微创心脏外科手术的体外循环管理ppt课件

微 创 心 脏 外 科 手 术 的 体 外 循 环 管 理 临 床 资 料n 回 顾 性 分 析 我 院 156例 微 创 心 脏 手 术 的 体 外 循 环 情 况 n 男 性 69例n 女 性 87例n 年 龄 18 50岁n 体 重 48 80kg 疾 病 种 类 n 右 胸 前 外 侧 小 切 口 ；n 采 用 股 动 脉 插 管 灌 注 ；n TEE引 导 下 的 二 极 股 静 脉 插 管 ， 如 有 必 要 可 加 用 上 腔 静 脉 插 （ 右心 房 不 切 开 ） ；n TEE引 导 下 同 侧 股 动 脉 、 股 静 脉 、 上 腔 静 脉 或 右 侧 颈 内 静 脉 插 管（ 右 心 房 切 开 ） ；n 升 主 动 脉 顺 行 灌 注 4:1冷 含 血 停 搏 液 进 行 心 肌 保 护 ；n 浅 低 温 ， 中 高 流 量 灌 注 ；n 全 组 病 例 都 应 用 负 压 辅 助 静 脉 引 流 装 置 (VAVD)；n 体 外 循 环 结 束 后 ， 股 动 脉 插 管 处 重 建 ， 颈 内 静 脉 压 迫 止 血 。体 外 循 环 过 程 临 床 结 果n 全 组 手 术 时 间 2.1 3.9h,平 均 （ 3.0 1.2） h；n 体 外 循 环 时 间 76 158min, 平 均 （ 98 22） min；n 升 主 动 脉 阻 断 时 间 38 118min,平 均 （ 52 13） min；n 术 后 呼 吸 机 辅 助 时 间 5.8 34.5h,平 均 (11.2 3.6)h；n 监 护 室 停 留 时 间 14 67h， 平 均 （ 28.2 7.6） h；n 术 后 胸 液 引 流 量 20 1200ml,平 均 (370 80)ml；n 术 后 患 者 住 院 6 18天 ， 平 均 (9.2 2.1)天 。 讨论一 正确的手术入路选择 A 胸 骨 正 中 切 口B 右 胸 骨 旁 纵 切 口C 右 第 4肋 间 前 外 侧 切 口 （ 二 尖 瓣 ） D 胸 骨 上 段 部 分 切 口E 胸 骨 下 段 部 分 切 口F 右 第 3肋 间 胸 骨 旁 切 口 （ 主 动 脉 瓣 ）微创瓣膜手术切口 8n 暴 露 佳n 基 本 不 改 变 术 者 操 作 习 惯n 便 于 向 下 延 长 切 口n 可 同 期 完 成 升 主 动 脉 置 换 /成 形 术 9n 更 美 观n 不 影 响 胸 骨 稳 定 性n 出 血 更 少n 但 对 主 动 脉 位 置 靠 左 的 患 者 完 成 有 困 难 讨论二 动脉插管的位置和管道选择切 口 动 脉 插 管 静 脉 插 管主 瓣 置 换 右 胸 骨 旁 2或 3肋 间 升 主 动 脉股 动 脉腋 动 脉 右 房股 静 脉二 尖 瓣 手 术 右 胸 骨 旁第 4肋 间 股 动 脉升 主 动 脉腋 动 脉 股 静 脉颈 内 静 脉上 腔 静 脉 三 尖 瓣房 间 隔心 房 粘 液 瘤 右 锁 骨 中线 第 4肋 间 股 动 脉升 主 动 脉腋 动 脉 股 静 脉颈 内 静 脉上 腔 静 脉 动 脉 插 管 要 求 动 脉 管 道 管 理 体 会n 外 科 手 术 和 病 人 疾 病 特 点 决 定 动 脉 插 管 部 位 ， 血 管 的大 小 和 目 标 流 量 决 定 插 管 大 小 ；n 股 动 脉 弹 性 良 好 ， 能 容 纳 等 粗 的 动 脉 插 管 ；n 插 管 后 谨 防 上 肢 或 下 肢 缺 血 导 致 血 栓 、 血 乳 酸 升 高 或横 纹 肌 溶 解 等 严 重 并 发 症 ；n 股 动 脉 +腋 动 脉 插 管 是 弥 补 单 管 插 管 的 重 要 手 段 ；n 固 定 动 脉 管 道 时 ， 线 结 太 紧 可 导 致 管 道 内 径 变 小 ；n 查 找 转 机 过 程 中 泵 压 突 然 升 高 的 原 因 。 