颈椎病优化诊疗方案

针灸科康复科项痹（颈椎病）诊疗方案（优化调整）2016、04、30一、病名：中医诊断：项痹 西医诊断：颈椎病（椎动脉型颈椎病 ICD-10M47.025+） （神经根型颈椎病 ICD-10M47.225+）（脊髓型颈椎病 ICD-10M47.121+）二、病因病机中医古籍中无“颈椎病”的病名，属于中医“痹证”、“痿症”、“眩晕”等 范畴。长期伏案低头工作，颈部劳损，经气不利，督脉受损；风寒湿邪入侵，痹 阻于太阳经脉，经遂不通；年老正虚，气血不足，筋脉失养，肾虚精亏，髓不养 骨所致。本病缠绵难愈，但预后一般良好。椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎 骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血 管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢 麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便 障碍，出现瘫痪。三、诊断（一）中医诊断依据： 朱文峰主编中医内科疾病诊疗常规湖南医科大学出版，（国家标准） 黄家驷科学第五版，中医伤科学第五版。1、病史：慢性劳损或外伤史，或颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。2、症状：颈、肩背、上肢疼痛，头痛头晕，耳鸣，颈部活动受限，颈部 板硬，上下肢麻木、无力等，或握力减弱及肌肉萎缩。3、体征：查患者颈椎棘突或肩胛骨内上角部常有压痛点，伴条索状硬结。4、特殊试验检查：可前屈旋颈试验 （Fenz 征）（+）、椎间孔挤压试验 （Spurl-ing 试验）（+）、椎间孔分离试验（+）、颈脊神经根试验（臂丛牵拉试 验）（ + ）、旋转试验（椎动脉扭曲试验）（ + ）、脊髓型患者有Hoffmann征（ + ）, Babinski 征（+ ）。5、辅助诊断：X线摄片、CT、MRI等检查协助诊断。（二）西医诊断：分型诊断标准参照 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类中“M47.201M、M47.221+G55.201、M47.121M、G54.202M、M47.221M、M47.021M” 进行诊断。1神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根，皮肤节段 分布区域感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛神经， 颈X线片显示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小，CT 可见椎体后赘生物及神经根管变窄。2 脊髓型：早期下肢沉重无力，行走不稳，晚期一侧下肢或四肢瘫痪， 二便失禁，或尿潴留，损伤脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，腱反射亢进， Hoffmann征，Babinski征阳性，X线片显示；椎间隙变狭窄，椎体后缘增生较 严重并突入椎管，CT和MRI检查显示，椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨 出压迫脊髓，3. 椎动脉型：头痛，头晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝例，颈椎 侧弯后伸时症状加重，X线片显示，横突间距变小，钩椎关节增生，CT检查可显 示，左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄，MRI :椎动脉迂曲，变细或完全梗 阻。4. 