抗生素临床合理应用

抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 政 策 法 规 l我 国 抗 菌 药 物 合 理 应 用 指 导 方 案 已 出 台l另 已 出 台 合 理 应 用 抗 菌 药 物 管 理 办 法 （ 试行 ） 有 河 南 省 、 北 京 军 区 浙 江 省 等l标 准 治 疗 指 南l合 理 用 药 标 准 处 方l 联 合 用 药 准 则 一 .抗 菌 药 物 应 用 基 本 原 则 1.普 遍 原 则l 剂 量 适 当 ， 疗 程 应 足 够 l 能 口 服 不 打 针 ， 能 肌 注 不 静 注 ， 能 窄 谱 不 广 谱 ， 能 低 级 不高 级 ， 能 一 种 不 几 种 联 用 l 联 合 使 用 必 须 有 严 格 指 征 （ 应 能 起 协 同 和 相 加 作 用 ）l 及 时 停 药 l 尽 量 不 局 部 或 粘 膜 给 药 2.抗 菌 药 物 使 用 时 间 应 用 原 则 （ 1） 抗 菌 药 物 品 种 不 宜 频 繁 更 换 ， 一 般 应 观 察 72 小 时 ， 重 症 一 般 观 察 48小 时 后 ， 可 进 行 必 要 的 药 物 品 种 与 方 案 的 更 替 。 （ 2） 抗 菌 药 物 的 用 药 疗 程 v 一 般 感 染 疾 病 在 症 状 体 征 消 失 后 ， 可 考 虑 在 72小 时 内 停 用 ， 特 殊 感 染 按 特 定 疗 程 执 行 。 v 手 术 视 野 洁 净 但 术 中 易 受 污 染 ， 如 胃 、 肠 、 肺 、 妇 科 、 耳 鼻 喉 科 、 产 科 、 口 腔 、 颌 面 外 科 等 手 术 ， 原 则 上 使 用 抗 菌 药 物 不 超 过 48小 时 。 v 对 开 放 性 创 伤 、 烧 伤 疤 痕 、 皮 肤 移 植 等 已 污 染 的 手 术 ， 围 手 术 期 可 依 病 情发 展 按 抗 菌 药 物 使 用 原 则 用 药 ， 一 般 术 后 用 药 为 48 72小 时 ， 药 物 选 用 按治 疗 用 药 方 案 进 行 。 v 围 手 术 期 预 防 用 药 的 疗 程 越 短 越 好 。 于 术 前 0.5 1小 时 内 或 麻 醉 开 始 时 静脉 给 药 ， 手 术 超 过 3小 时 时 可 加 用 一 次 。 术 后 按 上 述 原 则 用 药 。 3.抗 菌 药 物 的 联 合 治 疗 原 则 联 合 应 用 抗 菌 药 物 适 用 于 下 列情 况 ， 且 以 二 联 为 宜 ， 一 般 宜 采 用 广 谱 +窄 谱 的 联 用 方 式 。 l 致 病 菌 不 明 的 严 重 感 染 。 l 单 一 药 物 不 能 有 效 控 制 的 混 合 感 染 。 l 单 一 药 物 不 能 有 效 控 制 的 严 重 感 染 。 l 单 一 药 物 不 能 有 效 控 制 的 多 重 耐 药 菌 株 感 染 。 l 联 合 用 药 能 够 使 毒 性 较 大 药 物 的 剂 量 减 小 。l 需 长 期 用 药 并 防 止 细 菌 产 生 耐 药 性 ， 如 结 核 病 。 4. 其 他l对 接 受 抗 菌 药 物 治 疗 的 病 人 ， 均 应 密 切 观 察 药 物 疗 效 、 毒 副 作 用 ，并 应 采 取 必 要 的 预 防 措 施 。 