血痹虚劳病脉证并治第六

血痹虚劳病脉证并治第六 林昌松广州中医药大学金匮教研室 目的要求 【掌握】血痹、虚劳病的辨证论治。【熟悉】血痹、虚劳病的病因、病机及其辨证。【了解】血痹与虚劳病的概念及合篇意义。【背诵】条文： 2、3、8、13、15、16、17、18。 重点1、血痹病证治。2、虚劳的脉象纲要。3、虚劳失精、虚劳腹痛的治法方药。4、八味肾气丸、炙甘草汤的证治及临床应用。5、酸枣仁汤、薯蓣丸、大黄虫丸的证治及临床应用。 难点 1、脉象推论血痹轻证病因病机。2、虚劳的脉象有何特点。3、小建中汤为何能治阴阳两虚、寒热错杂证。4、肾气丸为何曰“肾气丸”而不叫“温肾丸”？5、大黄蛰虫丸“缓中补虚”治法的含义？ 概说 一、血痹与虚劳的概念 1血痹：2虚劳：二、合篇意义：因气虚血弱，外受风邪，致血行瘀滞而见身体局部麻木不仁为特征的一种疾病。是由于多种原因导致脏腑虚衰，阴阳气血亏损的慢性衰弱疾患的总称。临床表现复杂，总以病势缠绵，诸虚不足为特征。均因虚而患。 原文讲解 血 痹一、病因病机条文（1）上段：“问曰：血痹病从何得之？遂得之。” 提要论述血痹的成因。 内因：夫尊荣人，骨弱肌肤盛-营卫虚弱外因：重因疲劳汗出 遂得之-血痹 加被微风-感受风邪 卧不时动摇病因病机：体虚感受风邪，阳气痹阻，血脉凝滞。 二、证治条文（1）下段：“但以脉自微涩令脉和紧去则愈。” 提要 论述血痹轻证的脉象和治法。 微-阳气不足 寸口 血凝肌肤脉 涩-血行不畅 麻痹不仁 关上小紧-外受风寒治法：宜针引阳气-引导阳气，通调营卫。 脉和 邪去则脉自和 令 则愈 紧去 脉缓而不紧 条文（2）： 提要论述血痹重证的证治。 内因：阴阳俱微-营卫气血不足。血痹 寸口关上微-阳虚。 脉 尺中小紧-邪气侵入，阴血凝滞。 证状：外证身体不仁-阴血凝滞，阳气痹阻。 病因病机：营卫虚弱，外邪侵入，经脉凝滞不行。 鉴别： 风痹-顽麻疼痛。如风痹状 血痹-顽麻而无疼痛 历节-疼痛为主。治则：补气行血，温阳行痹。 方药：黄芪桂枝五物汤。 药理： 黄芪-补气行血 桂枝-通阳活络 芍药-和血济阴 补气行血，温阳行痹 生姜-辛散祛邪 和营卫 大枣-健脾补血 【典型病案】沈某，女，35岁。产后半个月，先觉上肢麻木，后觉下肢麻木，有时酸楚。现有症状：上下肢常觉麻木不仁、酸楚、恶风怕冷、时已初夏、棉衣着而不能脱、多汗、面无华色、精神疲倦、头眩心慌、舌淡苔白、脉象虚大。 【辨治思路解析】（1）病证辨析： 病属血痹 辨为气血不足，风寒痹阻之血痹病。 （2）病因病机分析： 患者产后半月，正值机体气血亏虚之时，易感受风冷，形成血痹病。 【辨治思路解析】（3）治法与方药分析： 治宜益气养血，祛风散寒，调和营卫.方用黄芪桂枝五物汤加减。 黄芪12g，芍药10g，桂枝10g，生姜3片，大枣3枚，当归10g，川芎5g。10剂，水煎服。服药10剂后，肢体麻木、酸楚诸症乃除，说明风寒得祛，气血和调，遂告痊愈。 【讨论】（1）黄芪桂枝五物汤证的辨证要点是什么？临床可见局部肌肤麻木不仁，伴轻微疼痛。 （2）现代运用黄芪桂枝五物汤可治疗哪些疾病？尚可治疗脑血管意外后遗症、多发性神经炎、低血钾性周期性麻痹、面神经麻痹、末梢神经炎等多种疾病，但其病机须为气血不足，风寒之邪侵袭经络所致。 