在 并 发 症 :重 要 脏 器 缺 氧 性 损 伤 、 出 血 、 再栓 塞 。l 恐 惧 与 突 发 的 严 重 呼 吸 困 难 、 胸 痛 有 关l 有 受 伤 的 危 险 ： 出 血 与 抗 凝 治 疗 有 关l 疼 痛 与 肺 部 血 栓 引 起 局 部 血 管 腔 堵 塞 ， 组织 缺 血 、 缺 氧 引 起 l 一 般 护 理l 病 情 观 察l 抗 凝 与 溶 栓 治 疗 的 护 理l 用 药 护 理l 消 除 再 栓 塞 的 危 险 因 素l 右 心 功 能 不 全 的 护 理l 低 排 血 量 和 低 血 压 的 护 理 一 般 护 理l 休 息 患 者 应 绝 对 卧 床 休 息 ， 抬 高 床 头 ， 指 导 患 者 进行 深 慢 呼 吸 ， 以 降 低 耗 氧 量 。 避 免 下 肢 过 度 屈 曲 ， 一般 在 充 分 抗 凝 的 前 提 下 需 绝 对 卧 床 2 3周 。l 给 氧 患 者 有 呼 吸 困 难 时 应 立 即 给 氧 治 疗 ， 流 量 8-10升 /分 。l 饮 食 给 予 高 蛋 白 、 清 淡 、 质 软 易 消 化 的 饮 食 。l 生 活 护 理 l 心 理 护 理 应 多 与 患 者 沟 通 ， 增 加 患 者 的 安 全 感 ，减 少 恐 惧 感 。 病 情 观 察 l 严 密 观 察 病 情 变 化 15 30分 钟 监 测 生 命 体 征变 化 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 。l 密 切 观 察 出 血 征 象 如 皮 肤 发 绀 、 穿 刺 部 位 出血 过 多 、 血 尿 、 腹 部 或 背 部 疼 痛 、 严 重 头 痛 、 神志 改 变 等 。l 观 察 有 无 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 征 象 单 侧 下 肢肿 胀 最 为 常 见 ， 因 此 需 测 量 和 比 较 双 下 肢 周 径 ，并 观 察 有 无 局 部 皮 肤 颜 色 的 改 变 ， 如 发 绀 等 。 抗 凝 与 溶 栓 治 疗 的 护 理 按 医 嘱 及 时 、 正 确 给 予 抗 凝 及 溶 栓 制 剂 ， 监测 疗 效 及 不 良 反 应 。l 肝 素 或 低 分 子 肝 素 ： 应 用 前 应 测 定 基 础APTT、 PT及 血 常 规 ， 观 察 有 无 出 血 征 象 。l 华 法 林 ： 治 疗 期 间 需 定 期 测 定 INR， 观 察 有 无出 血 征 象 。l 溶 栓 制 剂 ： 密 切 观 察 出 血 征 象 及 血 压 ， 避 免反 复 穿 刺 血 管 ， 留 置 套 管 针 以 便 取 血 。 用 药 护 理 按 医 嘱 适 当 使 用 镇 静 、 止 痛 、 镇 咳 等相 应 的 对 症 治 疗 措 施 ， 观 察 疗 效 和 不 良 反 应 。消 除 再 栓 塞 的 危 险 因 素 急 性 期 绝 对 卧 床 休息 ， 恢 复 期 预 防 下 肢 血 栓 形 成 。右 心 功 能 不 全 的 护 理 按 需 给 予 强 心 剂 ， 限制 水 钠 摄 入 。低 排 血 量 和 低 血 压 的 护 理 首 先 补 充 液 体 ，但 注 意 避 免 发 生 肺 水 肿 ； 如 补 液 不 奏 效时 ， 可 静 脉 滴 注 多 巴 胺 ， 阿 拉 明 等 。 维持 体 循 环 收 缩 压 在 90mmHg以 上 。 l 卧 床 期 间 忌 挖 鼻 或 用 力 擦 鼻 ， 选 用 软 质 的 牙 刷， 勿 用 力 咳 嗽 ， 以 免 引 起 咯 血 。l 指 导 患 者 对 早 期 出 血 征 象 和 体 征 的 自 我 监 测 ，包 括 牙 龈 、 鼻 腔 、 皮 肤 粘 膜 、 大 小 便 颜 色 等 。如 出 现 头 痛 、 腹 痛 、 呕 吐 等 应 及 时 就 医 。l 饮 食 易 清 淡 、 质 软 、 易 消 化 ， 保 证 蛋 白 质 、 维生 素 、 粗 纤 维 食 物 的 摄 入 。 l 抗 凝 治 疗 需 要 6个 月 ， 患 者 不 可 参 加 剧 烈 运 动 ， 以免 造 成 损 伤 后 出 血 危 险 。 在 接 受 治 疗 处 置 前 告 知医 师 自 己 在 服 抗 凝 剂 。l 防 止 血 液 淤 滞 对 存 在 发 生 危 险 因 素 的 人， 避 免 长 时 间 保 持 坐 位 ， 特 别 是 架 腿 而 坐 ； 穿 束膝 长 筒 袜 、 长 时 间 站 立 等 。 鼓 励 卧 床 患 者 进 行 床上 肢 体 活 动 。l 降 低 血 液 凝 固 度 适 当 增 加 液 体 摄 入 防 止 血 液 浓 缩