流行性脑脊髓膜炎中山医学院病理生理

严 颖 脑 膜 炎 奈 瑟 菌 呼 吸 道 传 播 急 性 化 脓 脑 膜 炎主 要 临 床 表 现抗 菌 药 物 治 疗 有 效冬 春 季 、 儿 童 奈 瑟 氏 菌 属 ， G-双 球 菌人 是 唯 一 天 然 宿 主 (只 能 从 人 类 转 铁 和 乳 铁蛋 白 获 取 生 长 必 需 的 铁 ， 因 此 只 存 在 于 人 )，可 从 鼻 咽 部 、 血 液 、 CSF、 皮 肤 淤 点 检 出培 养 的 要 求 高分 13群 ， 我 国 A群 占 90%， 致 病 力 CBA内 毒 素 -致 病 自 溶 酶 -菌 体 自 溶抵 抗 力 ： 很 弱 肾 形 或 豆 形 ，0.61.0mm，CSF和 瘀 点 中的 细 菌 多 见 于中 性 粒 内 ， 仅少 数 在 细 胞 外 夹 膜 多 糖 群 特 异 性 抗 原 ， 据 其 不 同 为 13型 ， A、B、 C最 常 见 （ 90 以 上 ） 。 A引 起 大 流 行 ， B、C散 发 和 小 流 行 。 近 30年 我 国 流 行 株 一 直 是 A群 ，占 97.3%， 近 年 B有 上 升 趋 势 。 欧 美 以 B、 C为 主 ，A极 少 。 脂 寡 糖 抗 原 外 膜 脂 质 成 分 ， 是 主 要 致 病 因 子 。 外 膜 蛋 白 型 特 异 抗 原 菌 毛 抗 原 与 致 病 有 关 ， 细 菌 通 过 菌 毛 与 鼻 咽 部 上皮 细 胞 受 体 结 合 ， 粘 附 并 侵 入 人 体 。 （ 一 ） 传 染 源带 菌 者 、 病 人 （ 从 潜 伏 期 末 开 始 至发 病 10天 内 具 有 传 染 性 ）流 行 期 带 菌 者 可 达 50%以 上 ， 作 为传 染 源 的 意 义 更 大 呼 吸 道 传 播 外 界 生 活 力 极 弱 ， 故 很 少 间 接 传 播 密 切 接 触 、 如 同 睡 、 怀 抱 、 喂 奶 、接 吻 等 对 2岁 以 下 婴 儿 传 播 本 病 有 重 要 意 义 。 普 遍 易 感6个 月 -2岁 发 病 率 最 高病 后 对 该 群 产 生 持 久 免 疫 力 隐 性 感 染 率 高 ， 60-70%无 症 状 ， 30%上 呼 吸 道 感 染 型 和 出 血 点 型 ， 1%出 现典 型 临 表明 显 季 节 性周 期 性 流 行 细 菌 粘 附 并 透 过 黏 膜 血 液 中 存 活 数 量 、 毒 力 、 机 体 防 御功 能 （ 更 重 要 ） ， 内 毒 素 是 致 病 的重 要 因 素 侵 入 脑 膜 败 血 症 期 主 要 病 变 是 血 管 内 皮 损 害 ，血 管 壁 炎 症 、 坏 死 及 血 栓 形 成 和 血 管周 围 出 血 。脑 膜 炎 期 主 要 病 变 部 位 在 软 脑 膜 和 蛛网 膜 ， 表 现 为 脑 膜 血 管 充 血 、 出 血 、炎 症 和 水 肿 。 潜 伏 期 1-10天 ， 一 般 2-3日 临 床 分 型 ： 普 通 型 、 暴 发 型 、轻 型 主 要 引 起 隐 性 感 染 ， 60-70%无症 状 带 菌 者 ， 30%上 呼 吸 道 感 染型 和 出 血 型 ， 1%为 典 型 。 （ 一 ） 普 通 型 占 90% 前 驱 期 （ 上 呼 吸 道 感 染 期 ） 败 血 症 期 全 身 感 染 中 毒 症 状 明 显 ， 皮 肤 粘 膜 的 改 变 突 出 脑 膜 炎 期 中 枢 神 经 系 统 症 状 恢 复 期 体 温 及 症 状 逐 日 改 善 （ 二 ） 爆 发 型 危 重 ， 儿 童 多 见 ，治 疗 不 及 时 可 于 24h内 死 亡 ， 病 死 率 达 50%，婴 幼 儿 可 达 80%。 1.休 克 型 （ 华 -佛 综 合 征 ）严 重 的 全 身 感 染 中 毒 症 状皮 肤 粘 膜 淤 斑 淤 点 、 出 血 明 显循 环 衰 竭 的 表 现 2.脑 膜 脑 炎 型脑 实 质 损 害 症 状脑 水 肿 表 现脑 疝3.混 合 型 极 危 重 ， 病 死 率 常 高 达80%， 兼 有 二 种 暴 发 型 的 表 现 。 （ 三 ） 轻 型 症 状 轻 微（ 四 ） 慢 性 败 血 症 型 少 见 。 多 见 于 成 人 ， 病 程 迁 延 数 周 或数 月 。 反 复 出 现 寒 颤 、 高 热 、 皮 肤 瘀 点 、瘀 斑 。 关 节 疼 痛 亦 多 见 ， 发 热 时 关 节 疼 痛加 重 呈 游 走 性 。 易 误 诊 或 漏 诊 。 婴 幼 儿 流 脑 的 特 点 ： 不 典 型老 年 人 流 脑 的 特 点 ： 暴 发 型的 发 病 率 高 ， 症 状 重 ， 预 后差 ， 机 体 反 应 差 （ 一 ） 血 象 WBC明 显 ， 10 30 109/L以 上 ；N80 90%； 有 DIC者 ， 血 小 板 。 （ 二 ） 脑 脊 液 浑 浊 ； WBC常 达 1000 106/L， N为 主 ； Pro ， 糖 （ 常 低 于 400mg/L） ； 败 血 症 者 早 期 CSF可 正 常 ， 应 复 查 。 （ 三 ） 细 菌 学 检 查 涂 片 皮 肤 瘀 点 刺 出 液 ， 阳 性 率 60-80%， CSF有 脑 膜 炎 者 阳 性 率 50% 细 菌 培 养 血 液 、 皮 肤 瘀 点 刺 出 液 、 CSF， 阳 性 率 较 低 （ 四 ） 免 疫 学 检 查 特 异 性 抗 原 （ 血 液 、 CSF） 一 般 在 病程 1 3日 内 可 出 现 阳 性 。 较 细 菌 培 养阳 性 率 高 ， 方 法 简 便 、 快 速 、 敏 感 、特 异 性 强 。 特 异 性 抗 体 多 在 发 病 1周 后 开 始 升 高 ，不 能 作 为 早 期 诊 断 指 标 。 （ 五 ） 其 他 CSF 2微 球 蛋 白 与 PRO、 WBC平 行 ， 早 期 CSF尚 正 常 时即 可 升 高 ， 恢 复 期 正 常 ， 有 助 于 早 期 诊断 、 鉴 别 诊 断 、 病 情 监 测 、 预 后 判 断 。核 酸 检 测 CSF、 血 液 ， 敏 感 、 不 受 抗 生 素 治 疗影 响 。 中 耳 炎 、 化 脓 性 关 节 炎 、 心 内膜 炎 、 心 包 炎 、 肺 炎 等 早 期 应 用 抗 生 素 ， 并 发 症 及 后遗 症 已 少 见 1.流 行 病 学 资 料 2.主 要 症 状 和 体 征 3.实 验 室 检 查 1.其 他 细 菌 引 起 的 化 脓 性 脑 膜 炎2.结 核 性 脑 膜 炎 3.流 行 性 乙 型 脑 炎4.