胆道疾病

l第一节 解剖生理概要 解 剖l胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。l肝内胆管l肝外胆道l(1)左、右肝管和肝总管l(2)胆总管l长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。 l十二指肠上段l十二指肠后段l胰腺段l十二指肠内段 l(3)胆囊l(4)胆囊管l胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 生理功能l胆汁的生成、分泌、代谢v每日800-1200mlv水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等v神经内分泌调节v肠肝循环 生理功能l胆囊的生理功能v浓缩v储存v排出v分泌：白胆汁 l超声检查首 选l(1)诊断胆道结石l(2)鉴别黄疸原因l(3)诊断其他胆道疾病l(4)手术中B超检查 l放射学检查l(1)腹部平片l(2)口服胆囊法造影l(3)静脉法胆道造影l(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)l(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)l(6)CT、MRI、MRCPl(7)术中及术后胆管造影 l核素扫描检查l胆道镜检查l(1)术中胆道镜检查l(2)术后胆道镜检查l十二指肠引流 l一、先天性胆道闭锁l临床表现l黄疸l营养及发育不良l肝脾肿大 l诊断l本并须与新生儿胆汁浓缩相鉴别l治疗l手术治疗是唯一有效的方法，宜在出生后个月内进行l若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。 l手术方法选择l(1)胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合l(2)肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术l围手术期处理l术前准备要充分，宜35天内完成。 l病因：未完全明了。l先天性胰胆管合流异常l先天性胆道发育不良l遗传因素 l病理：五种类型l型：囊性扩张l型：憩室样扩张l型：胆总管开口部囊性脱垂l型：肝外胆管扩张l型：肝内胆管扩张(Caroli病) l典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。 l诊断l治疗l本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症。 l结石化学成分分类：l胆固醇结石l胆色素结石l混合性结石 一、胆囊结石 成 分 ：胆 固 醇 性 结 石混 合 性 结 石 （ 胆 固 醇 为 主 ）流 行 病 学 ：女 性 常 见 （ 雌 激 素 有 关 ）男 ： 女 =1： 3成 因 ：胆 固 醇 过 饱 和促 成 核 因 子胆 囊 收 缩 功 能 临 床 表 现v静 止 性 胆 囊 结 石 ： 约 20%40%v有 症 状 性 胆 囊 结 石 ：一 般 表 现 消 化 不 良 “ 胃 病 ”典 型 表 现 胆 绞 痛特 殊 类 型 Mirizzi综 合 症特 殊 概 念 白 胆 汁继 发 性 疾 病 胆 总 管 结 石 、 胆 源 性胰 腺 炎 、 胆 管 炎 、 胆 囊 癌 l诊 断 病 史 体 检 影 像 学 检 查 ： 超 声 首 选 CT MRI鉴 别 诊 断 CT所 示 ： 胆囊 结 石 超 声 所 示 ： 胆囊 结 石 治 疗 ：l胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。v有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。l方法：腹腔镜胆囊切除（LC）开腹胆囊切除（OC）v无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。 v有下列情况时，应及时考虑手术：l口服胆囊造影胆囊不显影。l结石直径超过23cm。l合并糖尿病者在糖尿病已控制时。l老年人和(或)有心肺功能障碍者。 l概述l分类：v成分：原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石v部位：肝外胆管结石肝内胆管结石 l肝外胆管结石l病理：l胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚l继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血l梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化l胆石嵌顿：胆源性胰腺炎 l典型的症状为Charot三联症l腹痛：l阵发性绞痛l持续性疼痛阵发性加剧l右肩放射痛l恶心、呕吐l寒战高热：弛张热l黄疸： l间歇性、波动性l梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒 l诊断 Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC尿胆红素粪尿胆原影象学检查：lB超lMRCP、 ERCP lPTClCT l鉴别诊断壶腹周围癌腹痛轻、隐痛无高热、寒战黄疸进行性加重影像学检查肾绞痛肠梗阻 治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗主。l原则：l术中尽可能取净结石。l解除胆道狭窄和梗阻。l术后保持胆汁引流通畅。 l常用手术方法：l胆总管切开取石加T管引流术。l胆肠吻合术lOddi括约肌成形术l经内镜下括约肌切开取石术l 5 . 腹腔镜 l病因病理l肝内胆管狭窄l胆管炎：l慢性增生性l肉芽肿性胆管炎l急性化脓性胆管炎l胆源性肝脓肿l胆汁性肝硬化l 肝胆管癌 l诊断l治疗：l原则：以手术方法为主的综合治疗l手术治疗l (1)高位胆管切开及取石l (2)胆肠内引流l (3)去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶(段)l中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药l残石处理：胆道镜 l分类发病部位l胆囊炎l胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性l胆道感染与胆石病互为因果关系 l一、急性胆囊炎l急性结石性胆囊炎（95%）l急性非结石性胆囊炎（5%） l急性单纯性胆囊炎l急性化脓性胆囊炎l坏疽性、穿孔性胆囊炎l慢性萎缩性胆囊炎l急性胆管炎l急性胆源性胰腺炎l胆囊管梗阻l细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌l其它因素 l查体右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊l实验室检查l影像学检查：B超检查 v非手术疗法v手术治疗l (1)手术时机的选择：l急诊手术适用于：l发病在4872小时以内l经非手术治疗无效且病情恶化者l有胆囊穿孔l年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术l (2)手术方法的选择l胆囊切除术和胆囊造口术 l病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥l临床表现和诊断l治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。 l慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。l临床表现：常不典型 l诊断：B超检查可显示胆囊缩小。l双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。l治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。 l病因：l胆管结石（最常见的原因）l胆道蛔虫l胆管狭窄l胆管、壶腹部肿瘤l原发性硬化性胆管炎l医源性：胆肠吻合术后、ERCP等l病理：l胆管压力大于1.96kPa，发生胆血返流。 lCharot三联症lReynolds五联症。诊断l五联症表现l实验室检查：WBCPLTPT l影像学检查：B超l不具备五联症表现：l T、P、WBC 、PLT 治疗原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力l非手术治疗l广谱抗生素l纠正水、电解质紊乱l恢复血容量l对症治疗l手术治疗l胆总管切开减压、T管引流 l是一种特发性淤胆性疾病。l临床表现及诊断l治疗：目前无特殊有效的治疗方法。l非手术治疗l手术治疗 l病因卫生条件不佳l病理钻孔性胆绞痛急性胰腺炎胆道感染残体、虫卵为结石核心 l临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛l诊断 B超l本 病 的 特 点 和 诊 断 要 点剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微的腹部体征治疗 非手术：解痉止痛、利胆驱蛔 手术： l胆囊穿孔l胆道出血l胆管炎性狭窄l胆源性肝脓肿l胆管损伤 l一、胆囊息肉和良性肿瘤l（一）、胆囊息肉l、肿瘤性息肉l、非肿瘤性息肉l（二）、胆囊腺瘤 l诊治参考良性恶性大小，增长速度1cm,短期迅速增大数目多发单发，腺瘤也为单发形状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有 l病因l70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石l临床表现l实验室检查lCEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性 l、单纯胆囊切除术l、胆囊癌根治切除术l、姑息性手术l胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存个月以上。