一、病因1先天方面：2后天方面： （一）虚劳病总的脉象。 条文（3）：提要虚劳病总的脉象。二、辨证 大（浮大无力）为劳-阴虚阳浮。 脉 极虚（浮大无根）亦为劳-精气内损，脉气不充。 （二）阴虚条文（4）：提要论述阴血不足的虚劳脉证。 渴-阴虚内热灼津。 主 亡血-阴虚内热，热迫血出。男子面色薄 喘-肾不纳气。 卒 悸-血不养心。 脉浮者，里虚也-阴血不足，阳浮于上。病机：真阴失守，孤阳无根。 鉴别： 本条精亏生内热而引水自救。（1）口渴 实热证：烦渴引饮。 虚劳病：稍惊动即心悸气喘，待休息渐缓。 （2）卒喘悸 痰饮实证：喘息引肩，胸满咳嗽，发时重， 缓时轻，持续存在。 水气凌心：喘悸多无间断。 浮而无力，病在里：精血亏虚，阳浮于上。（3）脉浮 表证：浮紧、浮数。 条文（6）：提要论述阴虚虚劳病及与季节的关系。 其脉浮大（无力）-阴虚阳浮。劳之为病 手足烦-阴虚生内热。 阴寒精自出-肾气虚，精关不固。 酸削不能行-精亏筋骨失养。 春夏剧-春夏木火炎盛，阳外浮阴愈伤。季节关系 秋冬瘥-秋冬金水相生，阳气内藏，阴 气生，故病减。 病机：肾阴亏虚，阴虚不能内守。 （三）阳虚条文（11）：提要论述脾肾阳气虚衰的脉证。 沉-主里，阴盛。脉 小迟-阳气虚寒 疾行则喘喝-肾不纳气症 手足逆寒-脾肾阳虚，阳不达四肢。 腹满，甚则溏泄，食不消化也-脾阳虚弱。 病机：脾肾阳气虚衰。 （四）阴阳两虚条文（5）：提要论述阴阳两虚的虚劳脉证。 虚-阴血不足，脉道不充。男子脉 阴阳两虚 沉弦-阳不足。 无寒热-无表证。短气-上焦阳虚。里急-中焦阳气虚。 阳虚小便不利-下焦阳气虚，气化失常。少腹满-肾阳虚。 面色白-阴血不足。时目瞑-肝血虚。 阴虚衄-阴虚生内热。 此为劳使之然-劳损而致阴阳两虚的结果。 条文（7）：提要论述肾阴阳亏损无子的脉证。 浮弱（浮而无力）-阴虚阳浮。 脉 无子（不育）男子 而涩-气虚血行不畅。 症：精气清冷-肾阴阳亏损 条文（9）：提要阴阳两虚盗汗证。 虚微-阳气虚而不固 脉男子平人 细弱-阴气虚而不自守。 喜盗汗也-阳虚不固，阴虚不守 病机：阳虚不固，阴虚不守。 三、虚劳病证治 （一）虚劳失精条文（8）：提要论述遗精的证治。 少腹弦急阴头寒：肾阴虚致 初则：阴虚火旺 证 肾阳虚。失精家 目眩发落：精血衰少。 久则：阴损及阳 极虚：虚劳主脉 可 清谷 脉 芤：多主失精血 见 亡血 迟：阳虚 于 失精 芤：亡血失精 属阳 动：阴阳搏结 阳失阴的涵养，脉 气血亏虚 浮而不敛； 失精 微：气虚 阴阳俱乖 阴失阳的固摄，梦交 属阴 走而不守。 紧：内寒病机：肾阴阳两虚。 治则：调和阴阳，镇潜摄精。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。 药理： 桂枝汤-调和营卫 调和阴阳，镇潜摄精。 龙骨、牡蛎-镇潜摄纳 外感：解肌发表，调和营卫桂枝汤 内伤：通气血以和调阴阳而补不虚。龙骨、牡蛎-潜阳入阴，交通心肾， 收敛浮越之阳，固涩走泄之阴。 【典型病案】 徐某，男，48岁，干部。患遗精滑泄，延近二十年。频频遗泄，每三至五夜或二至三夜，即遗精一次，或一夜两次，有梦或无梦，手足心热，易汗出，汗出畏寒，少腹拘急，口不渴。舌质淡红苔白，脉弦而大，按之似觉中空。