n 体 重 或 体 表 面 积 n 动 脉 氧 分 压 n 静 脉 氧 饱 和 度 n 血 红 蛋 白 含 量n 血 气 乳 酸 值 (注 意 局 部 灌 注 不 足 )n 温 度讨论三 合适动脉流量的依据 静 脉 插 管 要 求 讨论四 保障静脉充分引流的措施 静 脉 管 道 管 理 体 会n 外 科 手 术 和 病 人 疾 病 特 点 决 定 静 脉 插管 部 位 ， 血 管 的 直 径 决 定 插 管 大 小 ；n 近 心 端 静 脉 插 管 ；n 辅 助 静 脉 引 流 技 术 ；n 一 些 学 者 推 荐 使 用 双 极 股 静 脉 插 管 ；n 颈 内 静 脉 插 管 增 加 引 流 量 ；n 临 时 决 定 的 上 腔 静 脉 插 管 可 弥 补 颈 内插 管 的 不 足 ；n 鱼 精 蛋 白 中 和 前 拔 股 静 脉 ， 中 和 后 尽早 拔 股 动 脉 ； n 关 注 微 创 插 管 带 来 的 经 济 问 题 。 负 压 辅 助 静 脉 引 流n 使 用 较 低 的 真 空 负 压 （ -10-60 mmHg） ，注 意 血 液 保 护 ；n VAVD不 能 解 决 插 管 位 置 偏 差 、 管 道 型 号 不匹 配 、 血 容 量 不 足 引 起 的 引 流 不 畅 ；n 静 脉 抖 动 提 示 引 流 不 畅 ； n 避 免 过 度 负 压 和 正 压 ；n 主 泵 使 用 离 心 泵 ， 应 先 开 泵 ， 再 开 VAVD，在 膜 肺 和 储 血 罐 之 间 放 置 单 向 阀 ； n 静 脉 引 流 负 压 =引 流 落 差 真 空 负 压 ；n 静 脉 管 道 瞬 间 阻 断 回 血 可 解 决 管 道 贴 壁 问 题 。 n TEE指 导 灌 注 针 的 位 置 、 深 度 ，判 断 阻 断 是 否 完 全 ；n 灌 注 针 细 长 ， 要 求 灌 注 压 力 200-300 mmHg 、 流 量 250-350 ml/min， 注 意 灌 注 液 温 度 、 心 脏局 部 降 温 ； n 间 隔 20-30分 钟 灌 注 ， 预 计 时 间长 可 采 用 HTK液 30ml/kg灌 注 。讨论五 最重要的心肌保护 讨论六 综合措施保证排气彻底n体 位n心 脏 回 血n膨 肺nCO2术 野 灌 注nTEE监 测n开 放 后 左 心 吸 引n开 放 升 主 动 脉 前 ， 通 过 灌 注 针 逆 行 吸 引 以 利 排 气 n开 放 升 主 动 脉 及 灌 注 针 荷 包 线 打 结 时 ， 减 流 量 讨论七 做好体外循环自身的微创化n 涂 层 膜 肺 n 减 少 预 充 量 ： 自 体 血 逆 行 预充 n 微 小 化 体 外 循 环 管 路 ： 缩 小管 道 口 径 、 长 度 孟 凡 , 杨 明 . 微 型 体 外 循 环 应 用 现 状 及 发 展 趋 势 J. 中 国 医 疗 器 械 杂 志 , 2013(3):203-206. 张 建 卿 , 王 会 娜 , 魏 金 聚 (综 述 ),等 . 孔 式 入 路 体 外 循 环 的 概 念 及 辨 析 (二 ) Portaccess的 不 同 插 管 方 式及 在 微 创 心 血 管 外 科 手 术 中 的 应 用 J. 中 国 心 血 管 病 研 究 , 2013, 11(3):165-167 讨论八 树立正确的微创理念 目 标 最大限度减少对血液的破坏最大限度增加静脉引流最大限度降低泵压 最 大 限 度 减 少 视 野 管 道 前 提 不 牺 牲 良 好 引 流 不 降 低 操 作 质 量 不 增 加 手 术 风 险 讨论九 选择合适的病人 n 真 视 野 暴 露 不 佳 可 用 腔 镜 辅 助 ；n 体 表 常 规 贴 除 颤 电 极 ；n 术 中 微 创 小 切 口 紧 急 改 正 中 切 口 ；n 颈 静 脉 引 流 不 佳 时 ， 非 计 划 真 视 野 上 腔 静 脉 插 管 ；n 紧 急 处 理 突 然 升 高 的 泵 压 ；n 后 并 行 期 间 与 麻 醉 配 合 ， 解 决 单 肺 通 气 造 成 的 影 响 ；n 左 心 吸 引 血 量 异 常 ， 可 能 与 阻 断 不 完 全 有 关 。讨论十 做好微创手术的应急预案 一唱一合 外科医生与体外医生的配合同舟共济 共同努力协调一致 建立一支高效稳定的微创团队外 科 医 生 围 术 期 管 理 与随 访体 外 循 环麻 醉微 创 器 械 5/23/2021Thank you!