血培养的意义及标准操作ppt课件

血 培 养 的 意 义 及 标 准 操 作 2 何 谓 “ 血 流 感 染 ” 血 流 感 染 （ BSI） 是 指 各 种 病 原 微 生 物 (细 菌 或 真 菌 )和 毒 素侵 入 血 循 环 ， 在 血 液 中 繁 殖 ， 释 放 毒 素 和 代 谢 产 物 ， 并 诱导 细 胞 因 子 释 放 ， 引 起 全 身 感 染 、 中 毒 和 全 身 炎 症 反 应 （SIRS） ， 进 一 步 可 能 导 致 血 压 下 降 、 凝 血 和 纤 溶 系 统 的 改变 ， 引 起 全 身 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ MODS） ， 是 一 种严 重 的 全 身 感 染 性 疾 病 。 3 血 流 感 染 类 型 菌 血 症 ： 细 菌 侵 入 血 流 ， 尚 未 大 量 繁 殖 且 未 引 发 临 床 症 状 ， 往往 是 一 过 性 。 败 血 症 ： 细 菌 在 血 流 中 大 量 繁 殖 ， 引 发 严 重 的 临 床 感 染 症 状 。 脓 毒 症 ： 病 原 菌 入 侵 人 体 任 何 部 位 引 起 感 染 ， 同 时 机 体 出 现 全身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS) 导 管 相 关 血 流 感 染 ： 血 管 导 管 继 发 的 血 流 感 染 。 细 菌 性 心 内 膜 炎 :草 绿 色 链 球 菌 等 条 件 致 病 菌 引 发 的 心 内 膜 感染 。 4 血 流 感 染 发 病 率 高 发 病 率 高 ： 尽 管 新 型 广 谱 抗 生 素 的 使 用 不 断 更 新 ， 但 BSI的发 病 率 、 死 亡 率 并 未 得 到 相 应 的 控 制 。 发 病 率 从 1986年 的1.6%增 至 2006年 的 3.1%， 年 度 增 长 率 为 0.1%， 病 死 率 达21.0%48.0%1 。 涉 及 面 广 ： 各 组 织 器 官 感 染 均 可 继 发 各 临 床 科 室 均 有 发 生 。 病 情 严 重 ： 发 病 急 ， 病 死 率 高 。 1.Rodriguez- Creixems M, et al. Medicine (Baltimore). 2008 Jul;87(4):234-49. 5 BSI危 险 因 素 及 诱 因 机 体 屏 障 功 能 的 完 整 性 破 坏 手 术 、 创 伤 、 烫 伤 、 静 脉 留 置 针 、 动 、 静 脉 导 管 、 气 管 插 管 等 有 引 起 机 体 免 疫 力 下 降 的 因 素 医 源 性 因 素 ： 广 谱 抗 生 素 、 激 素 、 化 疗 、 移 植 、 免 疫 抑 制 剂 等 非 医 源 型 因 素 ： 如 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV)感 染 ， 此 外 昏 迷 、 营 养 不良 、 高 龄 等 6 感 染 途 径 原 菌 侵 入 血 流 后 大 量 繁 殖 、 释 放 毒 素 及 代 谢 产 物 才 可 引 起 临床 感 染 症 状 。 最 常 见 的 侵 袭 途 径 是 通 过 感 染 患 者 体 内 的 原 发细 菌 感 染 病 灶 ， 如 皮 肤 黏 膜 感 染 、 呼 吸 道 、 消 化 道 、 泌 尿 生殖 系 统 感 染 等 。 