南通市医院感染管理质量评价标准定

南通市医院感染管理质量评价标准定92020年4月19日文档仅供参考 南通市医院感染管理质量评价标准医院_ 得分主要内容基本要求考评细则标准分考评方法扣分标准扣分依据扣分1组织建设（20分）1组织建设（20分）1-1建立组织（4分）1-1-1建立医院感染管理责任制。院长为第一责任人。1查阅红头文件无文件不得分1-1-2 100张以上床位的医院设医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；100张以下床位的医院指定分管医院感染管理工作的部门；其它医疗机构设医院感染管理专（兼）职人员。每250张床位应至少配备专职人员1名。3查阅资料未做到扣0.5分/项1-2医院感染管理委员会（2分）1-2-1委员会主任委员由院长或主管医疗工作的副院长担任，组成人员齐全。至少每半年召开一次工作会议研究、协调和解决医院感染相关问题。出席人员不应少于委员会总人数的3/4。1查阅资料组成人员不齐全扣0.5分，不定期活动扣0.5分，参会人员不足3/4扣0.5分。1-2-2切实履行应有的职责。 1查阅资料未做到扣1分1-3感染管理科（12分）1-3感染管理科（12分）1-3-1具有实际工作能力的专职人员，并相对固定。科室负责人二级医院具备中级以上职称，三级医院具备副高以上职称。2查阅资料人员不固定扣1分。不具备相应职称扣0.5分。1-3-2 上岗工作一年后专职人员持证上岗率100%。2查看上岗证1人无证扣0.5分1-3-3切实履行应有的职责。2现场提问职责履行与实际不勿合扣2分1-3-4对全院各级各类人员进行培训。每季至少召开一次临床监控员例会。2现场调查，提问5-10名医护技工各类人员抽查各类人员医院感染管理知识。知晓率70%扣1分；50%扣2分。例会少1次扣0.5分。1-3-5 专职人员必须经过省、市级以上专业知识培训；每年继续教育学时达标；每二年接受一次省、市级专业学术交流会。2现场调查抽查专职人员对全院医院感染管理掌握程度。有一处原则性错误或与其实际情况不符扣2分1-3-6 每半年向医院感染管理委员会书面报告医院感染管理综合状况，并向全院通报。每月对全院感染管理工作检查，并向临床科室书面反馈监测结果，有改进措施。2查阅资料现场调查未及时向感染管理委员会及全院通报扣0.5分；未做到每月检查扣0.5分；未向科室书面反馈扣0.5分附：开展医院感染专题研究，每年有相关论文在正式刊物发表。查阅资料开展医院感染专题研究加1分，每增加一篇论文加0.5分1-4 科室医院感染管理小组（2分）1-4-1及时发现医院感染病例，并上报医院感染管理科1查阅资料未做到扣1分1-4-2发现问题，采取有效措施进行控制。1查阅资料未做到扣1分2制度培训（10分）2制度培训（10分）2-1规章制度（2分）2-1-1各项规章制度齐全，将医院感染管理工作纳入全院医疗管理工作及考核范围。2查阅资料规章制度未根据法规动态修订且不切实际扣2分，未纳入全院医疗管理工作考核范围扣1分2-2培训计划与落实（8分）2-2培训计划与落实（8分）2-2-1 对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。对新上岗人员接受不少于3学时培训，并进行考核。2查阅资料现场提问不培训不得分。一人次不熟悉扣0.5分2-1-2医院感染专业人员应具有医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。专职人员每年完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时，每两年至少参加省市本专业学术交流会一次。部门负责人每年应参加省专业学术交流会。专职人员从事本专业满四年，应具有上级医院短期进修经历。从事感染管理工作的专职人员应当具备临床工作经历，经临床科室轮转满2年。兼职人员每年不少于8学时。2查阅资料现场提问不培训不得分。一项不达标扣0.5分2-1-3医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实和执行规章制度、工作规范和要求。全院临床医生，包括医技人员、研究生、进修生、实习生培训时间每年不少于6学时。2查阅资料现场提问不培训不得分。一人次不熟悉扣0.5分2-1-4工勤人员应掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。工勤人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗。在职工勤人员每年不少于2次。2查阅资料现场提问不培训不得分。一人次不熟悉扣0.5分3感染监测（15分）3-1医院感染病例监测（5分）3-1-1新建或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测；监测时间不少于2年。已经开展2年以上全面综合性监测的医院应开展目标性监测；目标性监测时间应连续6个月以上。0.5查阅原始资料监测方法不正确不得分；未开展目标性监测扣0.5分。3-1-2开展对医院感染病原体分布及其耐药性监测。包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。对不同时间的耐药菌分离率进行分析比较，及时了解细菌耐药的发生、发展趋势。0.5查阅原始资料未开展不得分3-1-3每年开展医院感染现患率调查，调查率达98%，漏报率10%。2查阅资料未开展不得分3-1-4及时发现医院感染流行或暴发趋势，分析感染源、感染途径，并采取正确的调查与控制措施，积极救治患者。2查阅资料未做到扣2分3-2消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测（10分）3-2-1根据国家规定，定期进行各项监测，方法正确。使用中消毒剂监测，使用前、使用中定期检测其有效浓度。细菌染菌量监测：消毒剂每季度一次；灭菌剂每月监测一次。5查阅资料现场考核未定期开展消毒灭菌效果监测扣1分；监测项目少一项扣2分；方法不正确扣2分3-2-2灭菌合格率达到100%，监测结果异常有解决措施。