《胆道疾病》ppt课件

* 胆 道 疾 病刘 祖 明 （ 主 任 医 师 ） 一 、 解 剖 * 一 、 解 剖左 右 肝 管 、 胆 囊 管 、 胆 总 管Hartman袋 （ 又 称 胆 囊 壶 腹 。 常 为 结 石 聚 集 处 ） 。胆 囊 三 角 （ Calot三 角 ） ： 胆 囊 管 、 肝 总 管 、 肝 下 缘 。 内 有 胆 囊 A、 肝 右 A。 是 手 术 易 误 伤 的 区 域 。 。胆 总 管 直 径 ： 6 -8 mm粗 ， 6 -8 cm长Vater（ 范 特 ） 壶 腹 ： 开 口 于 十 二 指 肠 乳 头 。 周 围 有Oddi（ 奥 迪 ） 括 约 肌 （ 调 节 总 胆 管 和 胰 管 的 排 放 ，防 止 十 二 指 肠 内 容 物 反 流 ） 。 肝 内 胆 管 （ intrahepatic ducts） 一 级 支 ： 肝 内 部 分 的 左 、 右 肝 管 二 级 支 ： 右 前 支 、 右 后 支 ； 左 外 叶 支 、 左 内 叶 支 三 级 支 ： 各 肝 段 支 IIIIII *【 示 例 】 .Calot三 角 组 成 包 括 肝 脏 下 缘 、 胆 囊 管 和A.副 胆 管 B.胆 总 管 C.肝 总 管 D.右 肝 管 E.左 肝 管 胆 囊 三 角 (Calot triangle ) 1 .十 二 指 肠 上 段2 .十 二 指 肠 后 段3 .胰 腺 段4 .十 二 指 肠 壁 内 段 8 5 %-共 同 通 道（ Vater壶 腹 、 oddi 括 约 肌 包 绕 、 开 口 于乳 头 ）1 5 2 0 %-分 别 开 口 * 注 意所 有 胆 道 疾 病 首 选 检 查 为 B超 ！1 . 阻 塞 性 黄 疸 不 出 现 尿 胆 红 素 阳 性 。2 . 胆 囊 疾 病 有 的 没 有 症 状 ,可 观 察 随 诊 。3 . 胆 绞 痛 3 年 为 慢 性 。4 . 胆 囊 结 石 -梗 阻 -胆 囊 炎 。 互 为 因 果 。 二 、 胆 囊 结 石 * （ 一 ） 临 床 表 现静 止 性 胆 囊 结 石 可 无 症 状 胆 囊 结 石 的 典 型 临 床 表 现 为 ： 胆 绞 痛 （ 性 质 重 要 ）原 因 ： 结 石 嵌 顿 ， 胆 囊 排 空 受 阻 ， 压 力 升 高 ， 胆 囊 强 力 收缩典 型 的 发 作 时 间 ： 饱 餐 、 进 食 油 腻 食 物 后 或 睡 眠 中 改变 体 位 时疼 痛 部 位 ： 右 上 腹 或 上 腹 部疼 痛 性 质 ： 绞 痛 ， 阵 发 性 、 或 持 续 性 阵 发 加 重放 射 部 位 ： 右 肩 胛 或 背 部伴 随 症 状 ： 恶 心 、 呕 吐 鉴 别 胆 囊 炎 和 胆 囊 结 石 的 方 法 ： Murphy征 阳 性 是 胆 囊炎 的 特 异 性 表 现 ， 单 纯 的 胆 结 石 没 有 Murphy征 阳 性 胆 囊 结 石 流 行 病 学 特 点( ： 常 见 多 发 （ 5.6%） 中 年 居 多 （ 40岁 ） 女 性 多 见 * l只要题目告诉你“进 油 腻 食 物 后 加 重”就选胆囊结石和胆囊炎。l题目中有“右 肩 部 放 射”考虑胆囊结石和胆囊炎。l题目中有“左 肩 部 放 射”考虑冠心病，心绞痛。l题目中出现“Murphy阳 性 ”就是指胆囊炎，肝区有叩击痛。重要提示Murphy征 阳 性 是 胆 囊 炎 的 特 异 性 表 现 ， 单 纯 的 胆 结 石 没 有 Murphy征 阳 性 。 * （ 二 ） 诊 断 1 .病 史 反 复 发 作 的 胆 绞 痛 。 2 .查 体 上 腹 压 痛 ， 可 有 程 度 不 同 的 肌 紧 张 。 3 .