随 着 机 械 通 气 、 静 脉 导 管 留 置 ， 内 镜 等 侵 入 性 检 查 和 治 疗 措施 的 广 泛 应 用 ， 侵 人 性 操 作 也 成 为 血 流 感 染 的 常 见 感 染 途 径， 并 且 发 生 率 有 逐 年 上 升 的 趋 势 。 7 科 室 感 染 情 况不 同 各 科 室 的 血 流 感 染 发 生 率 亦 是 不 同 感 染 发 生 率 最 高 的 是 在 不 同 专 业 的 ICU病 房 ， 多 见 于 革 兰 阳性 菌 感 染 、 真 菌 感 染 。 其 次 在 外 科 病 房 ， 在 外 科 感 染 中 尤 其 在 外 科 术 后 及 烧 伤 病 房中 厌 氧 菌 感 染 率 高 ， 往 往 混 合 性 感 染 较 多 见 。 在 儿 科 尤 其 新 生 儿 病 房 ， 革 兰 阳 性 球 菌 及 条 件 致 病 菌 感 染 最为 常 见 。 此 外 ， 感 染 科 、 血 液 透 析 室 、 血 液 科 、 肿 瘤 科 也 有 较 高 的 感染 发 生 率 。 8 临 床 表 现 血 流 感 染 常 因 原 发 病 、 病 原 菌 、 患 者 情 况 不 同 临 床 表 现 也复 杂 多 变 ， 存 在 较 大 差 异 。 但 仍 有 许 多 共 同 特 点 ， 如 寒 战、 高 热 、 心 动 过 速 、 呼 吸 急 促 、 皮 疹 、 肝 脾 大 及 精 神 、 意识 的 改 变 等 临 床 表 现 ， 甚 至 可 出 现 休 克 、 DIC和 多 脏 器 功 能衰 竭 等 严 重 并 发 症 。 在 不 同 人 群 中 ， 如 年 老 体 弱 、 婴 幼 儿 、 有 基 础 疾 病 等 患 者中 临 床 可 无 典 型 表 现 ， 如 不 发 热 ， 甚 至 表 现 为 低 体 温 ， 实验 检 查 白 细 胞 总 数 可 不 上 升 反 而 下 降 等 。 9 导 管 相 关 性 血 流 感 染 定 义 导 管 相 关 血 流 感 染 （ Catheter Related Blood Stream Infection） ,简 称 （ CRBSI） 是 指 带 有 血 管 内 导 管 或 者 拔 除 血 管 内 导管 48小 时 内 的 患 者 出 现 菌 血 症 或 真 菌 血 症 ， 并 伴 有 发 热 （38 ） 、 寒 颤 或 低 血 压 等 感 染 表 现 ， 除 血 管 导 管 外 没 有 其他 明 确 的 感 染 源 。 实 验 室 微 生 物 学 检 查 显 示 ： 外 周 静 脉 血 培 养 细 菌 或 真 菌 阳 性 ； 或 者 从 导 管 段 和 外 周 血 培 养 出 相 同 种 类 、 相 同 药 敏 结 果 的 致 病 菌 。 10 什 么 是 血 培 养 ？ 血 培 养 是 实 验 室 试 验 ， 从 患 者 体 内 采 血 ， 并 将 其 装 入 含 有 培养 基 的 瓶 中 ， 以 此 来 确 定 导 致 患 者 感 染 的 微 生 物 （ 细 菌 或 真菌 ） 是 否 已 经 浸 入 患 者 的 血 液 。 完 整 的 血 培 养 过 程 包 括 ：收 集 样 本检 测 、 分 离 并 鉴 定 导 致 血 流 感 染 的 微 生 物为 临 床 医 生 提 供 抗 菌 药 物 敏 感 性 试 验 结 果 11 为 什 么 血 培 养 很 重 要 ？ 血 液 中 的 微 生 物 在 3分 钟 到 达 每 个 器 官 。 在 病 危 护 理 的 时 候 ， 菌 血 症 对 我 们 来 说 是 一 项 重 要 的 挑 战 。早 期 诊 断 是 患 者 预 后 的 决 定 性 因 素 之 一 。 在 非 冠 脉 (ICU)死 亡 患 者 中 ， 菌 血 症 是 最 常 见 的 潜 在 死 亡 原 因 。