乳腺癌围术期护理

乳腺癌围术期的护理一、病因介绍：女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身恶性肿瘤的7%10%，仅次于子宫颈癌。遗传因素；雌酮和雌二醇水平；初潮过早或绝经过晚、不孕、晚孕及未哺乳，营养过渡、肥胖、高脂饮食，环境及生活方式等。二、病理生理1.病理分型 根据乳腺癌的病理特点分型。（1）非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基膜，向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围）。此期仍属早期，预后较好。（3）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型一般分化较高，预后尚好。（4）浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化较低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型。（5）其他罕见癌或特殊类型乳腺癌：如炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。2转移途径（1）局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织。（2）淋巴转移：住院凹途径有：1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导管静脉远处转移。2）癌细胞沿内侧淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结，再经同样途径侵入静脉血流而发生远处转移。上述俩条途径中，以前一途径更为多见，根据我国各地乳腺癌根治术后的病理检查结果，腋窝淋巴结转移率为60%，胸骨旁淋巴结转移率为20%30%，后者原发病灶大多数在乳房内侧和中央区。（3）血运转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。早期乳腺癌亦可发生血运转移。最常见的远处转移部位依次为肺、骨和肝。三、临床表现1.常见乳腺癌的临床表现（1）乳房肿块1）早期：表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块，病人多在无意间（洗澡、更衣）发现。肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动。2）晚期：乳腺癌发展至晚期可出现：肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌时，固定于胸壁而不易推动。卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合、弥漫成片，可延伸至背部及对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限。皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡，常有恶臭，易出血。（2）乳房外形改变：乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓酒窝征。临近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可是乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。（3）转移征象1）淋巴转移：最初多见于患侧腋窝，肿大淋巴结先是少数散在，质硬、无痛、可被推动，继之数目增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。2）血运转移：乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的症状。肺转移者可出现胸痛、气急，骨转移者可出现局部骨疼痛，肝转移者可出现肝大或黄疸。2.特殊类型乳腺癌的临床表现（1）炎性乳腺癌：多见于年轻女性。变现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬，犹似急性炎症，但无明显肿块。癌肿迅速浸润整个乳房；常可累及对侧乳房。该型乳腺癌恶性程度高，早期即发生转移，预后极差，病人常在发病数月内死亡。（2）乳头湿疹样乳腺癌：乳头有瘙痒、灼烧感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬。部分病人于乳晕区可扪及肿块。该型乳腺癌恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。四、辅助检查1.影像学检查（1）X线检查：乳房钼靶X线摄片可作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效方法。可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。（2）B超检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，能显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。（3）近红外线扫描：利用红外线透照乳房，根据不同密度组织显示的灰度影不同而显示乳房肿块。（4）热图像：根据恶性肿瘤代谢旺盛、产热较周围组织高的原理，远红外图和液晶膜可显示异常热区而进行诊断。2.细胞学和活组织病理学检查，对疑为乳腺癌者可用细针穿刺肿块、空芯针穿刺肿块及完整切下肿块连同周围乳腺组织做快速病理学检查；对有乳头溢液但未扪及肿块者可行溢液涂片细胞学检查或行乳腺导管内镜检查。3. 动态增强核磁共振五、临床分期多采用国际抗癌联盟（UICC）建议的T（原发癌肿）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。5. 原发肿瘤：T0原发肿瘤未扪及，Tis原位癌，T1原发肿瘤直径小于等于2cm，T2癌肿直径大于2cm小于等于5cm，T3大于5cm。6. 区域淋巴结：N0同侧腋窝无肿大淋巴结；N1同侧腋窝有肿大淋巴结（13），尚可推动；N2（ab）同侧腋窝有肿大淋巴结（49），融合或与周围组织粘连；N3（ac）有同侧胸骨旁淋巴结转移；7. 远处转移：M0无远处转移；M1有锁骨上淋巴结转移或远处转移8. 分期：期：癌肿2cm无腋淋巴转移；期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移；期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者； 期：凡癌组织发生远处转移者。六、处理原则手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。1.手术治疗 是最根本的治疗方法。手术适应症为TNM分期的0、期及部分期病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。（1）乳腺癌改良根治术：一种术式是保留胸大肌，切除胸小肌，另一种是保留胸大、小肌。为常用术式，适用于、期患者。