交感神经型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔放大，眼窝胀痛，流泪，头痛， 偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或心功过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或 手指发热，一侧肢体多汗或少汗等，X线片见钩椎关节增生，椎间孔变狭窄，颈 椎生物弧度改变或有不同程度错位。MRI椎动脉受压。5颈型：以头痛，颈肩背部强痛，酸胀及不适感为主，颈部活动受限或强 迫体位，部分病人上肢可有短暂的感觉异常，活动时加重，休息可以缓解。（三）鉴别诊断：1、与椎动脉型颈椎病鉴别：内耳疾病；动脉硬化症；体位性眩晕；损伤性眩 晕；神经官能症；2、与神经根型颈椎病相鉴别： 、尺神经炎，高龄及肘部陈旧性损伤；肘后尺神经沟压痛，爪形手。 、正中神经受损：感觉障碍；肌力改变，猿状手；自主神经症状，灼 痛感； 、桡神经受损：垂腕症；感觉障碍；反射改变；3、与脊髓型颈椎病的鉴别： 、脊髓肿瘤：症状多逐渐加重，而颈椎病症状多呈间歇性,X线片：脊 髓CT,MRT可鉴别。 、脊髓空洞症：有感觉异常和椎体束损害症状，以痛、温觉减退或消失 而触觉及深感觉正常为特点。颈部X线片多正常，肌电图、MRI检查有重要意义。 、脊髓侧索硬化症：一般先出现两手明显肌萎缩，后期不能屈肘、抬肩 以及舌肌萎缩，无感觉障碍，神经纤维传导速度也正常，病情发展快，几年内可 因肺炎或中枢神经4、与交感型颈椎病的鉴别诊断 、冠心病：有心前区痛剧，伴胸闷气短、上肢内侧痛，无颈部和神经根 刺激体征。心电图有改变。服用硝酸甘油等药物可缓解症状。 、神经官能症：该病无颈椎病的X线改变以及神经根、脊髓等受刺激或 压迫的症状体征。5、与颈型颈椎病鉴别 、落枕：a、压痛点多在胸锁乳突肌及两侧肩胛内上方处多见，且急性期时疼痛 剧烈，用手压之难以忍受。b、肌肉痉挛有明显压痛点可触及条索状肌束。c、抗牵引试验使原本痉挛的肌肉更加紧张，痉挛加重而疼痛加剧。d、封闭疗法使症状立即消失或明显缓解。 、肩周炎：a、疼痛点在肩关节处。b、肩部活动范围明显受限，以外展为甚，呈“冰冻”状。c、封闭疗法使肩周炎的局部疼痛立即消失或明显减轻，同时对肩部活动范围也会相应地增加或明显增大。 、风湿性肌纤维织炎以腰骶部：a、全身表现关节肉酸痛，且可呈游走性，其发病初期或风湿活动期可伴 有咽喉部（或扁桃体）炎症，红细胞沉降率增快，类风湿因子阳性和抗“O” 多在 500u 以上等。b、应用抗风湿药物对疾病进行试验性治疗时，风湿性肌纤维织炎在短期 内可有明显疗效。（四）、纳入、排除标准：1、符合颈椎病诊断标准者；年龄2065岁；愿意接受针灸康复治疗者。2、无心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，无精神病；3、无严重感染、结核、溃疡；4、妊娠期或哺乳期妇女及药物过敏者；四、治疗（一）、治疗原则1、“留者去之、虚者补之”，“寒者热之，热者寒之”；2、以通为用：改善血循环，活血通络；3、治未病：避免不良习惯；4、重视脊髓型颈椎病的诊治，手术指征，中医为先，必要时手术治疗；（二）、治疗方案1、一般处理：改善血循环，急性期予以抗炎、脱水治疗。2、中医辨证用药 、风寒湿型 主证：颈、肩、上肢串痛、麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，并向一侧或两侧上肢放射，劳累或受寒后诱发，舌淡红，苔薄 白，脉弦紧治法：活血通痹 方药：乌头汤加减：麻黄 6g 芍药 15g 黄芪 15g 制川乌 10g 葛根 10g 羌活 10g 桂枝 10g 地龙 10g 白芷 10g 全蝎 4g煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 痰湿阻络 主证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑治法：活血通痹方药：半夏白术天麻汤加减：半夏15g 竹茹10g 枳实10g 陈皮10g茯苓15g 生姜5g 天麻10g 川芎10g 厚朴10g 苍术10g 蜈蚣2g 生山楂12g煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 