SIRS在休克发展中的作用及抗休克展望UTI

SIRSSIRS在休克发展中的作在休克发展中的作用及抗休克展望用及抗休克展望UTIUTI神经机制体液机制细胞机制炎症机制氧化应激机制微循环机制休克的发病机制p休克的发生发展是多个机制综合作用的结果p休克的共同始动环节循环稳态的破坏p休克的共同最后通路微循环障碍谭基明.外科病理生理学第2版2仅供医学科学交流 UTI201208失血、失液失血、失液休克的共同起始环节循环稳态被破坏心泵心泵疼痛、麻醉、感染、疼痛、麻醉、感染、过敏等过敏等谭基明.外科病理生理学第2版3仅供医学科学交流 UTI201208特点：特点：特点：特点：少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧休克早期微循环的改变谭基明.外科病理生理学第2版4仅供医学科学交流 UTI201208 “自身输血自身输血自身输血自身输血”pp 肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血量，维持动脉血压量，维持动脉血压量，维持动脉血压量，维持动脉血压pp 休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“第一道防线第一道防线第一道防线第一道防线”休克早期微循环改变的代偿意义 “自身输液自身输液自身输液自身输液”pp 毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管内流体静压下降，组织液回流入血管管内流体静压下降，组织液回流入血管管内流体静压下降，组织液回流入血管管内流体静压下降，组织液回流入血管pp 休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的休克时增加回心血量的“第二道防线第二道防线第二道防线第二道防线”组组组组织织织织液液液液谭基明.外科病理生理学第2版5仅供医学科学交流 UTI201208 血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布pp 皮肤、肾脏、胃肠道皮肤、肾脏、胃肠道皮肤、肾脏、胃肠道皮肤、肾脏、胃肠道血管收缩明显血管收缩明显血管收缩明显血管收缩明显pp 脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显pp 冠状动脉变化不明显冠状动脉变化不明显冠状动脉变化不明显冠状动脉变化不明显确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，起到类似起到类似起到类似起到类似“舍车保帅舍车保帅舍车保帅舍车保帅”的作用的作用的作用的作用休克早期微循环改变的代偿意义谭基明.外科病理生理学第2版6仅供医学科学交流 UTI201208肠道细胞因子、肠道细菌、LPS通过门静脉到达肝脏，刺激枯否细胞释放大量促炎介质，释放到全身，引起SIRS肝细胞因子可通过胆汁或体循环引起肠道进一步损伤KCKCKCIL-1 IL-6TNF-aTNF-aIL-6IL-6体循环体循环TNF-aIL-1IL-6IL-6TNF-aIL-1TNF-aIL-6TNF-aIL-1TNF-aIL-6LPSLPS创伤、休克器官器官刘勇军等,国际外科学杂志 2006年第33卷第6期休克早期肠道缺血，肠粘膜屏障功能受损，发生细菌或内毒素移位门静脉胆汁细菌7仅供医学科学交流 UTI201208休克时缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成细胞损伤，释放大量酶或炎性介质线粒体受损，ATP合成减少，产生大量自由基溶酶体膜稳定性下降、破裂，释放大量溶酶体酶细胞膜通透性升高，酶或炎性介质外溢谭基明.外科病理生理学第2版8仅供医学科学交流 UTI201208休克早期炎症反应的启动炎症介炎症介质爆发质爆发SIRSMODS感染性休克失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克脓毒症SIRS细胞损伤 肠粘膜破坏 细菌、内毒素移位血管内皮损伤 白细胞、巨噬细胞激活输血输液 缺血再灌注损伤 白细胞与内皮细胞激活微循环障碍缺血缺氧 谭基明.外科病理生理学第2版9仅供医学科学交流 UTI201208休克、SIRS与MODS的关系Fig.67-1全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）介质过度释放：细胞因子 (TNF.