对 较 长 时 间 使 用 抗 菌 药 物 的 病 人 ， 更 应重 视 细 菌 动 态 变 化 和 药 敏 试 验 结 果 ， 防 止 菌 群 失 调 和 细 菌 耐 药 性 的产 生 。l 医 疗 单 位 应 根 据 当 地 和 本 单 位 病 原 菌 变 迁 ， 耐 药 现 象 与 抗 菌 药 物品 种 应 用 情 况 ， 进 行 抗 菌 药 物 应 用 品 种 的 干 预 ， 包 括 限 用 、 暂 停 用和 轮 换 等 有 计 划 性 的 保 护 措 施 。 l 提 倡 选 用 口 服 给 药 途 径 。 病 情 允 许 时 ， 抗 菌 药 物 应 该 由 静 脉 给 药转 换 为 口 服 给 药 。l 使 用 毒 副 作 用 大 的 抗 菌 药 物 （ 如 氨 基 糖 苷 类 、 万 古 霉 素 等 ） 时 ，有 条 件 者 应 进 行 体 内 药 物 浓 度 监 测 提 高 用 药 安 全 性 。 5.抗 菌 药 物 分 线 管 理 原 则 （ 1） 抗 菌 药 物 分 线 原 则 第 一 线 药 物 ： 疗 效 肯 定 、 副 作 用 小 、 价 格 合 理 、 货 源 充 足 的 抗 菌 药 物 ， 依 临 床 需 要 使 用 。 第 二 线 药 物 ： 疗 效 好 、 但 毒 副 反 应 相 对 较 大 或 价 格 比 较 昂 贵 的 药 物 ， 应 控 制 使 用 。 第 三 线 药 物 ： 疗 效 好 、 价 格 昂 贵 或 近 期 研 制 出 的 保 留 抗 菌 药 物 ， 应 严 格 控 制 使 用 。 下 列 情 况 可 直 接 使 用 二 线 以 上 药 物 进 行 治 疗 ， 但 当 细 菌培 养 及 药 敏 试 验 证 实 第 一 线 药 物 有 效 时 仍 应 使 用 第 一 线药 物 。 感 染 病 情 严 重 者 如 ： 败 血 症 、 感 染 性 休 克 ； 中 枢 神经 系 统 感 染 ； 经 心 肺 复 苏 存 活 之 病 人 ； 脏 器 穿 孔 者 ； 感 染 性 心 内 膜 炎 ； 严 重 的 蜂 窝 组 织 炎 ； 重 度 烧 伤及 其 他 重 症 感 染 者 。 免 疫 状 态 低 下 病 人 发 生 感 染 时 ， 包 括 ： 接 受 免 疫 抑 制剂 治 疗 ； 接 受 抗 癌 化 学 疗 法 ； WBC1 109/L或 中性 粒 细 胞 0.5 109/L； 艾 滋 病 病 人 。 （ 2） 抗 菌 药 物 分 线 使 用 管 理 二 .抗 菌 药 物 的 合 理 应 用 1. 不 同 抗 菌 药 物 抗 菌 活 性 比 较 表 2 青 霉 素 类 不 产 酶 G+ 产 酶 葡 肠 球 大 肠 、 奇 、流 感 、 沙 、痢 绿 脓 、 沙雷青 G + _ _耐 酶 青 + + _ _ _ 氨 青 + _ + + _哌 拉 + _ + + + 抗 菌 活 性 对 内 酰 胺 酶 的 稳 定 性 G+ G- 金 葡 菌 G-杆 菌 一 代 + + + + 二 代 + + + +三 代 + + + +四 代 + + + + 表 3 头 孢 菌 素 类 抗 菌 谱 1.不 同 抗 菌 药 物 抗 菌 活 性 比 较 表 4 第 一 代 头 孢 G+ G- 耐 酶 血 浓 度 蛋 白 结 合 率 肾 毒 性 头 孢 + + 耐 低 低 低 头 孢 + + 耐 高 高 低 头 孢 + + 耐 高 低 低 1.