迭进滋补肾阴、固精止遗之方，达百余剂之多，未见效机。 【辨治思路解析】（）病证辨析： 病属虚劳失精 辨为虚劳失精之阴阳两虚证。 （）病因病机分析： 病机为阴损及阳，阴阳两虚，精关不固。 （）治法与方药： 治宜调补阴阳，固精止遗；方用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。 桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山萸肉10g， 五味子6g（杵），生姜2片，大枣7枚（破）。10剂，水煎服。连服10剂，遗精明显好转，后以原方小其制，调治月余获愈。 【讨论】（1）桂枝加龙骨牡蛎汤证的辨证要点是什么？辨证要点为经常梦遗滑精或梦交、头昏、目眩、发落、少腹弦急不舒、外阴寒冷。 （2）伤寒论中桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎汤证中桂枝汤有何不同？应如何理解？徐忠可金匮要略论注 ：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。 （3）桂枝加龙骨牡蛎汤临床如何运用？现代临床常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗甲状腺机能低下、小儿心脏疾病、遗尿、遗精、阳痿、心律失常、自汗、盗汗等多种疾病。对于上述疾病其病机属于阴阳两虚者均可使用。 （二）虚劳腹痛条文（13）：提要论述阴阳两虚的虚劳腹痛证治。 手足烦热 阴虚生内热 咽干口燥 衄 里急虚劳 阳虚生内寒 腹中痛 心失所养-心悸。 气血不足 阳虚阴不内守-梦遗失精。 四肢失养-四肢酸痛。病机：阴阳两虚，脾胃虚弱。 治则：甘温补中。 方药：小建中汤。 药理： 桂枝-温阳散寒 辛以通阳 生姜 调和营卫 辛甘助阳 大枣 饴糖-补中缓急 甘以缓急 阴阳双补。 甘草-调中益气 酸甘化阴 芍药-和营敛阴- 酸以敛阴 【讨论】（1）小建中汤体现了何种治法？有何意义？灵枢终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂。”心典：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”本方偏于甘温，有热象者慎用。 （2）小建中汤可以治疗哪些疾病？应注意哪些问题？用于脾胃虚弱的各类腹中疼痛证，如慢性虚弱性胃肠疾患、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡性消化不良，以及无腹水的结核性腹膜炎轻症等，还可用于脾胃虚弱合并心血不足诸症。此外尚可用于血液系统疾病，如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等属本条病机者。 （3）桂枝加龙骨牡蛎汤证、小建中汤证均为虚劳阴阳两虚证，二者如何鉴别？ 桂枝加龙骨牡蛎汤与小建中汤证比较 类别 桂枝加龙骨牡蛎汤小建中汤 病机 阴阳两虚，偏于阳虚 阴虚及阳 阳虚及阴 病位偏于肾 偏于脾胃 证状失精梦交，少腹弦急，外阴寒冷，目眩发落。 里急腹痛，梦交失精，心悸衄血，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。 