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肝硬化、上消化道出血 （科室 姓名 ） 疾病查房 疾病查房教案 查房题目 肝硬化、上消化道出血 主查老师 XXX 查房对象 XXX 查房方式 床边 +座谈 职 称 XXX 查房时间 XXX 查房地点 XXX 查房目标 巩固肝硬化 、 上消化道出血疾病相关知识 。 掌握本病例的专科护理 。 了解肝硬化 、 食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗及 护理新进展 。 联系个案以问题为导向 ， 应用护理程序解决该患者 实际护理问题 。 重点分析内容 案例阳性症状 、 体征 术后可能发生的并发症 现阶段存在或潜在的主要护理问题 下阶段需解决的护理着重点 肝硬化、上消化道出血 汇报病史 病例资料 (一 ) 患者 ,吴双田 ,男性 ,73岁 ,住院号 415482,退休 ,已婚 , 家住临海。因解黑便半天，量约 300g,伴上腹部饱 胀、头晕、乏力，血常规： WBC 2.2 109/L、 RBC 3.0 1012/L、 PLT 29 109/L。粪常规 :隐血 +。拟“肝硬化、上消化道出血”于 11-03-06急 诊收住消化内科。 入院评估：神志清 ,精神软 ,焦虑 ,急性病容 ,贫血貌， 感头晕、乏力、腹部饱胀。腹膨隆 ,腹壁静脉曲张 呈团块状 ,腹肌软 ,无压痛反跳痛 ,肝肋下未及 ,脾肋 下 5cm,质中 ,移动性浊音 (+),生命体征正常。 病例资料（二） 既往史：“乙肝后肝硬化”病史 18年，“消化道出 血” 3年，曾住院治疗 10余次。糖尿病病史 4年 ,不规 则服用药治疗 ,未监测血糖。 经消化内科治疗后不适症状减轻， 3天未解大便 , 复 查 CT示 :肝硬化 ,少量腹水 ,脾肿大 ,门静脉、食管下 段静脉曲张。考虑外科手术治疗于 3-14转入血管胰 脾疝病区。 转入评估：精神软 ,焦虑 ,腹膨隆 ,腹壁静脉曲张呈团 块状 ,肝肋下未及 ,脾肋下 5cm,质中 ,移动性浊音 (+)。 继续内科保守治疗 ,完善术前准备。 于 3-18在全麻下行脾切除 +贲门胃底血管离断术 +肝 脏活检术。术后返回病房，全麻清醒，吸氧，心电 监护，胃肠减压，左上腹皮管引流，留置导尿通 畅。予禁食、补液、抗炎、止血、护胃、护肝、利 尿支持及应用施他宁等治疗。 治疗护理经过 (一 ) 术晚 23:00心电监护示血压 85/45mmHg，左上腹皮管 引出鲜血性液体 500ml，输代浆血 2U，血浆 520ml后 血压 100/60mmHg，腹腔引流管未见继续出血现象。 术后第 2天， T38.4 。急躁，睡眠差，咳嗽、咳痰 较明显，痰液粘稠，不易咳出，予雾化等对症处理 后症状好转。肛门已排气。 已解决的护理问题：知识缺乏、焦虑、疼痛。 治疗护理经过 (二 ) 讨 论 分 析 1 本病例哪些资料支持该诊断？ 症状与体征 既往史 辅助检查：血常规、粪常规、凝血 系列、血生化、肝纤维化系列、 CT、 B超 疾病相 关知识 2 肝硬化为何引起便血，且不易止血？ 消化道出血原因 : 不易止血的原因： 疾病相 关知识 3 目前临床有哪些止血方法？ 药物止血：奥曲肽、生长抑素 机械压迫：三腔二囊管、四腔三囊管 内镜治疗： EVS， EVL 介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术 外科手术：断流术 ,分流术 疾病相 关知识 4 本病例哪些表现支持门脉高压症 临床表现 :脾肿大、腹水 、侧支循环的 建立和开放 辅助检查：血常规、 CT、 B超 疾病相 关知识 5 本病例外科手术主要解决什么？ 主要降低门脉压力 切脾解决脾功能亢进 . 食管胃底周围血管离断 . 疾病相 关知识 6 如何选择手术的最佳时机 ? 黄疽、腹水基本消退 消化道出血缓解 肝功能 ChildA、 B级 疾病相 关知识 P1:体液不足 S：腹腔内出血 当晚 23:00心电监护示血压偏低 . 左上腹皮管引出较鲜血性液体 500ml. E：与脾窝渗血、血小板减少、凝血功 能减退有关 . I： 说明： P：护理问题 S：症状、体征 E：相关因素 I：护理措施 存在护 理问题 P2:清理呼吸道低效 S：咳嗽、咳痰较明显，痰液粘稠、不易咳出 . E：与全麻插管剌激 , 术后体质虚弱有关 . I： 存在护 理问题 P3：体温过高 S： T38.6. E：与术后引流不畅、脾热有 关 . I： 存在护 理问题 今为术后第三天 可能会出现哪些护理问题 ? S： PLT 848 109/L E：与脾切后血小板缺乏单核 -吞噬细胞的 破坏与抑制有关 . I： P4：潜在并发症：静脉血栓 潜在护 理问题 P5：舒适改变 S：进食有梗噎感 E：与手术损伤迷走 N、食管下段充血 水肿有关 . I： 潜在护 理问题 P6：活动无耐力 S：贫血貌、头昏 . E：与禁食、低蛋白、卧床有关 . I： 潜在护 理问题 新 进 展 腹水浓缩回输 . 腹腔 -颈静脉引流：又称 Le Veen引流法 , 利用腹 -胸腔压力差 ,将腹水引向上腔静脉 . 介入治疗 . 血小板单采去除术 . 解决问题（小结） 通过本次查房，参会人员巩固了肝硬化、上消化道 出血疾病相关知识，对该疾病治疗护理新进展有了 进一步的了解。 对“脾热”的问题有了进一步认识。 规范了脾切除术后双套管持续低压吸引、冲洗方 法。 明确了脾切除术后发生静脉血栓原因、预防及处理 的规范。 对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识。 参考文献 吴在德 ,吴肇汉 .外科学 M.北京 :人民卫生出版社 ,2008:525-532. 谢清华 ,应莲琴 ,刘春娥 .肝硬化、门脉高压症术后并发症的 观察及护理 J.解放军护理杂志 ,2008,25(03B):48-49. 何峰 ,秦春红 ,杨文群 ,等 .68例脾切除术后发热的临床讨探 , J.当代医学 ,2010,16(04):55. 崔卫东 .脾切除术后门静脉血栓形成因素分析 J.医药论坛杂 志 ,2010,31(13):66-67.