影 像 学 检 查 ： B超 检 查 是 首 选 方 法 ， 发 现 结 石 即 可 确 诊 ，正 确 诊 断 率 在 9 6 %以 上 。 口 服 胆 囊 造 影 对 诊 断 有 一 定 帮 助 ， 且 可 了 解胆 管 功 能 。 CT、 MRI价 格 昂 贵 ， 不 宜 常 规 使 用 注 ： 所 有 胆 道 疾 病 首 选 的 检 查 方 法 全 都 是 选 B超 ！ B型 超 声 检 查 ( Ultrasound Test )Ultrasound Test ) 1.诊 断 胆 道 结 石 2 .鉴 别 黄 疸 原 因 定 位 定 性 3 .诊 断 其 它 胆 道 疾 病 4 .手 术 中 B超 检 查优 点 ： 无 痛 苦 、 无 创 伤 、 简 便 安 全 、 图 象 清 晰 ， 多 次 动 态 观 察缺 点 ： 不 能 穿 透 气 体 、 骨 质 等 * （ 三 ） 手 术 切 除 适 应 证 及 手 术 方 法1 、 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ： 有 症 状 和 （ 或 ） 合 并 糖 尿 病 、胆 囊 钙 化 、 胆 囊 无 功 能 及 反 复 发 作 胰 腺 炎 者 首 选 腹腔 镜 胆 囊 切 除 术 。2 、 无 症 状 结 石 一 般 不 需 手 术 ， 有 下 列 情 况 可 考 虑 手 术 ： 2 类 人 群 ： （ 1 ） 儿 童 胆 囊 结 石 （ 2 ） 就 医 不 方 便 的 人 群 。 2 种 质 地 ： （ 1 ） 胆 囊 壁 增 厚 （ 2 ） 胆 囊 钙 化 或 瓷 性 胆 囊 3 个 数 值 ： （ 1 ） 结 石 3 cm （ 2 ） 位 有 囊 腔 息 肉 1 cm （ 3 ）发 现 结 石 1 0 年 以 上 （ 歌 诀 ： 3个 数 值 就 是 ： “ 3110”） 。 3 个 合 并 ： （ 1 ） 合 并 需 开 腹 的 手 术 （ 2 ） 合 并 糖 尿 病 （ 3 ）合 并 心 肺 功 能 障 碍 。 3、 手 术 指 征 ： 胆 囊 无 功 能 大 （ 3cm） 的 胆 囊 结 石 胆 囊 壁 钙 化 中 老 年 病 人 ， 病 程 长 （ 10年 ） 有 并 发 症 上 腹 部 手 术 而 胆 囊 切 除 不 困 难 手 术 时 发 现 胆 囊 结 石 合 并 糖 尿 病 儿 童 胆 囊 结 石 * 3 、 胆 囊 切 除 术 时 ， 有 下 列 情 况 应 同 时 行 胆 总 管探 查 术 ：（ 1 ） 术 前 :病 史 、 临 床 表 现 或 影 像 学 证 实 或 高 度 怀 疑 胆总 管 有 梗 阻（ 2 ） 术 中 :证 实 胆 总 管 有 病 变（ 3 ） 胆 囊 结 石 小 ， 有 可 能 通 过 胆 囊 管 进 入 胆 总 管 。4 、 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ： 适 用 于 无 手 术 禁 忌 证 的所 有 胆 囊 良 性 疾 病 。（ 三 ） 手 术 切 除 适 应 证 及 手 术 方 法 胆 总 管 探 查 指 征 ： 1.有 梗 阻 性 黄 疸 病 史 2.有 胆 绞 痛 、 寒 战 、 发 热 史 3.术 前 发 现 胆 总 管 结 石 4.术 中 扪 及 胆 管 结 石 、 蛔 虫 、 肿 瘤 等 5.术 中 发 现 胆 总 管 扩 张 或 管 壁 增 厚 6.胰 腺 呈 慢 性 炎 症 ， 无 法 排 除 胆 管 内 病 变 7.并 发 急 性 胰 腺 炎 或 急 性 胆 管 炎 三 、 急 性 胆 囊 炎 * 1 .约 9 0 % 9 5 %的 急 性 胆 囊 炎 发 生 于 胆 囊 结 石 病 人 。