5查阅资料未做到扣5分4预防控制（20分）4预防控制（20分）4-1消毒灭菌与隔离（5分）4-1-1进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达灭菌水平；接触皮肤、粘膜的达消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。2现场调查有违反消毒隔离原则的现象扣2分，有违反无菌操作规范的现象扣2分，造成重大隐患的扣10分。4-1-2医护人员进行诊间操作时洗手或消毒手或更换手套。配有流水洗手设施或快速手消毒剂和干手用品。2现场调查没有洗手设施扣2分；发现1人次诊间未做到手卫生扣0.5分4-1-3医院感染控制措施符合标准预防要求，并有相应的隔离方法。隔离标识醒目。1现场调查发现一项未做到扣0.5分4-2医务人员职业卫生安全防护（5分）4-2-1医务人员掌握标准预防的概念、特点和内容。有职工职业暴露后紧急处理。2查阅资料不知晓不得分，未做到扣1分4-2-2具备必须的防护用品，并能正确、合理、有效地使用。2现场调查未做到扣1分4-2-3对职工进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训。1现场调查未做到扣1分4-3突发事件处理（5分）4-3-1发生以下突发事件应在12小时内上报：3例及以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。1现场调查未做到扣10分4-3-2发生以下情形应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求报告：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。1现场调查未做到扣10分4-3-3医院感染属于法传染病的应按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定报告和处理。1现场调查未做到扣10分4-3-4发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素、采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。有书面资料可查。2现场调查未做到扣10分4-4持续改进（5分）4-4-1医院感染管理部门应制定对自身工作的自我评价制度；能定期对履职情况进行自我评估；能针对存在的问题进行持续的质量改进。5查阅资料未做到扣1分/项5监督管理（15分）5监督管理（15分）5-1消毒药械的管理（3分）5-1-1感染管理科对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。1现场调查一项未做到扣0.5分5-1-2使用科室准确掌握消毒药械的使用范围、方法及注意事项等。2查阅资料现场调查一项未做到扣0.5分5-2一次性使用无菌医疗用品的管理（3分）5-2-1一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及使用后处理符合规范。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3查阅资料一项未做到扣1分5-3抗感染药物的应用管理（3分）5-3-1协助进行合理使用抗感染药物的管理。1查阅资料未做到扣1分5-3-2医院感染病人病原学送检率80%。2查阅资料现场调查每下降20%扣1分5-4建筑设计审核（3分）5-4-1参与医院改建、扩建和新建的方案讨论。有条件的医院，建筑设计提交医院感染管理委员会内部审核。但对于医院感染管理专职人员从事本专业时间短，经验不足的，建议由医院向上级行政主管部门提出申请，由上级行政主管部门委派专家参加设计审核。3查阅资料不参与扣1分。不提交不得分。5-5医疗废物的管理（3分）5-5医疗废物的管理（3分）5-5-1医疗废物运送、暂存地和处理符合国家要求。暂存地和转运车辆消毒处理符合要求，并有记录备案。0.5现场调查查阅资料一项未做到扣0.5分5-5-2医院内医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。1查看3年登记资料资料不完整扣1分5-5-3专职处理人员每年体检，予预防接种。处理废物时防护到位。0.5查看资料现场调查不体检不得分。防护用品不全扣0.5分/项，防护不到位扣0.5分。5-5-4医疗废物管理职责：医院法定代表人为第一责任人；总务科负责日常管理；医院感染管理部负责监督管理；临床科室主任为病区医疗废物管理责任人，护士长具体负责监督、指导、管理。1现场调查职责不到位扣1分/项6重点部门（20分）6-1每次检查确定1-2个重点部门（20分）6-1-1制度齐全并落实，关键制度上墙。2现场调查查阅资料制度不健全扣2分6-1-2布局及流程合理8现场调查布局及流程不合理一项扣2分6-1-3工作人员的无菌操作，各项消毒隔离措施的执行到位。5现场考核违反操作规程扣5分，消毒隔离措施不落实有一项扣2分6-1-4各种监测方法及记录齐全。5查阅资料现场调查监测方法不正确扣5分。记录不完整、不真实扣5分。合计100注：医院感染管理委员会：由医院感染管理部、医务处、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验、药事管理、设备管理、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会的职责：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施；2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其它有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科的职责：1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其它与感染管理相关工作。重点部门：手术室、新生儿室、内镜室、产房、血液净化室、消毒供应室、重症监护病房（ICU）、导管室、口腔科、烧伤病房、净化病房、感染性疾病科等。 考核人签名： 考核日期