严 重 的 菌 血 症 或 是 感 染 性 休 克 死 亡 率 高 达 32%至 54%。 Vincent J-L, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34:344-355 12 严 重 菌 血 症 的 感 染 来 源大 部 分 的 严 重 菌 血 症 依 据 血 培 养 阳 性 结 果 判 断呼 吸 道 感 染 和 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 分 别 是 男 性 和 女 性 最 主 要 的 菌 血 症 来 源 Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-1310 13 不 同 系 统 感 染 引 发 菌 血 症 死 亡 率 呼 吸 系 统 感 染 和 心 内 膜 炎 在 已 知 部 位 菌 血 症 感 染 中 ,死 亡 率 最 高 ,超 过 30% Derek C. Angus et al, Crit Care Med 2001 Vol. 29, Nov. 1303-1310 14 血 培 养 的 三 个 主 要 目 的 ？ 血 培 养 是 检 测 菌 血 症 和 真 菌 血 症 的 最 简 单 、 最 准 确 和 最 常 用的 一 种 方 法 ， 是 确 认 机 体 血 流 感 染 的 病 原 学 基 础 。 尽 早 做 血培 养 检 测 和 早 期 正 确 抗 菌 治 疗 是 控 制 脓 毒 血 症 应 首 要 采 取 的措 施 。证 实 有 感 染 性 的 病 原 体鉴 定 病 原 体指 导 抗 菌 药 物 治 疗 15 血 培 养 过 程 医 师 开 出 医 嘱 护 理 人 员 收 集 送 检 样 本 实 验 室 培 养 、 分 离 并 鉴 定 导 致 血 流 感 染 的 微 生 三 级 报 告 ： 为 临 床 医 生 提 供 抗 菌 药 物 敏 感 性 试 验 结 果 16 血 培 养 标 准 化 采 集 采 集 血 培 养 的 时 机 血 培 养 的 采 血 量 采 集 血 培 养 的 次 数 厌 氧 瓶 的 应 用 血 培 养 的 正 确 采 集 17 什 么 时 候 进 行 血 培 养 ？ 当 怀 疑 血 流 感 染 或 菌 血 症 时 ， 应 该 做 常 规 血 培 养 。怀 疑 患 者 有 血 流 感 染 的 症 状 和 情 况 有 ： 不 明 原 因 的 发 烧 ( 38 )或 体 温 过 低 ( 36 ) 严 重 的 局 部 感 染 ， 如 脑 膜 炎 、 心 内 膜 炎 、 肺 炎 、 肾 盂 肾 炎 、 腹 部 术 后 感 染 等 侵 入 性 处 置 ， 如 静 脉 导 管 留 置 、 导 尿 管 留 置 、 机 械 通 气 等 休 克 ， 寒 颤 ， 僵 直 心 率 异 常 加 快 低 血 压 或 高 血 压 呼 吸 频 率 加 快 18 采 集 血 培 养 的 时 间 估 计 寒 战 或 体 温 高 峰 到 来 之 前 （ 通 常 在 下 午 ） 采 血 使 用 抗 菌 药 物 之 前 采 血 当 可 疑 临 床 症 状 出 现 后 ， 应 尽 可 能 早 地 采 血 培 养 。 在 应 用 抗菌 药 物 之 前 采 血 培 养 是 最 理 想 的 。 如 果 患 者 已 经 开 始 应 用 抗菌 药 物 进 行 治 疗 ， 则 应 该 在 下 一 次 用 药 前 采 血 培 养 。 