败 血 症 休 克 型 ： 其 他 细 菌 引 起的 败 血 症 及 感 染 性 休 克 预 后 与 临 床 类 型 有 关与 治 疗 是 否 及 时 有 关 （ 一 ） 普 通 型 强 调 早 诊 断 、 早 治 疗 和 就 地 治 疗 一 般 治 疗 及 对 症 治 疗 病 原 治 疗 尽 早 、 足 量 应 用 敏 感 并 能 透 过血 脑 屏 障 的 抗 菌 药 物1、 青 霉 素 首 选 CSF浓 度 为 血 10 30%， 加 大 剂 量 可 使 CSF达有 效 杀 菌 浓 度 。 国 内 未 发 现 耐 青 霉 素 菌 。 儿 童 20 40万 U/kg/日 ， 成 人 20万 U/kg.d，分 次 静 滴 或 肌 注 ， 疗 程 5 7日 。 2、 头 孢 霉 素 （ 三 代 ） 抗 菌 活 性 强 ， 易 通过 血 脑 屏 障 ， 副 作 用 小 。 与 PG疗 效 相 当 ，价 格 高 。 3、 氯 霉 素 骨 髓 抑 制 ， 甚 至 再 障 ， 不 首选 ， 儿 童 不 推 荐 。 只 在 不 宜 用 磺 胺 和 PG，或 危 重 需 2种 抗 菌 药 及 病 原 难 确 定 的 化 脑 才选 用 。 CSF浓 度 为 血 30 50%， 成 人 2-3g/日 ， 儿 童 50mg/kg/日 。 疗 程 5 7日 。 4、 磺 胺 CSF浓 度 可 达 血 50 80%。 磺 胺 嘧 啶 ， 成 人 6 8g/d。 同 时 予 等 量 碳 酸 氢 钠 及 足量 液 体 ， 保 证 尿 量 1200 1500ml/d， 注意 血 尿 ， 粒 C 、 药 物 疹 的 发 生 。 我 国 60年 代 已 报 告 耐 药 菌 株 出 现 ， 现 至 少 达10%-20%， 现 已 少 用 或 不 用 。 （ 二 ） 爆 发 型 1.休 克 型尽 早 使 用 有 效 抗 生 素抗 休 克 治 疗肾 上 腺 皮 质 激 素抗 DIC治 疗保 护 重 要 器 官 功 能 2.脑 膜 炎 型尽 早 使 用 有 效 抗 生 素治 疗 脑 水 肿 和 脑 疝肾 上 腺 皮 质 激 素呼 吸 衰 竭 的 治 疗高 热 和 惊 厥 的 处 理 控 制 传 染 源 早 期 发 现 病 人 就 地 隔 离 治 疗 。隔 离 至 症 状 消 失 后 3日 ， 但 不 少 于 发 病 后 7日 。 密 切 接 触 者 医 学 观 察 7日 。 切 断 传 播 途 径 提 高 人 群 免 疫 力 菌 苗 注 射 、 药 物 （ 磺 胺 ） 复 习 题1.我 国 流 脑 流 行 的 主 要 菌 群 是A A群 B B群C C群 D D群 E E群2.流 脑 流 行 期 间 最 重 要 的 传 染 源 是A 病 人 B 慢 性 感 染 者C 带 菌 者 D 带 菌 动 物E 献 血 员 3、 下 列 哪 项 不 是 脑 膜 炎 球 菌 的 特 点 ？