金匮要略》治则治法探讨

金匮要略治则治法的 临床应用举要与探讨 金匮要略作为仲景著作伤寒杂病论的重要组成部分，也是我国现存最早的治疗杂病的专著。也是当今所说的四大经典之一。 v宋臣林亿等伤寒论序引唐代甘伯宗名医录云：张仲景“南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守。始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微，过其师。” v“官至长沙太守”事：无正史可考，但自宋代之后，医家常以“长沙”指代仲景或仲景著作。 v社会背景：战乱频繁，天灾不断，疫病长期大面积流行。百姓的疾苦，激发了张仲景发奋于医学并从事医学著述的热情和责任感。疾病的流行，为张仲景收集广大医家、百姓防治疾病的经验以及亲自参加医疗实践提供了客观条件。 v古典医籍的问世：v医经和经方两大医学体系的著作问世，为仲景提供了学术基础。才使他可以“勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪、药录、并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷”。 仲景系统总结与继承了汉代以前的医学成就和大量医家同疾病作斗争的丰富经验，结合临床实践，经过长期艰苦的努力，著成了我国第一部融理法方药于一体的辨证论治的专书伤寒杂病论。 v张仲景伤寒杂病论16卷v成书年代大约在公元205年前后原著亡佚v西晋王叔和收集整理编次为伤寒论10卷22篇。又在仲景去世后二十余年间将金匮部分内容收入脉经 v隋代巢元方将金匮部分内容收入诸病源候论v唐代孙思邈将金匮部分内容收入千金要方、王焘将金匮部分内容收入外台秘要 v王洙在蠧书中发现3卷本金匮玉函要略方交宋校正医书局v林亿等校刻此3卷本金匮玉函要略方中杂病部分名曰金匮要略方v原宋本未见流传 v目前流传最早的是新编金匮方论v公元1340年（元代）邓珍仿宋刻本，简称“邓珍本” 明代万历二十七年（1599年） 赵开美刻仲景全书金匮要略方论简称“赵本” 明代万历二十九年（1601年）吴勉学刻古今医统正脉全书金匮玉函要略方论简称“医统本” 1990年何任等以邓珍本新编金匮方论为底本，校勘注释，编成金匮要略校注人民卫生出版社出版。 一、表里同病时的先后缓急治则【原文】 问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。(14) 1表里证同时出现时，首先应分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。以里证为急，故应先救其里，如表证未解，而误用汗法更虚其阳，则会导致两脱之危候发生。当里证基本解除之后表证仍在，则救表以祛其邪，防再行传变入里。 2先里后表的治法，是治疗表里同病的变法。一般来说，表里同病，应先解表，表解后方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。因此，先表后里的治法，是治疗表里同病的常法。此外，有时表里同病相互影响，为了提高疗效，必须双方兼顾，这又是表里同治的又一治法。 总之，先表后里、先里后表、表里同治三种治法，均必须根据表里双方病情的主次和缓急轻重，尤其里气盛衰情况来决定。里虚寒者温里为先。 二、缓中补虚法的临床应用 【原文】 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。(18) 大黄蟅虫丸方： 大黄十分(蒸) 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。 v 1五劳、七伤是导致虚劳干血的病因，症见羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目暗黑。由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受阻，从而产生瘀血，即所谓“干血”。瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。机体失于荣养，故极度消瘦虚弱。中焦脾胃运化受累，故腹满不能食。证因虚致瘀，瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大黄蟅虫丸，祛瘀生新，缓中补虚。 2方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地黄养血补虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中，为久病血瘀的缓治方。方中攻补兼施，峻剂丸服以缓投，以达攻不伤正；补不留瘀，意在缓攻，故曰：“缓中补虚”。 3此方位于虚劳证之末，可见久病入血，久病入络，久病有瘀，对临床有着重要的指导意义。 v三、胸痹病机与治则【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。(1) 1一切疾病的发生都离不开邪盛与正虚两个方面，所以诊脉应注意辨别其太过与不及。胸痹、心痛的脉象“阳微阴弦”，是太过与不及的反映。“阳微”，是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”，是阴寒邪盛，痰饮内停之征。“阳微”与“阴弦”同时并见，以脉测证，胸痹、心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，闭塞心胸。论注云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，痰气水饮等阴邪乘虚而居于阳位，导致胸中阳气不通，不通则痛。 2原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹、心痛发病中不可缺一的两个方面，仅有胸阳之虚，或仅有阴邪之盛，都不致本病发生；必须是胸阳不足，阴乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹、心痛之病。 3“所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”用这种肯定句式强调，说明胸痹、心痛的发作，在于阴寒之邪为患，治疗在于逐寒回阳以缓心痛。 v四、腹满温法的临床应用【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。