气滞血瘀 主证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦 治法：行气活血方药：身痛逐瘀汤加减：秦艽15g 川芎10g 桃仁12g 红花10g 羌活15g 当归10g 五灵脂10g香附15g 牛膝15g 地龙10g 羌活15g 生山楂10g煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml,分早、中、晚三次口服 肝肾不足 主证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤，舌红少津 脉弦。治法：补益肝肾，调和气血 方药：六味地黄汤加减： 熟地黄 20g山萸肉 10g山药 15g泽泻 10g牡丹皮12g茯苓15g杜仲15g知母10g当归12g川芎10g全蝎8g蜈蚣2g煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服 气血亏虚 主证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠无力，舌淡苔白 脉细弱治法：气血双补 方药：八珍汤加减：当归 15g 川芎 10g 熟地 15g 白芍药12 g 人参15g 白术12g茯苓15g 乌梢蛇20g 生山楂15g丹参15g三七10g煎服法：每日一剂，水煎取汁500ml，分早、中、晚三次口服3、针刺疗法：温针灸治则：祛风散寒、处方：以局部取穴为主，颈后六针 配穴：风寒痹阻：加风门、风府加灸盒，以皮肤潮红为度 劳损血瘀：加膈俞、合谷、血海 上肢症状：加合谷、手三里、极泉 头痛头晕：加百会、四神聪、太阳并留针 1-2 小时。 恶心呕吐：加中脘、内关操作：夹脊穴向颈椎斜刺至骨板，再略提针退1 分，施平补平泻法，或加温 针15 分钟，加电针疗法：断续波、疏密波刺激10-20 分钟，强度以患者面部肌 肉微见跳动而能耐受为度；头针以1.5寸针平刺向前透刺并留针。4、推拿手法：推拿整脊疗法（1）、行理筋、通络、解痉镇痛局部放松（2）、颈脊强硬、功能受限明显，颈椎关节错缝、失稳或生理曲度宜配合椎 间关节松解手法，术者一手拇指顶棘突旁，另一手抱患者头侧，从颈 2 至颈 7 逐节前屈旋转和侧向活动的推扳手法，或牵拉推顶手法，要求力量轻柔、和缓。（3）、再用揉、推、捏、叩、提拿和指针手法，以舒筋理筋，通络止痛，最 后令患者活动颈肩部结束。5 火罐加梅花针叩刺：循经叩刺颈项、胸椎夹脊、膀胱经，脊髓型加腰夹脊 放血，火罐，留罐 8 分钟，每 2 天 1 次，3 次。6、颈椎牵引：坐位或卧位颌枕带牵引，小剂量35kg开始，每日12 次，脊髓型颈椎病牵引时慎用，可小剂量多次牵引。7、物理治疗：中频电治疗、超短波治疗、蜡疗等，。8、耳穴压丸取枕、颈椎、肾、交感、心等穴，强刺激，留置 1-2 天，并不时予以按压刺激。9、穴位贴敷取颈夹脊、风池、大椎、肩中俞、肩外俞、合谷、外劳宫、足三里、三阴交等穴位，以穴位理疗贴贴敷于上述穴位处。10、中药熏蒸治疗：以协定处方置锅中煮沸 15 分钟，使其温度保持在 45-55 度之间，每次30-60 分，以大汗淋漓为度。1、寒湿证：独活寄生汤加减。2、瘀血证：海桐豨莶汤加减。3、湿热证：方选活通洗剂加减。11、中药涂擦予以院内制剂疗伤活络酊外用涂搽患处。12、其他疗法：灸法（督灸、火龙灸）、耳针、穴位埋线、刃针、放血疗法 等。五、疗效评价参照中医病证诊断疗效标准（ZT/T001.1-94）中颈椎病疗效评定分为治 愈、好转、未愈 3 组。通过以上方案在临床观察中治疗效果较好，治疗一个疗程（ 10 天）后 70% 的病人病情缓解，治疗两个疗程的病人病情明显好转，90%。本方案主要以中医治疗为主，副作用小，以中药及针灸、推拿、火罐加梅花 针叩刺等理疗为主，病人能接受，疗效好为特色。六、运动疗法 在医生指导下进行。每天早晚一次，逐渐加量，每次 30 分钟左右：左顾右盼；颈伸抗力，转身回望 ；旋转活动，双手推墙 ；双肩前后、上下、绕圈等。