掌、指骨骨折切开复位内固定术

掌、指骨骨折切开复位内固定术一）第一掌骨基底部骨折脱位切开复位内固定术第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）是一种不稳定性骨折。解剖上第一掌骨与大多角骨构成鞍状关节，灵活而 稳定，当暴力沿拇指纵轴作用于鞍状结节时，可于第一掌骨基底部形成自内上至外下的斜形骨折。近侧骨折块由于韧 带及关节囊的附着，能保持与大多角骨的解剖关系，远侧骨折段则因外展拇长肌的牵拉，而向桡侧和背侧移位图1 。Bennett骨折复位较易，维持对位则较困难，复位后易再移位而畸形愈合，因此，这种骨折常需切开复位。适应证1第一掌骨基底部骨折脱位，复位不满意，或复位后再移位者。2骨折12周后或陈旧性骨折，复位及外固定有困难者。术前准备同切开复位术和内固定术。麻醉常用臂丛麻醉或局麻。1体位病人仰卧位，伤肢外展置于小台上；或伤肢屈肘置于胸前。切口(虚线所示)克氏针交叉固定克氏针固定于大多角骨图1第一掌骨基底部骨折切开复位内固定术2切口自第一掌骨中1/3起，沿掌骨桡侧与大鱼际肌桡侧缘纵行走向近侧，至腕横纹后，沿横纹走向尺侧，使 切口呈L形图1(1)。3显露骨折端切开皮肤，皮下及筋膜后，于切口背侧，可见伸拇短肌腱，将之向背侧拉开。开骨膜及关节囊，作骨膜下剥离，以显露掌骨近端及骨折部位。4复位 助手固定伤手，术者握住伤员的拇指牵引，并使第一掌骨外展和背伸, 基底部，使骨折复位。5内固定复位后，一般多用1mm直径的克氏针作内固定。在助手维持对位下，如近侧骨折块较大，用手摇钻穿 入两根克氏针，将远侧骨折段与三角形骨块交叉固定图1。如近侧骨折块很小，难以用克氏针固定时, 置于外展对掌位，用克氏针将掌骨的远折段与大多角骨固定图1。因为Bennett骨折的近侧骨折块复位后极易再 移位，所以克氏针固定以前，应先检查复位是否正确。以免将骨折块在移位情况下固定，导致畸形愈合。内固定完成后，逐层缝合，并将克氏针尾部弯成钩状，埋于皮下。术后处理术后用石膏托固定前臂及腕关节于功能位，拇指外展对掌位。3周后拆线，并去除外固定。46周后，拔出克氏 针。（二）掌、折骨骨折切开复位内固定术适应证1开放性手术伤合并掌、指骨骨折，常于清创修复时行内固定术。2闭合性掌、指骨骨折仅在复位失败，或复位困难（如骨折时间过久）或不稳定性骨折时，行切开复位内固定术。 术前准备同切开复位术及内固定术。麻醉多选用臂丛麻醉或局麻。手术步骤1体位 仰卧位，上肢外展、旋前置于手术台旁小台上。手部常用切口2切口 常用掌、指骨折切口如图所示图2。图示的掌骨切口最适用于相邻的两根掌骨，单一掌骨骨折可将 切口移至伤骨背侧的伸肌腱侧面。指骨骨折可以根据骨折的部位，选用其中的一段。掌骨骨折单针贯穿内固术3显露切开皮肤及筋膜，拉开伸指肌腱，可见血肿与移位的骨折，纵行切开骨膜并向两侧剥离，骨折端即可显 露图2。对掌骨颈部骨折和近节指骨骨折，显露时应避免损伤指伸肌腱扩张部分。更应注意勿切断蚓状肌腱 及骨间肌腱，以免引起手指功能的严重障碍。4复位和内固定掌、指骨骨折复位比较容易，手法牵引，加骨膜剥离器撬拨，即可复位。复位后, 内固定，其方法有:单针贯穿内固定：多用于掌骨骨折，其步骤如下：先用骨膜剥离器将骨折远端撬出，用手摇钻将直径1.5cm的 克氏针插入骨髓腔，摇动手摇钻，使克氏针从掌骨头的桡侧背面钻出皮肤；将手摇钻换到克氏针的远侧端，将克 针向远端退出，直至针尖与远折端持平；将折端复位后摇动手摇钻，使克氏针向近折端进针, 背面钻出皮肤；将手摇钻换至克氏针的近端，将克氏针向近端退出，直至针尖刚退入掌骨头内, 如为止图2。剪去多余的克氏针，针尾弯成钩状，埋于皮下。双针交叉固定：多用于指骨骨折，其步骤如下：先将骨折远端撬出，用手摇钻稍偏尺侧和桡侧，斜向钻入两根 克氏针，分别从指骨头部近侧的桡侧面和尺侧面钻出皮肤，针不应贯穿指骨头；将手摇钻换到克氏针的远端，将克 氏针向远端退针，直至针尖与远折端持平；骨折复位后，摇动手摇钻使两根克氏针分别自指骨基底部远侧的尺侧面 和桡侧面穿出，针也不应穿过关节面；再将手摇钻换到克氏针的近端，向近端退针，直到针尖刚露出皮质骨12 mm为止图2。剪去近端多余的克氏针，尾端弯成钩状，埋于皮下。不同类型掌、指骨骨折的克氏针固定双针交叉固定最适用于指骨干横折。其他部位骨折和不同类型骨折的克氏针固定如图所示图2。5缝合固定完成后，活动指间关节、掌指关节和腕关节，观察有无骨折移位、关节活动是否受限。如骨折固定 可靠，关节活动不受限，即可逐层缝合。术中注意事项1.4根掌骨并列，相互之间有肌肉连系无旋转活动，故可用单针贯穿固定，而4个手指各自分开，单根贯穿固定， 不易控制旋转活动，宜用双针交叉固定。图3钢针横向固定2不稳定型掌骨骨折用单针贯穿固定后，如骨折端不稳定，可自骨折的远折段横向穿入一根克氏针，与相邻的掌 骨横向固定图3。术后处理1术后指骨骨折用铝板，掌骨骨折用石膏托固定于功能位。2.23周后除去外固定，主动进行功能锻炼。2.术后46周，取出克氏针。