(1) 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3) 1趺阳脉主候中焦脾胃。“脉微弦”即指脉微而弦。脉微是中阳不足，脾胃虚寒；脉弦，主寒主痛。“虚寒从下上也”是本证形成的病因和病机，即中焦阳气不足，下焦肝肾阴寒之气逆于中焦，形成土虚木侮。 2脾胃主运化，脾胃虚寒，则运化功能减退，故腹满，或大便难；当寒聚阳郁则腹满，阳聚寒散则满消，故腹满时轻时重；肝主疏泄，肝气上逆，则疏泄失职，而两胁疼痛。 本证的辨证要点在于： 趺阳脉微弦； 腹满时减，复如故。 3“当以温药服之”，是本证总的治则。因病机属虚寒，故治当以温药服之。正所谓“脏寒生满病”。 五、痰饮治则的应用分析【原文】 病痰饮者，当以温药和之。(15) v1痰饮病是由于肺、脾、肾阳虚不运、不化，水液停聚所致。又饮为阴邪，最易伤人阳气，故痰饮既成，阳气更伤；饮邪遇寒则凝，遇阳则行，得温则化，故痰饮病邪的消除，有赖于阳气的温化。所以“温药和之”是痰饮病的治疗总则，是其治本的主要方法。 2以“温药”振奋阳气，开发腠理，通调水道，使阳气充盛，温运正常，则饮可自除，故用“温药”是治疗痰饮病的原则性。但痰饮病的产生，又因时、因地、因人而异，病有在上、在下，在经、在络等不同，故须根据具体病情，采取相应的治疗措施。所以“和之”既是指温之不可太过，当以调和、适度为法，又有“和其不和”之意，不可以专补而碍邪，亦不可过燥而伤正。所以“和之”反应了用药的灵活性。原则性与灵活性的紧密结合才是治疗痰饮病的大法。 【原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(16) 茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 v1脾胃阳虚，水饮内停中焦，气机升降失常，浊阴不降，肝经失和，故见胸胁支撑胀满；清阳不升，故见“目眩”。治以温阳化气，健脾利水。 2方中茯苓健脾渗湿，祛痰化饮，益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道以输膀胱。桂枝温阳化气以利气机，平冲降逆，与茯苓相伍温化渗利。白术健脾燥湿，培土制水，正本扶源。甘草益气和中。 3本方温中有消，温而不燥，利而不峻，是仲景“温药和之”的典型方剂。 【原文】 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。(17) v1微饮是指饮邪轻微者。然饮邪虽轻微，但其本却在于脾肾阳虚不化，故必须及早治疗。由于水饮内停，妨碍气机升降，故见短气；气化不行，故可见小便不利。治疗“当从小便去之”。但并非是单纯地利小便，而是温化阳气，兼以通利小便，使气化水行，饮有去路，则短气之症可除。 2因中阳不运，微饮内停者，可兼见心下逆满，起即头眩等症，其本在脾，治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。因下焦阳虚，气化不行，微饮内停者，可兼见畏寒足冷，小腹拘急不仁等症，其本在肾，治用肾气丸温肾蠲饮，化气利水。 3在临床实践中，各类痰饮病经过积极治疗之后，往往病除大半，而病根难拔，仅见“有微饮”的短气症状时，仲景指出可据病体证情，或从先天肾气，或从后天脾胃，总以“温药” “和之”为法，使气化得行，则病根可除。 v六、产后多瘀的治疗法则【原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。(5)枳实芍药散方：枳实(烧令黑，勿太过) 芍药等分上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。 1产后腹痛亦有虚实之分，如腹痛不烦不满的，病属里虚；今腹痛烦满不得卧，是属里实，但与阳明里实不同，而是由产后气血郁滞成实，气机痹阻不通所致。2方中枳实破气散结，炒黑并能行血中之气；芍药和血止痛；大麦粥和胃安中。合而用之，使气血宣通，则腹痛烦闷诸证自除。 【原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。(6)下瘀血汤方：大黄二两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚(熬，去足)上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。 1产后气血郁滞腹痛，当用枳实芍药散行气和血。今服枳实芍药散而腹痛仍不愈，这是因为干血着于脐下，病重药轻，前方自不胜任，当用下瘀血汤破血逐瘀。2大黄荡逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅虫逐瘀破结，续绝伤。三味相合，破血之力颇猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分以行药势。如因瘀血内结而致经水不利，亦可用本方治疗。服药后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。 3产后腹痛有寒热虚实的不同，应当辨证施治。如血虚而寒所致腹痛，多腹中拘急，绵绵作痛，且有喜温喜按，畏寒怕冷等状；如气血郁滞所致的腹痛，多为胀痛，且痛连脘腹，烦满不安；瘀血内结所致腹痛，多为少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬块，舌质青紫或有瘀斑、瘀点。所以临床上诊治产后腹痛必须同中求异，辨证施治，方能切中病机，药到病除。 4从先用枳实芍药散作诊断性治疗，后用下瘀血汤的治疗方法，可以看出仲景论治产后病十分谨慎，既勿忘于产后，亦不泥于产后。 七、产后 “安中益气” 的重要性【原文】妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。 (10) 竹皮大丸方：生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。 1妇人产后，多阴血不足，继哺乳婴儿，气血更虚，虚而生内热，热扰于中则胃气失和；上干神明，则心神失主，故证见烦乱呕逆。治以竹皮大丸，清热降逆，安中益气。 2方中竹茹、石膏清热、降逆、止呕；白薇清虚热；少佐桂枝或与甘味药扶阳建中，更助竹茹降逆止呕；重用甘草，意在安中益气；枣肉补益中气，为丸缓调。如虚热重者，倍加白薇；如虚热烦喘者，加柏实以宁心润肺。 3对产妇于哺乳期的虚热烦呕，仲景提出“安中益气”大法，旨在强调顾护脾胃的重要性，产妇及婴儿均有赖产妇脾胃之生化，若脾胃一伤，化源断绝，对婴儿的发育成长，母体的恢复都会造成极大影响。所以对于产后疾病的治疗都应注意这个问题。 谢 谢 光 临 ！