（2）保留乳房的乳腺癌切除术：切除肿块及周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫。术后必须辅以放疗、化疗。适用于、期患者。（3）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。（4）单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。2化疗：术后早期应用，提高生存率，治疗期一般为6个月。3.内分泌治疗：主要包括雌激素拮抗剂和芳香化酶抑制剂。4放射治疗：局部治疗，降低期以上病人的局部复发率。5生物治疗：赫赛汀：注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体，用于治疗Her-2阳性乳腺癌，提高转移性乳腺癌生存率达45%，降低早期乳腺癌复发风险率52%。七、常见护理诊断及问题1自我形象紊乱 与手术前担心乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。2有组织完整性受损的危险 与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。3.知识缺乏：缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。八、护理目标1.病人能够主动应对自我形象的变化2.手术创面愈合良好、患侧上肢肿胀减轻或消失。3.病人能复述患者肢体功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。九、护理措施1.正确对待手术引起的自我形象改变（1）做好病人的心理护理：（2）取得其丈夫的理解和支持：2.促进伤口愈合、预防术后并发症（1）术前严格备皮：对手术范围大、需要植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区的皮肤准备（腹部或同侧大腿区），溃疡者，术前换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。（2）体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，以利呼吸和引流。（3）加强病情观察：观察生命体征变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，予以记录。乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，若出现胸闷、呼吸困难，及早报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症。（4）加强伤口护理1）保持皮瓣血供良好：手术部位加压包扎，防止积液积气，松紧度以能容纳一手指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。观察皮瓣颜色及创面愈合情况：正常皮瓣温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若颜色暗红，则提示血运欠佳，有可能坏死，应报告医师及时处理。观察患侧上肢远端血循环情况绷带加压包扎一般维持710日，期间告知患者不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下抓挠。若松脱及时加压包扎。2）维持有效引流：乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引，以便及时有效的析出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。保持有效的负压吸引；妥善固定引流管；保持引流通畅；观察引流液的颜色和量；拔管：术后45日，引流液转为淡黄色、量少于1015ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管，若拔管后仍有积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。（5）预防患侧上肢肿胀：患侧上肢肿胀系患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍所致。护理：1）勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。2）指导病人保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫高1015，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前。需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。3）按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流；局部感染者，及时应用抗生素治疗。3.指导病人做患侧肢体功能锻炼 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限。随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大程度的恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。（1）术后24小时内：活动手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。（2）术后13日：进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵促进血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30，后伸小于15）。（3）术后47日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。（4）术后12周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，循序渐进的作抬高患侧上肢（将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的锻炼。指导病人做患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应根据病人的实际情况而定，一般以每日34次，每次2030分钟为宜；应循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加；术后710日内不做外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。十、健康教育1.活动：术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，循序渐进进行功能锻炼。2、避孕：术后5年内应避免妊娠，以免促使乳腺癌复发3.放疗或化疗：放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时应及时就诊。