治则调和阴阳，潜镇摄纳 。甘温建中 条文（14）：提要继续论述阴阳两虚虚劳腹痛的证治。 里急-里气虚寒，腹中拘急引痛。 诸不足-应包括（13）条小建中汤证候。治则：益气补中。方药：黄芪建中汤。 （即于小建中汤方中加黄芪一两半。） （三）虚劳腰痛条文（15）：提要 论述肾阳不足的虚劳证治。 虚劳腰痛-腰为肾之府，肾虚则腰痛。 少腹拘急，小便不利-肾阳虚不能化气利水。 病机：肾阳虚弱。治则：滋阴助阳，化气利水。 方药：八味肾气丸。 干地黄、山萸肉、牡丹皮-滋补肾阴山药、茯苓、泽泻-健脾利水 滋阴助阳 化气利水桂枝、附子-温阳补肾 （四）虚烦不寐条文（17）：提要虚劳虚烦、失眠的证治。 虚烦-肝阴虚，虚热内扰心神。虚劳 不得眠-肝阴虚，肝不藏魂。病机：肝阴不足，心血亏虚。治则：养阴清热，宁心安神。方药：酸枣仁汤。 药理： 酸枣仁-养血安神 川芎-调血疏肝 茯苓-宁心安神 养阴清热，宁心安神。 甘草-缓急调中 知母-清热除烦 【典型病案】李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，思虑过度，劳伤阴血，病证加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。 【辨治思路解析】（1）病证辨析 辨为心肝血虚，阴虚内热之虚劳不寐。 （2）病因病机分析： 病机为思虑劳倦太过，伤及心脾，肝阴心血不足，内生虚热，神魂不安。 （3）治法与方药： 治宜滋养阴血，清热安神；方用酸枣仁汤加味。 酸枣仁15，茯苓18，知母9，川芎6，生地15g，白芍9g，栀子6g，朱砂1.5g，竹叶4.5g。6剂，水煎服。6剂后，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调理善后。 【讨论】（1）虚劳阴虚失眠如何辨证论治？虚劳阴虚失眠证的主症是：“虚烦不得眠”。所谓虚烦者，医学统旨称“心中扰乱，郁郁而不宁也”，由肝阴亏虚，心血不足，阴虚内热，心神不安引起。常伴潮热、惊悸、盗汗、口疮、眩晕、舌红、脉细数等。治宜养阴清热，安神宁心。 （2）酸枣仁汤体现了张仲景何种治疗法则？试举例说明。酸枣仁汤体现了张仲景治疗肝虚证“酸补、苦助、甘调”的治疗法则。 脏腑经络先后病篇中云：“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”. （3）酸枣仁汤证与栀子豉汤证均有“虚烦不得眠”的症状，其病机与治法有何不同？ 病机：外感伤寒余热未尽，热扰心神。 栀子豉汤 症状：若剧者必反复颠倒，心中懊恼。 虚烦 治法:清热透邪除烦。 不得眠 病机：肝阴不足，心血亏虚。 酸枣仁汤 症状：虚劳虚烦不得眠。 治法:养阴清热，安神宁心。 （4）临床常用酸枣仁汤治疗哪些疾病？临床常用酸枣仁汤治疗神经衰弱、室性早搏、脏躁、惊恐症、甲状腺机能亢进性失眠以及更年期综合征等证属肝血亏虚，虚火扰心者。 （五）虚劳兼风气条文（16）提要论述虚劳兼风气证治。 虚劳诸不足-泛指一切虚劳疾患。 风气-泛指外界病邪。 百疾-指一切疾病。病机：诸虚劳损，挟有风邪。治则：健脾益气，扶正祛邪。方药：薯蓣丸。 