当 结 石 引 起 胆 囊 管 梗 阻 时 ， 胆 汁 淤 积 ， 细 菌 繁 殖 发生 感 染 而 致 胆 囊 炎 。 2 .仅 约 5 % 1 0 %为 非 结 石 性 胆 囊 炎 ， 是 由 于 胆 囊 血运 障 碍 、 继 发 胆 汁 积 存 合 并 感 染 或 致 病 菌 自 血 循 环肠 道 逆 行 人 侵 传 播 引 起 。 3 .急 性 胆 囊 炎 发 作 后 ， 可 从 单 纯 性 炎 症 进 展 至 化 脓性 炎 症 ， 甚 至 形 成 胆 囊 积 脓 、 坏 死 、 穿 孔 ， 导 致 弥漫 性 腹 膜 炎 ， 或 引 起 胆 源 性 肝 脓 肿 或 隔 下 脓 肿 。 注 ： 急 性 胆 囊 炎 最 严 重 的 并 发 症 就 是 胆 囊 坏 疽 穿 孔 。（ 一 ） 病 因 及 发 病 机 理 * 1 .急 性 发 作 的 典 型 过 程 表 现 为 突 发 右 上 腹 阵 发性 绞 痛 ， 常 在 饱 餐 、 进 油 腻 食 物 后 ， 或 在 夜 间发 作 。 疼 痛 常 放 射 至 右 肩 部 、 肩 胛 部 和 背 部 。伴 恶 心 、 呕 吐 、 厌 食 等 。 2 .体 征 ： Murphy征 阳 性 ， 特 异 。（ 二 ） 临 床 表 现 和 诊 断 * 1 、 主 要 还 是 手 术 。 指 征 有 ： 药 物 治 疗 无 效 ，症 状 加 重 ， 可 能 发 生 穿 孔 者 等 。2 、 手 术 方 法 有 ： 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 （ 首 选 ） ，开 腹 胆 囊 切 除 术 ， 胆 囊 造 瘘 术 。3 、 急 性 胆 囊 炎 急 诊 手 术 适 应 证 ： 发 病 在 4 8 -7 2小 时 内 ； 经 非 手 术 治 疗 无 效 且 病 情 恶 化 者 ；有 胆 囊 穿 孔 、 弥 漫 性 腹 膜 炎 、 急 性 化 脓 性 胆管 炎 、 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 等 并 发 症 者 。（ 三 ） 急 性 胆 囊 炎 的 治 疗 四 、 肝 外 胆 管 结 石 * 肝 外 胆 管 结 石 -Charcot（ 夏 科 ） 三 联 症 ： 腹 痛 、寒 战 高 热 和 黄 疸 （ 最 早 出 现 的 症 状 ： 腹 痛 。最 晚 出 现 的 症 状 ： 黄 疸 。 ） 1 .腹 痛 ： 剑 突 下 及 右 上 腹 部 ， 多 为 绞 痛 ， 呈阵 发 性 发 作 ， 或 为 持 续 性 疼 痛 阵 发 性 加 剧 ，可 向 右 肩 背 部 放 射 ， 常 伴 恶 心 、 呕 吐 。 2 .寒 战 高 热 3 .黄 疸 胆 管 梗 阻 后 即 可 出 现 黄 疸 ， 其 轻 重 程度 ， 发 生 和 持 续 时 间 取 决 于 胆 管 梗 阻 的 程 度 ，是 否 并 发 感 染 ， 有 无 胆 囊 等 因 素 。（ 一 ） 临 床 表 现 * 常 用 的 手 术 是 方 法 是 ： 胆 总 管 切 开 取 石 加 T管 引 流 术 。 术 后 造 影 后 拔 除 T管 的 时 间 最 短 为 术 后 1 4 ，造 影 后 结 石 有 残 留 保 持 T管 6 周 以 上 。（ 二 ） 治 疗 五 、 急 性 梗 阻 性 化 脓 性胆 管 炎 （ AOSC） * 最 常 见 的 原 因 ： 胆 管 结 石 。 其 余 为 肿 瘤 、 炎性 狭 窄 和 胆 道 蛔 虫 等 。 致 病 菌 ： 革 兰 阴 性 杆 菌 ： 大 肠 杆 菌 、 克 雷 白菌 最 常 见 ， 厌 氧 菌 也 多 见 。 