中西医结合诊治小儿急性阑尾炎

中西医结合诊治小儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎，中医称阑尾炎为“肠痈”。小儿急性阑尾炎是临床常见多发的急腹症，应予重视。由于小儿受形态和发育的限制。其表现不典型，临床采集的病史、症状和体征均不全面、不准确，给诊治带来一定的困难。因此，本文从小儿急性阑尾炎发病机制、病理、尤其是不同年龄的小儿临床表现特点和中医征象入手，深刻研究小儿急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断，并根据病理分型，总结出非手术和手术疗法的适应证。提出了非手术疗法如何使用中药方剂、针刺和西医的抗生素的治疗方案，以及防治术后并发症的措施。中西医结合；诊治；小儿急性阑尾炎急性阑尾炎，中医称为“肠痈”。我国第一部医学著作内经对它的病因、症状有很多记载。两千年来，祖国医学对“肠痈”的治疗积累了丰富而宝贵的经验。汉代学者在金匮要略中对肠痈就提出了辨证论治的基本原则，如用大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散治疗阑尾炎等方法仍延用至今。1病因机理1.1内因（解剖生理特点）（1）小儿阑尾相对长，易摆动和扭曲。（2）小儿阑尾根部有类似括约肌结构，异物易进不易出。（3）小儿阑尾血运差、感染后易坏死。（4）小儿阑尾壁薄、通透性强、易感染、中毒、穿孔。（5）小儿大脑发育不完善，分布于阑尾的内脏神经末梢不丰富，定位不准确、可误诊。（6）小儿大网膜短，很难包裹炎性阑尾，阑尾穿孔后能引起弥漫性腹膜炎。1.2外因1.2.1细菌感染一般通过血液循环途径，多见于大肠杆菌，偶有厌氧菌。1.2.2阑尾腔梗阻阑尾扭曲、粘连、粪石、异物、寄生虫等。1.2.3神经反射由于胃肠功能紊乱，使阑尾痉挛，引起血液循环障碍，使细菌易于侵入。2病理变化分三类。2.1急性单纯性阑尾炎发炎的阑尾黏膜充血、水肿、伴有炎细胞浸润。2.2急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织炎性阑尾炎）阑尾黏膜充血、水肿，表面有大量的脓性渗出物。2.3急性坏疽性阑尾炎阑尾黏膜坏死、变黑，有腥臭味。化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎易穿孔，由于小儿大网膜短，炎症不易局限。易引起弥漫性腹膜炎。3临床表现3.1腹痛腹痛是小儿急性阑尾炎主要症状之一，多起自上腹或脐周，68h后转移至右下腹。少数一开始即右下腹痛，腹痛的性质为持续性钝痛。当阑尾腔有梗阻时，可表现为阵发性绞痛。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则全腹有持续性疼痛。年龄较大儿童，可以诉说腹痛，并指出疼痛的部位及性质。婴幼儿往往呻吟、拒食和哭闹不安，或者只会以手指脐部来表示腹痛。在急性阑尾炎时，很多小儿喜欢右侧卧位，双腿稍屈曲，采取保护性体位，以减轻疼痛。3.2胃肠道症状小儿急性阑尾炎时，恶心、呕吐是常见的症状，并且比成人多见。呕吐多在腹痛后数小时内发生，次数不多，约12次。当阑尾穿孔，形成腹膜炎或产生麻痹性肠梗阻时，可有频繁的呕吐。3.3全身症状发热比成人早，早期体温37.538之间，如果穿孔形成弥漫性腹膜炎时，体温可高达39以上，甚至惊厥。婴幼儿体温在炎症初期就高达39以上（因小儿体温调节中枢不稳定）。一般脉搏加快与体温升高成正比。晚期中毒症状严重的患儿脉搏可变为快速而微弱，但体温可不升。舌苔早期为白苔，晚期出现黄腻苔或黄燥苔，舌质也因内热转深红色，水电解质紊乱一般不严重，个别呕吐、高热者可有脱水、酸中毒等，年龄越小越严重。3.4腹部体征腹部压痛与腹肌紧张，右下腹固定性压痛或伴腹肌紧张是比较可靠的体征。小儿阑尾炎的腹肌紧张多不及成人明显，发病初期一般没有腹肌紧张。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张比较显著，但比成人轻。年龄越小，腹肌紧张越不明显。由于小儿多不能合作，须多次反复检查及进行腹部左右、上下侧对比。如果每次检查都有固定的压痛点或限局性腹肌紧张，对诊断的意义最大。婴幼儿阑尾炎常并发穿孔，形成弥漫性腹膜炎，所以一般情况多较重。如盲肠后位的阑尾炎，除右下腹压痛外，右腰部可有压痛，右下肢可在病初就显屈曲状态。3.5直肠指诊如阑尾位置较低，肛门指诊可发现直肠前壁右侧有触痛。当阑尾穿孔，盆腔有积液时，直肠指诊能感到直肠内温度增高和触痛显著。3.6化验检查末梢血液中白细胞增高，（1520）109/L之间，合并腹膜炎时更高，并且有核左移。尿常规：常发生脱水和酸中毒，尿检查可发现含有酮体或乙酰乙酸。3.7B超检查可发现肿胀，增大的阑尾或其周围积液、脓肿等。3.8X线检查有液平面可考虑肠梗阻；有游离气体可能阑尾穿孔。4诊断与鉴别诊断4.1诊断根据转移性右下腹痛，恶心，呕吐，体温升高，腹膜刺激征阳性，白细胞增高等，容易诊断。