化疗期间应定期检查血常规及肝肾功，每次复查化疗后57天复查白细胞计数，若白细胞数3x109L，需及时就诊。放、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体抵抗力。4.义乳或假肢 提供病人改善自我形象的方法（1）介绍假体的作用和应用（2）出院时暂佩戴无重量的义乳，（3）避免衣着过渡紧身（4）根治术后3个可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假肢植入。5.乳房自我检查 20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后57日进行；绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检。40岁以上的妇女、乳腺癌术后病人每年行钼靶X线摄片检查，以便早期发现乳腺癌或乳腺癌复发征象。乳腺癌病人的姐妹和女儿属发生乳腺癌的高危人群，更要高度警惕。乳房自查方法包括：（1）视诊：站在镜前一各种姿势（俩臂放松垂于身体俩侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高。（2）触诊：仰卧位，肩下垫软薄枕，被查侧的手臂置于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始检查，一次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院做进一步检查。病例汇报：郑婷，女，34岁，病案号4421964，以“发现右乳肿块2月”之主诉于2014-4-10入院。患者于2月前发现右乳内下、右上象限肿块，直径约2cm，距乳头1cm，质韧，表面欠光滑，边界清楚，活动度差，无皮肤红肿、皱缩、溃烂、波动感，无乳头溢液、皱缩。左乳内上象限肿块直径约2cm，质软，表面光滑，边界清楚，活动度好。未出现发热、乏力等症状。右侧乳腺病检（2014-4-8外院）：（右乳包块）乳腺非特异性浸润性导管癌级。为求进一步诊疗来我院。患者自发病来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。入院后积极完善相关检查，包括心脏彩超、上腹部彩超、心电图、胸部CT、头颅CT、双侧乳腺钼靶、全身骨显像。明确病情，排除手术禁忌症，拟行手术治疗，完善各项术前准备。于2014-4-17接台在全麻下行双侧乳腺肿瘤切除术。术中左乳肿块冰冻病理为良性肿瘤，右乳肿块冰冻病理为浸润癌，行右乳腺癌改良根治术，清扫腋窝淋巴结。术后留置右侧皮下引流管，复苏后安返病房，遵医嘱对症支持、抗炎、止血治疗，创面加压包扎，监测生命体征。术后皮下负压引流通畅，量少，伤口敷料干燥，主管医生及时换药，拔除引流条，加压包扎，无皮下积液、积气形成，于4-23拔除皮下引流管，包扎良好。伤口愈合好，无红肿及渗出，体征平稳，查体无异常，于4-25办理出院。术前护理诊断：1. 焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响形体有关2. 知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关术前护理：1.热情接待患者，熟悉病房环境。为患者营造安静舒适环境，促进睡眠。2.评估病人心理状态和对诊断及治疗的理解情况, 多与病人沟通，观察其非语言表达，指导病人放松。3.尊重体贴病人,不失时机予以心理帮助,对于不愿意或害怕知道诊断的病人,应协同家属采取必要的医疗保护性措施。4.心理与社会支持 护士应通过多种途径给病人及家属（尤其其丈夫）提供心理与社会支持。从而使病人克服焦虑、恐惧心理，保持积极、乐观情绪。5.做好知识宣教，告知患者疾病知识、手术过程、术后配合等，取得患者积极配合。6.做好术前准备工作：术前检查，呼吸道准备（深呼吸，有效咳痰），导尿，将患者病历，X线胸片、引流瓶、胸带、术中用药交手术室人员。术后护理诊断：1.低效性呼吸型态 与术后切口疼痛，全麻、手术损伤胸膜引起气胸，胸带加压包扎有关2.舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉副作用有关3.潜在并发症：切口感染、皮下积液，皮瓣坏死、患侧上肢水肿4.有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动，术后患肢活动不当有关5.有感染的危险 与术后伤口及抵抗力下降有关6.自我形象紊乱 与术后担心乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。术后护理：1.低效性呼吸型态 与术后切口疼痛，全麻、手术损伤胸膜引起气胸，胸带加压包扎有关1)术后给予心电监护及吸氧，观察意识、面色，去枕平卧6小时，清醒后取半卧位，以利呼吸及引流。2)严密监测生命体征变化，尤其是呼吸频率、节律及氧饱和度的变化，必要时监测血气分析；3)观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。2.舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉副作用有关1)采取合适体位，保证舒适2)评估疼痛程度，采用止疼泵或静脉止疼。3)妥善固定引流管，避免牵拉3.潜在并发症：切口感染、皮下积液，皮瓣坏死、患侧上肢水肿1）保证引流管通畅，保持有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量，并记录。2）注意无菌操作，每日更换引流瓶。3）观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。4）保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常及时报告医师，协助处理。5）避免患侧上肢输液、测血压及提重物，制定患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。6）遵医嘱应用抗生素。4.有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节活动，术后患肢活动不当有关1）向患者讲解术后患侧肢体功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，使其积极配合。2）积极协助患者完成术后患肢功能锻炼5.有感染的危险 1）监测体温，观察有无感染征兆2）保持病房清洁干燥，定时开窗通风3）限制探视，避免交叉感染4）注意休息及保暖，预防感冒6）做好个人卫生，保持口腔及皮肤清洁7）加强营养6.自我形象紊乱 与术后担心乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。1）做好心理护理，做好患者于家属（尤其丈夫）的思想工作，得到家人的跟多关心2)提供病人改善自我形象的方法：介绍义乳及乳房重建术7.引流管的护理1）保持有效的负压吸引；2）妥善固定引流管；3）保持引流通畅；4）观察引流液的颜色和量；5）拔管：术后45日，引流液转为淡黄色、量少于1015ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管，若拔管后仍有积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。