药理： 四君、大枣、粬、豆黄卷-调补脾胃 四物、麦冬、阿胶-养血补阴 柴胡、桔梗、杏仁 健脾益气 除风防感宣畅气机。 扶正祛邪 桂枝、防风、白敛 干姜-温中祛寒 （六）虚劳干血条文（18）：提要论述虚劳兼瘀血证治。分析 食伤：饮食不节。 忧伤：忧思郁结。 原因 饮食、房室伤：酒色过度 日久致经络营卫气伤。 饥伤：长期饥饿。瘀血 劳伤：疲劳过度。内停 虚极羸瘦-气血虚弱，肌肉失养。 腹满-气滞血瘀。 证状 不能饮食-脾虚不运。 肌肤甲错-内有瘀血，肌肤失养。 两目黯黑-血瘀目失营养。 治则：祛瘀生新，缓中补虚。方药：大黄庶虫丸。药理：大黄、庶虫、干漆、桃仁 活血通络，水蛭、虻虫、蛴螬 消瘀破结。 祛瘀生新地黄、芍药、甘草-濡养血脉，缓急和中。缓中补虚杏仁、黄芩-宣肺气，解郁热。 药理研究 本方有护肝降脂，改善微循环和血液流变性，抗纤维化，抗凝血，扩张血管等作用。 临床运用 用于肝硬化，慢性活动性肝炎，慢性胆囊炎，脑梗塞，高脂血症，乳腺增生症，周围血管病变，闭经等。 案例 张，男性，65岁，退休干部。住院号：81905。于1995年8月25日入院。因“右胁胀痛反复两年余，加重伴恶寒发热、身黄、目黄、尿黄两天”为主诉入院。两年多来因上述症状曾先后三次在我院住院治疗，每次均因饮食起居不慎而诱发。经上腹部CT诊断为：胆囊混合性结石，慢性胆囊炎，胆总管炎，脾中度肿大。患者为本病所苦，一年前即欲求手术治疗，但因全身状况差，肝功能损害，黄疸而未能手术。入院时症见：神倦，面色苍黄，右上腹用痛，身黄，目黄，尿黄，阵发性寒战发热，纳呆，口干口苦，不寐，大便秘结，无恶心呕吐，舌淡暗苔 白微黄，脉细软数。PE：T38，右侧腹肌紧张，胆囊区压痛明显，肝未及，脾大肋缘下5横指。实验室检查：血常规：Wbc3.2109/L, Rbc3.711012/L, Hb87g/L, Lymph%0.406, Mo+Gr%0.594。尿分析：PRO 0.30g/L，UBG68mol/L，BIL50mol/L，ERY10u/L。肝功能：AST113 u/L，ALT166 u/L，GGT104 u/L，TBILI214.8mol/L，DBILI64.9mol/L，A/G1.3。 治疗：投以大黄庶虫丸，每次6克，一天三次，汤药以大柴胡汤加减，服药三天，寒热退，上腹痛明显减轻，大便通畅，每天一解；继服大黄庶虫丸，汤药改用茵陈蒿汤加味，归芍六君子汤善后，治疗40天，精神胃纳好，二便调，黄疸消退，右上腹痛完全缓解，复查肝功各项均正常，尿分析正常，唯血常规示WBC3.2109/L，Hb92 g/L，考虑全身状况较好，家属选择南方医院行胆囊及脾切除术，手术顺利，患者身体恢复良好，又继服大黄庶虫丸3个月，随访2年，身体无恙。 血痹轻证宜针引阳气，重证宜益气通阳、和营行痹，用黄芪桂枝五物汤。虚劳是以五脏气血阴阳虚损的发病机理为立论依据。根据虚劳病的不同证候而采取不同的治法。本篇九方在后世应用甚广。小结 思考题（1）血痹病的成因、证候与治法如何？其代表方的组成是什么？（2）虚劳所列证候有阴虚阳虚，试分析其脉证。（3）小建中汤用于阴阳两虚证，其主证是什么？其作用机理是什么？（4）五劳虚极羸瘦，何以用大黄蛰虫丸攻破，试说其理？（5）金匮治疗虚劳病有哪些特点，试详述之。