混 合 感 染 更 严 重（ 一 ） 病 因 * 在 夏 科 三 联 症 （ 腹 痛 寒 战 高 热 黄 疸 注 意 排 序 ）的 基 础 上 增 加 了 休 克 ， 中 枢 神 经 系 受 抑 制 的表 现 。 就 是 Reynolds（ 雷 洛 ） 五 联 征 。 AOSC主 要 看 雷 洛 五 联 征 。若 不 具 备 典 型 五 联 症 者 ， 体 温 持 续 在 3 9 度 以上 ， 脉 搏 大 于 1 2 0 次 /分 ， 白 细 胞 大 于 2 0 X1 0 9 /升 ， 血 小 板 降 低 应 考 虑 AOSC。（ 二 ） 临 床 表 现 * 1 、 原 则 是 紧 急 手 术 解 除 胆 道 梗 阻 并 引 流 ， 及 早 而 有 效地 降 低 胆 管 内 压 力 。 很 重 要 ！ 一 定 要 先 解 除 梗 阻 ！ ！常 用 方 法 是 ： 胆 囊 切 除 术 。 胆 总 管 切 开 减 压 T管 引 流 。术 后 造 影 后 拔 除 T管 的 时 间 最 短 为 术 后 1 4 天 。2 、 同 时 恢 复 血 容 量 ， 改 善 和 保 证 组 织 器 官 的 良 好 灌 流和 氧 供 ： 包 括 纠 正 休 克 ， 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 维 生素 ， 必 要 时 使 用 血 管 活 性 药 物 ； 改 善 通 气 功 能 ， 纠 正低 氧 血 症 等 ， 以 改 善 和 维 持 各 主 要 脏 器 功 能 。大 肠 杆 菌 是 继 发 性 腹 膜 炎 的 致 病 菌 。阑 尾 炎 疼 痛 在 右 下 腹 。胰 腺 炎 疼 痛 腰 背 部 放 射 。 胆 囊 炎 一 般 有 黄 疸 。（ 三 ） 治 疗 * 1 、 原 则 是 紧 急 手 术 解 除 胆 道 梗 阻 并 引 流 ， 及 早而 有 效 地 降 低 胆 管 内 压 力 。 很 重 要 ！ 一 定 要 先解 除 梗 阻 ！ ！常 用 方 法 是 ： 胆 囊 切 除 术 。 胆 总 管 切 开 减 压 T管 引 流 。术 后 造 影 后 拔 除 T管 的 时 间 最 短 为 术 后 1 4 。2 、 然 后 再 恢 复 血 容 量 ， 改 善 和 保 证 组 织 器 官 的良 好 灌 流 和 氧 供 ： 包 括 纠 正 休 克 ， 使 用 肾 上 腺皮 质 激 素 ， 维 生 素 ， 必 要 时 使 用 血 管 活 性 药 物 ；改 善 通 气 功 能 ， 纠 正 低 氧 血 症 等 ， 以 改 善 和 维持 各 主 要 脏 器 功 能 。（ 三 ） 治 疗 六 、 胆 管 癌 * （ 一 ） 临 床 表 现1 .典 型 临 床 表 现 ： 进 行 性 加 重 的 黄疸 ， 伴 有 上 腹 部 胀 痛 。2 .胆 道 感 染 ， 恶 心 、 呕 吐 、 体 重 减轻 .3 .胆 、 肝 肿 大 。 (二 )诊 断 ： 首 选 B超 （ 肝 内 胆 管 扩 张 或胆 管 肿 物 。 （ 三 ） 治 疗 ： 手 术 治 疗 。胆 管 癌 七 、 胆 道 蛔 虫 * 胆 道 蛔 虫 症 要 记 住 胆 道 蛔 虫 的 疼 痛 的 性 质 ： 钻 顶 样 的 剧 烈疼 痛 。 疼 痛 可 突 然 缓 解 ， 间 歇 期 像 正 常 人 。 一般 不 采 取 胆 囊 切 除 术 治 疗 。 很 少 出 现 黄 疸 。 确 诊 ： 大 便 找 虫 卵 。几 种 胆 道 疾 病 的 疼 痛 ： 肝 外 胆 管 结 石 持 续 性 疼 痛 ， 阵 发 性 加 剧 。 肝 内 胆 管 结 石 持 续 的 闷 胀 痛 。 胆 道 蛔 虫 钻 顶 样 的 剧 烈 疼 痛 。 考 点 检 测 * 【 考 点 检 测 】 1 .