19 0 30 60时 间 (分 钟 ) 体 温血 培 养 采 血 时 机细 菌 浓 度采 集 血 培 养 的 时 间 20 血 培 养 的 采 血 量 成 年 人 推 荐 的 采 血 量 是 每 对 培 养 瓶 接 种 20毫 升 血 液 。每 对 培 养 瓶 包 括 一 个 需 氧 瓶 和 一 个 厌 氧 瓶 。每 个 瓶 子 应 该 接 种 5-10ml的 血 液 。 儿 童 的 采 血 量 不 能 超 过 其 总 血 容 量 的 1%， 推 荐 的 采 血 量 是 2-4ml要 提 高 血 培 养 检 测 阳 性 率 ， 增 加 采 血 量 是 最 显 著 的 21 血 培 养 的 采 血 量 VersaTREK 80 ml需 氧 瓶 和 厌 氧 瓶 FDA认 可 的 最 低 的 采 血 量 0.1 10 ml 最 低 0.1ml采 血 量 ， 适 用 于 小 儿 ， 无 需 专 用 的 儿 童 瓶 对 于 特 殊 病 人 ， 没 有 办 法 获 得 足 够 标 本 量 时 ， 一 滴 血 就 能 挽 救 生 命 ！ VersaTREK Redox1 需 氧 培 养 瓶 Redox2 厌 氧 培 养 瓶 22 临 床 数 据 阳 性 结 果 总 数 其 中 有 临 床 意 义 阳 性 结 果VersaTREK BACTEC VersaTREK BACTEC 成 人 需 氧 79%（ 392/497） 71%（ 353/497） 84%（ 305/363） 78%（ 282/363）成 人 厌 氧 82%（ 318/388） 66%（ 256/388） 86%（ 256/298） 75%（ 224/298）儿 童 血 培 养 85% （ 101/119） 60%（ 72/119） 94%（ 67/ 71） 79%（ 56/ 71） 在 7个 临 床 试 验 点 ， 共 采 集 了 1432份 儿 童 样 本 和 6442份 成 人 标 本 儿 童 的 采 血 量 为 0.1-3ml， 成 人 的 采 血 量 为 0.5-5ml 23 采 集 血 培 养 的 次 数 通 常 推 荐 在 短 时 间 内 (例 如 1小 时 内 )在 不 同 位 置 连 续 采 血 ， 做2对 至 3对 (2瓶 /对 )血 培 养 。 当 怀 疑 感 染 性 心 内 膜 炎 或 其 它 的 血 管 内 感 染 (导 管 相 关 性 )菌血 症 和 真 菌 血 症 时 ， 则 间 隔 采 血 (例 如 每 隔 1-2小 时 采 血 一 次 )，便 于 连 续 监 测 。 24 采 血 量 、 次 数 与 阳 性 率 关 系一 项 最 近 的 研 究 显 示 ， 用 连 续 血 培 养 监 测 系 统 累 积 统 计 血 培 养 敏 感 性 结 果 ， 我 们可 以 观 察 到 多 对 血 培 养 组 合 的 累 积 检 出 率 （ 每 次 采 血 量 20ml， 每 瓶 10ml） 随 采 血 次 数 增 加 而 递 增 。由 于 多 数 病 例 中 ， 细 菌 和 真 菌 均 一 过 性 存 在 于 血 液 中 ， 所 以 单 次 血 培 养 检 测 的 敏感 性 是 有 限 的 。 为 了 保 证 对 菌 血 症 的 检 出 率 ， 取 两 对 以 上 的 血 培 养 是 必 要 的 。 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548 25 应 用 厌 氧 瓶 的 原 因 ：不 仅 培 养 厌 氧 菌 ， 可 以 帮 助 提 高 兼 性 厌 氧 菌 的 阳 性 率如 果 抽 取 的 血 液 量 少 于 推 荐 量 ， 血 液 应 先 足 量 接 种 需氧 瓶 ， 剩 余 的 血 液 应 该 接 种 到 厌 氧 瓶 中 。 