白介素)、氧自由基等内皮广泛损伤及功能障碍血管舒张及毛细血管渗漏组织水肿中性粒细胞在微循环嵌塞休克休克低血流量低血流量心源性心源性心肌梗塞心律失常心肌病结构问题低血容量性低血容量性严重多发性创伤大出血血液分布不均血液分布不均神经源性神经源性脊髓损伤鸦片过量过敏性过敏性大量输血严重过敏反应脓毒性脓毒性胰腺炎感染 脓毒症多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）靶器官心血管 肺 胃肠道 肝 CNS 肾 皮肤Copy 2007 by Mosby.Inc.,an affiliate of Elsevier Inc10仅供医学科学交流 UTI201208小 结不同病因、不同发病时相可能有一个起主导作用的机制，而其他机制可能同时发挥触发、放大、叠加、强化的作用休克的发生发展是个十分复杂的病理过程SIRS可参与各种类型休克，并在各种休克的演变中起着促进作用，有时甚至是关键作用谭基明.外科病理生理学第2版11仅供医学科学交流 UTI201208休克的发病学防治原则针对针对SIRSSIRS、ShockShock和和MODSMODS的各个发病环节，进行的各个发病环节，进行早早预防、早诊断和早干预预防、早诊断和早干预谭基明.外科病理生理学第2版 失血失液失血失液烧伤烧伤创伤创伤感染感染过敏过敏心脏和大血心脏和大血管病变管病变强烈的强烈的神经刺激神经刺激微循环微循环障障 碍碍X XX XX XX XX XX XX XX XSHOCK12仅供医学科学交流 UTI201208休克的预防针对SIRS的高代谢状态的处理：退热、降温、镇静、补充 体液炎症反应的适度控制：控制原发感染、抗炎药物的应用、血液净化器官保护：必要的氧疗、维持适度的血红蛋白浓度、足够 的液体治疗、适当的强心和血管活性药物维护肠道完整的屏障功能：鼓励早进食、减少消化道的有创操作、慎用非甾体类药物和制酸剂、清洁肠道防治呼吸道的细菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小 气道和肺泡开放对各种体外引流、有创监测管道的维护谭基明.外科病理生理学第2版13仅供医学科学交流 UTI201208呼吸与供氧改善微循环改善和恢复重要脏器功能早期目标治疗策略改善细胞代谢休克的救治谭基明.外科病理生理学第2版14仅供医学科学交流 UTI201208改善微循环补充血容量纠正酸中毒合理应用血管活性药物防治DIC体液因子的平衡疗法与抗炎药物的应用谭基明.外科病理生理学第2版15仅供医学科学交流 UTI201208抗炎药物的选择林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期谭基明.外科病理生理学第2版16仅供医学科学交流 UTI201208乌司他丁的生化性质来源于肝脏来源于肝脏乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量为为67KD 67KD 的一种糖蛋白的一种糖蛋白等电点为等电点为2.62.6，是一种热稳定的酸性蛋白，是一种热稳定的酸性蛋白17仅供医学科学交流 UTI201208C C端端K K区区 ：抑制多种水解酶抑制多种水解酶N N端端K K区：区：抑制组织蛋白酶抑制组织蛋白酶G G和弹性蛋白酶和弹性蛋白酶O-O-硫酸软骨素糖链：硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合，与细胞、钙结合，稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放N-N-糖链：糖链：调节内皮细胞与单核细胞、调节内皮细胞与单核细胞、粒细胞、淋巴细胞的结合力粒细胞、淋巴细胞的结合力Michael J.et al.Clin Chem Lab Med 2005;43(1):116乌司他丁的分子结构18仅供医学科学交流 UTI201208酶的分类酶的分类酶的名称酶的名称抑制抑制50%50%酶活性的酶活性的UTIUTI浓度（浓度（U/mlU/ml）蛋白酶蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶6.86.8-糜蛋白酶糜蛋白酶9.49.4粒细胞弹性蛋白酶粒细胞弹性蛋白酶5.65.6组织蛋白酶组织蛋白酶G G15.715.7纤溶酶纤溶酶34.734.7胰弹性蛋白酶胰弹性蛋白酶1,6751,675肠激酶肠激酶3,0003,000脂酶脂酶脂肪酶脂肪酶230230糖类水解酶糖类水解酶透明质酸酶透明质酸酶7575淀粉酶淀粉酶2,5002,500乌司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强乌司他丁抑制多种水解酶19仅供医学科学交流 UTI201208主要信息主要信息2 2的故事点：乌司他丁抗炎机制的故事点：乌司他丁抗炎机制1.Caroline M,et al.Journal of Cell Science 116,1863-1873(2003)2.Naohiro Kanayama,et