不 同 抗 菌 药 物 抗 菌 活 性 比 较 表 5 第 二 、 三 代 头 孢 肠 杆 菌 科 绿 脓 杆 菌 耐 酶 排 泄 其 他 头 孢 呋 辛 + - 耐 肾 入 脑 头 孢 噻 肟 + + 耐 肾 肝 内 代 谢 头 孢 哌 酮 + + 不 耐 肝 胆 出 血 倾 向 头 孢 他 啶 + + 耐 肾 免 疫 缺 陷 者 感 染 头 孢 曲 松 + + 耐 肝 胆 半 衰 期 长 ， 入 脑 1.不 同 抗 菌 药 物 抗 菌 活 性 比 较 1.不 同 抗 菌 药 物 抗 菌 活 性 比 较表 6 第 四 代 头 孢 头 孢 四 代 （ 头 孢 吡 肟 ）广 谱 ， 四 代 ， 对 绿 脓 有 效 ；对 广 谱 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 亲 和 力 小 ， 膜 穿 透 强 ；对 金 葡 、 肠 杆 菌 与 枸 橼 酸 杆 菌 作 用 强 ；T 1/2 2h， 蛋 白 结 合 率 母 体 血 清 药 物 浓度 25% 50%者 磺 胺 药 、 TMP、 异 烟 肼 、 甲 硝 唑 、 红 霉 素 、 林 可 霉 素 、克 林 霉 素 、 氯 霉 素 、 四 环 素 、 阿 米 卡 星 、 庆 大 霉 素 、 卡那 霉 素 、 链 霉 素 、 妥 布 霉 素 、 氨 苄 西 林 乳 汁 药 物 浓 度 3天 ） (1)手 术 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 一 般 在 术 前 0.5-1小 时 内 静 脉给 药 ， 尽 量 选 择 窄 谱 杀 菌 的 抗 菌 药 物 ， 采 用 单 次 给 药 法覆 盖 感 染 危 险 期 ， 如 手 术 时 间 长 则 追 加 一 次 ， 易 达 到 预防 用 药 的 目 的 。 但 我 们 调 查 发 现 ， 许 多 患 者 在 手 术 前 2-3天 ， 甚 至 5天 就 给 抗 菌 药 物 ， 而 且 大 多 二 联 给 药 。 (2)炎 症 指 标 消 失 抗 菌 药 物 依 然 长 时 间 使 用 不 少 患 者 在 体 温 和 血 象 指 标 正 常 三 天 后 ， 依然 继 续 给 予 抗 菌 药 物 ， 而 依 据 抗 菌 药 物 应 用 原则 3为 合 理 ， 4 6天 为 基 本 合 理 ， 7为 不 合 理 。 5.联 合 用 药 问 题 （ 1） 联 合 用 药 过 多 （ 2） 联 合 用 药 不 当 （ 1） 联 合 用 药 过 多 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 ， 可 望 获 得 协 同 作 用 ， 原 则 上 限于 2种 药 物 联 用 ， 但 在 我 们 对 急 性 胰 腺 炎 住 院 患 者 和 慢性 胆 囊 炎 、 胆 囊 结 石 （ 胆 囊 切 除 手 术 ） 病 例 进 行 统 计 分析 ， 发 现 分 别 有 19.1%和 52.3%的 患 者 是 3联 或 3联 以 上 用药 。 （ 2） 联 合 用 药 不 当 在 联 合 用 药 中 若 联 合 不 当 会 出 现 拮 抗 作 用 ，如 泰 能 与 -内 酰 胺 类 合 用 ， 会 出 现 拮 抗 作 用 ，但 临 床 上 有 患 者 泰 能 与 头 孢 哌 酮 或 头 孢 克 洛 联用 。 6.培 养 +药 敏 问 题 （ 1） 外 科 对 培 养 +药 敏 不 够 重 视 ， 极 少 做 （ 2） 即 使 做 了 培 养 +药 敏 也 未 能 按 照 药 敏 结 果 针 对 性 使 用 药 物