七、难点分析与解决措施1、椎动脉型及部分交感型颈椎病引起眩晕：治疗手段应该选择药物改善微 循环的同时，加以针灸推拿等。中医辨证用药，或以温阳利水法，或以化痰祛湿 法，或以活血化痰祛痰通络法；2、针对脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病表现复杂，症状多种多样，发现有锥 体束征则应高度怀疑。做 MRI 检查确诊。对于该型颈椎病患者，可予颈托保护， 同时小剂量牵引，力量由 1.5-3 公斤开始，每天可以 1-2次，严禁大剂量长时间 牵引，在牵引治疗有症状加重，停牵引治疗。积极采用中医治疗无效后，原则上 应采用手术疗法。3、温通法的应用：颈椎病者有肾（阳）虚和痰瘀交阻而闭塞不通，以温阳 补肾治其本，祛痰通络和化痰通络治其标，标本兼治的目的。4、综合疗法效果较好：针灸+手法+牵引+中药内服是最为常用的组合。内 外兼治，能缓能急，简单有效。项痹（颈椎病）护理方案（优化）项痹（颈椎病）是指颈椎间盘退行性改变和劳损所致邻近组织（脊髓、神经 根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应症状和体征。病理机制主要有椎间盘 变性、椎体骨刺形成、关节突及其他附件的改变、脊神经根或脊髓受压、椎动脉 受压。临床表现：典型症状表现为颈，背，上肢疼痛，甚至四肢麻木，耳鸣耳聋， 视物不清等。【护理评估】1、发病史、诱因。2、疼痛部位、程度、体位等状况。3、评估颈部功能、颈肩部感觉、大小便情况。4、生活自理能力和心理社会状况。5、X线、CT等检查结果。6、症型：风寒湿型、痰湿阻络、气滞血瘀、肝肾不足、气血亏虚。【护理要点】1、一般护理：按中医针灸康复科一般护理常规进行。2、病情观察，做好护理记录对急性发作期的患者，观察疼痛的部位、性质、与体位的关系以及有无放射 痛和皮肤感觉异常等情况。注意患者有无二便功能障碍。发现异常及时报告医生 并配合处理。3、用药护理：用药期间忌生冷及寒凉食物，同时外避风寒，以免加重病情。中药汤剂宜温 服。4、情志护理：关注患者情绪变化，做好思想疏导，树立信心，配合治疗和护理。5、饮食护理饮食宜清淡而营养价值高的食品。如：豆制品，瘦肉，谷物，海带，木耳， 蔬菜，水果等。并可根据病情选用五加皮酒、苡米粥、核桃仁粥、枸杞酒、龙眼 肉粥等。6、临证(症)护理(1) 注意休息，避免颈部剧烈活动。睡眠时要用低枕，切忌高枕，以防颈部 前屈，加重颈部肌肉和韧带的劳损。(2) 针灸、推拿、中频电、超短波治疗前嘱病人排空大小便。治疗过程中嘱 病人不能自行改变体位。物治疗后即用颈围固定颈部，可起制动和保护作用。(3) 颈椎骨质有破坏者、颈椎骨折脱位者、年老体弱，全身状态不佳者，在 牵引过程中应注意安全，不能随意改变牵引重量。 症状缓解后应坚持颈部功能锻炼。(4) 行颈椎操：指导下进行。每天早晚一次，逐渐加量，每次30 分钟左右：左 顾右盼；颈伸抗力，转身回望 ；旋转活动，双手推墙 ；双肩前后、上下、绕圈 等。活动幅度宜大，速度宜慢。(5)做好皮肤护理，防治湿疹、压疮的形成。 【中西医结合辨证施护】1、风寒湿型(1)主症：颈、肩、上肢串痛、麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬， 活动不利，恶寒畏风，并向一侧或两侧上肢放射，劳累或受寒后诱发，舌淡红， 苔薄白，脉弦紧。(2)施护：2、痰湿阻络型(1)主症：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红，苔厚腻， 脉弦滑。(2)施护：3、气滞血瘀型(1)主症：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。(2)施护：4、肝肾不足型(1)主症：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红耳赤，舌红少 津，脉弦。(2)施护：5、气血亏虚型(1)主症：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠无力，舌淡苔 白，脉细弱。(2)施护：