al.BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS 238,560564(1997)3.Hidenori Matsuzaki,et al.CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY,Nov.2004,p.114011474.Seiji Kanayama,et al.Journal of Endotoxin Research 2007 13:369Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca+Ca2+Ca2+TNF-a刺激因子刺激因子Ca2+ERK1/2 磷酸化NF-B/Egr-1活化TNF-a/IL-1TNF-aTNF-aTNF-aTNF-aTNF-a硫酸软骨素糖链硫酸软骨素糖链结合结合Ca2+结合结合细胞细胞 XXX抑制钙内流，阻断信号转导，抑制钙内流，阻断信号转导，减少减少TNF-a/IL-1TNF-a/IL-1产生产生X稳定细胞膜稳定细胞膜,抑制抑制TNF-a/IL-1TNF-a/IL-1释放，阻断炎症级联反应释放，阻断炎症级联反应稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放20仅供医学科学交流 UTI201208乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用*P0.05 vs.A2;*P0.05 vs.control.Pulmonary Pharmacology&Therapeutics(1999)12,1621仅供医学科学交流 UTI201208乌司他丁对各种休克疗效的临床评价乌司他丁对各种休克疗效的临床评价 对象：40个医疗单位接受治疗的失血性休克、感染性休克等各种休克患者（心源性休克除外）119例，对照组59例，乌司他丁组60例。方法：采用随机、双盲、抑肽酶平行对照多中心临床研究。乌司他丁组静脉输注10万单位/次，tid，对照组以同样的方法输注抑肽酶20万单位/次，tid。考察比较两组的休克评分评价整体改善率、临床检验值的变化、休克的转归以及安全性和有效性。山村秀夫等,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展1984；No.120.22仅供医学科学交流 UTI201208乌司他丁有效治疗各种休克乌司他丁有效治疗各种休克注：注：M:乌司他丁给药组，乌司他丁给药组，A：抑肽酶对照组：抑肽酶对照组,NS：无显著性差异：无显著性差异 山村秀夫等,乌司他丁对各种休克疗效的临床评价,本医学进展1984；No.120.给药有效率（有效以上）U检验失血性休克M75.0%P0.1A46.7%感染性休克M65.0%P0.05A35.0%其他类型休克M75.0%NSA66.7%总病例数M71.7%P0.01A45.8%23仅供医学科学交流 UTI201208乌司他丁有效降低休克导致的死亡率乌司他丁有效降低休克导致的死亡率*注：*，P0.01；*P48h的患者，随机分为天普洛安的患者，随机分为天普洛安治疗组治疗组(n=20)和对照组和对照组(n=20)方法：实验组在上述常规急救的基础上方法：实验组在上述常规急救的基础上,在心博恢复后立在心博恢复后立即开始应用即开始应用天普洛安天普洛安20万单位溶于万单位溶于20ml生理盐水生理盐水中静脉注射中静脉注射,每每12h一次一次中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2006.15(4):351-353.2006.15(4):351-35325仅供医学科学交流 UTI201208乌司他丁明显抑制心肺复苏患者血清乌司他丁明显抑制心肺复苏患者血清NF-kNF-k 活性以及活性以及TNF-/IL-6 TNF-/IL-6 的升高的升高与正常人组相比:*P 0.05;与对照组相比:#P 0.05荆小莉等，中华急诊医学杂志.2006.15(4):351-353*#*#*#心肺复苏后患者血清中白介素6、肿瘤坏死因子等炎症因子的水平明显升高，NF-KB活性增加应用乌司他丁可以有效抑制其升高，从基因分子水平控制机体的炎症级联反应26仅供医学科学交流 UTI201208与对照组相比较,*:P 0.05SIRS发生率:天普洛安治疗组 20%；对照组 65%治疗组患者肌酸激酶(CK)谷草转氨酶(AST),谷丙转氨酶(ALT)和肌肝(Cr)值明显低于对照组(P 0.05)乌司他丁能够有效抑制CPR 后机体炎症反应并保护患者重要脏器功能荆小莉等，中华急诊医学杂志.2006.15(4):351-353乌司他丁有效降低心肺复苏患者乌司他丁有效降低心肺复苏患者SIRSSIRS发生率，发生率，保护重要脏器保护重要脏器27仅供医学科学交流 UTI201208结束结束