A 能 产 生 内 毒 素 B 产 生 自 溶 酶C 革 兰 染 色 阴 性 D 耐 低 温 、 干 燥E 对 一 般 抗 生 素 敏 感4、 流 脑 的 主 要 传 播 途 径 是A 经 食 物 或 污 染 水 源 传 播B 呼 吸 道 飞 沫 直 接 传 播C 通 过 吸 血 节 肢 动 物 传 播 D 日 常 生 活 密 切 接 触 传 播E 医 院 内 传 播 5、 流 脑 发 病 年 龄 高 峰 为A 成 人 B 6个 月C 老 年 D 5岁 以 下 儿 童E 7 14岁6、 脑 膜 炎 球 菌 的 主 要 致 病 因 素 是A 外 毒 素 B 内 毒 素C 神 经 毒 素 D 侵 袭 力 E 毒 力 7、 关 于 流 脑 ， 下 列 哪 项 是 错 误 的A 隐 性 感 染 最 常 见 B 60 70 为 无 症 状 带 菌 者C 30 为 上 呼 吸 道 感 染 型 和 出 血 型 D 1 为 典 型 流 脑 病 人E 潜 伏 期 一 般 为 10 14天 8、 流 脑 的 主 要 临 床 特 征 是A.急 起 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 、 昏 迷 、 脑 膜 刺 激 征 B.急 起 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 、 昏 迷 、 呼 吸 衰 竭C.急 起 高 热 、 惊 厥 、 呼 吸 衰 竭D.缓 慢 起 病 ， 发 热 不 明 显 、 头 痛 剧 烈 ， 无 休 克E.急 起 高 热 、 头 痛 、 呕 吐 、 皮 肤 粘 膜 瘀 点 瘀 斑 、脑 膜 刺 激 征 9、 流 脑 和 乙 脑 临 床 上 最 重 要 的 鉴 别 点 是A 脑 脊 液 生 化 改 变 B 发 病 季 节C 抗 菌 治 疗 有 效 D 皮 肤 粘 膜 瘀 点 瘀 斑E 休 克10、 确 诊 流 脑 的 主 要 依 据 是A. 脑 脊 液 呈 化 脓 性 B 血 清 特 异 性 抗 体 +C 皮 肤 粘 膜 瘀 点 瘀 斑 D 当 地 有 流 脑 流 行E 血 液 、 脑 脊 液 涂 片 镜 检 或 培 养 发 现 脑 膜 炎 双 球菌 11、 对 疑 似 流 脑 留 取 标 本 进 行 病 原学 检 查 ， 下 列 哪 些 是 错 误 的A.在 使 用 抗 生 素 之 前 采 集 标 本 B.立 即 送 检C. 血 培 养 阳 性 率 高 于 皮 肤 瘀 点 涂 片 或 脑脊 液 涂 片D. 培 养 阳 性 一 般 要 进 行 菌 株 分 型 和 药 敏试 验E. 脑 膜 炎 球 菌 可 从 带 菌 者 鼻 咽 、 病 人 血液 、 脑 脊 液 及 皮 肤 瘀 点 瘀 斑 中 获 得 12、 典 型 流 脑 的 脑 脊 液 改 变 为A.不 透 明 ， 静 置 后 呈 毛 玻 璃 状 ， WBC中 等 度 升高 ， 以 淋 巴 为 主 ， 蛋 白 明 显 ， 糖 稍 ， 氯化 物 B.不 透 明 ， 黄 白 色 ， WBC明 显 ， 以 N为 主 ， 蛋白 ， 糖 明 显 甚 至 测 不 出 ， 氯 化 物 C.无 色 透 明 ， WBC 8 10 106/L， 蛋 白 2 4g/L,糖 含 量 为 血 糖 的 50 80 ， 氯 化 物 正 常D.无 色 透 明 ， WBC轻 度 ， 淋 巴 为 主 ， 蛋 白 正常 或 轻 度 ， 糖 和 氯 化 物 正 常E 以 上 都 不 是 13、 流 脑 的 病 原 治 疗 首 选 下 列 何种 药 物A 磺 胺 药 B 氯 霉 素 C 青 霉 素 D 链 霉 素 E 头 孢 菌 素