厌 氧 瓶 的 应 用 26 7072份 需 氧 +厌 氧 瓶 分 析640份 阳 性 ， 阳 性 率 ： 9%需 氧 +厌 氧 瓶 同 时 阳 性 ： 55%仅 需 氧 瓶 阳 性 ： 26%仅 厌 氧 瓶 阳 性 ： 19%需 氧 比 厌 氧 瓶 早 1天 报 告 占 ： 9%厌 氧 比 需 氧 瓶 早 1天 报 告 占 ： 5% Khanna P, et al. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:217-9 27 血 培 养 标 本 的 标 准 采 集 在 血 培 养 过 程 中 ， 标 本 采 集 是 决 定 性 的 步 骤 。 在 整 个 操 作 过程 中 必 须 采 取 标 准 的 严 格 的 无 菌 措 施 。 一 份 被 正 确 地 采 集 而 不 被 污 染 的 标 本 是 提 供 准 确 、 可 靠 结 果的 关 键 。 血 培 养 标 本 应 该 由 医 务 人 员 采 集 (医 生 ， 护 士 或 技 术 人 员 )，他 们 接 受 过 训 练 并 取 得 采 血 资 格 。 28 优 质 的 标 本 采 集 的 要 点 先 检 查 血 培 养 瓶 是 否 有 损 坏 或 污 染 迹 象 。 检 查 每 个 瓶 子 上 印 的 有 效 日 期 每 一 对 瓶 血 培 养 应 该 从 身 体 的 不 同 部 位 采 取 用 来 培 养 的 血 应 该 是 外 周 静 脉 血 而 不 是 动 脉 血 ， 动 脉血 诊 断 意 义 不 大 。 根 据 推 荐 ， 应 该 避 免 从 静 脉 导 管 或 动 脉 导 管 抽 血 ， 因为 通 常 这 些 装 置 污 染 率 较 高 。 如 果 必 须 从 留 置 导 管 内 采 血 ， 也 应 同 时 从 外 周 静 脉 采集 另 外 一 个 血 培 养 标 本 ， 以 帮 助 阳 性 结 果 的 判 读 。 29 皮 肤 消 毒采 集 标 本 前 的 皮 肤 消 毒 非 常 重 要 推 荐 使 用 碘 酊 、 次 氯 酸 和 洗 必 太 或 碘 伏 碘 酊 、 次 氯 酸 和 洗 必 太 的 消 毒 效 果 要 好 于 碘 伏 消 毒 剂 需 要 有 足 够 的 作 用 时 间 以 保 证 消 毒 效 果碘 酊 作 用 30秒 ；碘 伏 作 用 1.52分 钟洗 必 泰 的 作 用 时 间 和 碘 酊 一 样 ， 但 是 由 于 没 有 伴 随 的 过敏 反 应 ， 所 以 不 必 擦 去 ， 但 不 能 被 用 于 小 于 2个 月 的 婴儿 皮 肤 消 毒 30 如 何 减 少 污 染 皮 肤 消 毒 前 ， 血 培 养 瓶 的 橡 皮 塞 需 使 用 70 异 丙 基 酒 精消 毒 并 干 燥 ， 然 后 再 进 行 穿 刺 部 位 的 皮 肤 消 毒 。 严 格 按 照 皮 肤 消 毒 步 骤 操 作 （ 酒 精 、 碘 酊 、 酒 精 ） ， 并等 待 足 够 的 消 毒 时 间 严 格 无 菌 操 作 ， 不 允 许 在 消 毒 后 按 压 静 脉 ， 除 非 带 有 无菌 手 套 不 要 换 针 头 ， 尽 量 采 用 真 空 采 血 装 置 以 降 低 污 染 率 血 培 养 可 接 受 的 污 染 率 =24h 25 58 6 72=48h 49 82 2 96 37 血 培 养 采 集 的 要 点 正 确 的 病 例 疑 似 血 流 感 染 症 状 的 患 者 正 确 的 时 间 注 射 抗 菌 药 物 前 正 确 的 方 法 多 部 位 双 瓶 采 血 ,严 格 消 毒