治 疗 急 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 关 键 是 A.取 净 胆 道 内 结 石 B.抗 菌 药 物 治 疗 无 效 后 再 手 术 治 疗 C.纠 正 水 、 电 解 质 紊 乱 D.引 流 胆 管 E.使 用 多 巴 胺 等 药 物 扩 张 血 管 2 .胆 囊 结 石 反 复 诱 发 急 性 胆 囊 炎 最 可 靠 的 治 疗 是 A 抗 生 素 治 疗 B 口 服 溶 石 药 C 口 服 中 药 排 石 汤 D 手 术 切 除 胆 囊 E.碎 石 治 疗 * 【 考 点 检 测 】 A 阵 发 性 绞 痛 B 持 续 性 疼 痛 C 持 续 性 疼 痛 ， 阵 发 性 加 剧 D 持 续 闷 胀 痛 E 钻 顶 样 绞 痛 3 肝 内 胆 管 结 石 的 疼 痛 呈 4 急 性 胆 囊 炎 的 疼 痛 呈 5 胆 道 蛔 虫 病 的 疼 痛 呈 * 【 考 点 检 测 】 6 患 者 ， 男 性 ， 4 8 岁 。 肥 胖 。 餐 后 阵 发 性 右 上 腹 痛 ，每 次 发 作 持 续 l 4 h， 伴 有 恶 心 和 腹 胀 。 首 选 的 检 查方 法 是 A B超 B CT C 胃 镜 D 口 服 法 胆 囊 造 影 E 上 消 化 道 钡 剂 透 视 7 患 者 ， 女 性 ， 5 0 岁 。 B超 健 康 查 体 发 现 胆 囊 内 多发 小 结 石 ， ld前 吃 烤 鸭 后 突 发 右 上 腹 痛 ， 向 右 肩 放 射伴 恶 心 。 此 病 人 最 可 能 的 诊 断 是 A 急 性 胃 炎 B 急 性 十 二 指 肠 炎 C 急 性 胆 囊 炎 D 急 性 胰 腺 炎 E 急 性 阑 尾 炎 * 【 考 点 检 测 】 8 患 者 ， 女 性 ， 4 2 岁 。 上 腹 部 胀 闷 不 适 3 年 ， 伴 反酸 嗳 气 、 厌 油 和 右 肩 不 适 反 复 发 作 ， 曾 有 一 次 胆 绞 痛史 。 体 检 ： 巩 膜 无 黄 染 ， 右 上 腹 有 深 压 痛 ， B超 检 查示 胆 囊 缩 小 。 其 诊 断 最 可 能 是 A 胃 、 十 二 指 肠 溃 疡 B 右 肾 、 输 尿 管 结 石 C 急 性 胆 囊 炎 D 慢 性 胆 囊 炎 E 慢 性 阑 尾 炎 9 患 者 ， 女 性 ， 3 5 岁 。 右 上 腹 痛 2 d， 伴 恶 心 呕 吐 ，今 起 疼 痛 阵 发 性 加 剧 ， 伴 畏 寒 发 热 ， 体 检 ： T 3 8 ，巩 膜 无 黄 染 ， 右 上 腹 有 压 痛 ， 诊 断 首 先 考 虑 A 急 性 阑 尾 炎 B 急 性 胆 囊 炎 C 急 性 胰 腺 炎 D 胃 、 十 二 指 肠 溃 疡 E 胆 总 管 结 石 ， 胆 管 炎 * 【 考 点 检 测 】 8 患 者 ， 女 性 ， 4 2 岁 。 上 腹 部 胀 闷 不 适 3 年 ， 伴 反酸 嗳 气 、 厌 油 和 右 肩 不 适 反 复 发 作 ， 曾 有 一 次 胆 绞 痛史 。 体 检 ： 巩 膜 无 黄 染 ， 右 上 腹 有 深 压 痛 ， B超 检 查示 胆 囊 缩 小 。 其 诊 断 最 可 能 是 A 胃 、 十 二 指 肠 溃 疡 B 右 肾 、 输 尿 管 结 石 C 急 性 胆 囊 炎 D 慢 性 胆 囊 炎 E 慢 性 阑 尾 炎 9 患 者 ， 女 性 ， 3 5 岁 。 右 上 腹 痛 2 d， 伴 恶 心 呕 吐 ，今 起 疼 痛 阵 发 性 加 剧 ， 伴 畏 寒 发 热 ， 体 检 ： T 3 8 ，巩 膜 无 黄 染 ， 右 上 腹 有 压 痛 ， 诊 断 首 先 考 虑 A 急 性 阑 尾 炎 B 急 性 胆 囊 炎 C 急 性 胰 腺 炎 D 胃 、 十 二 指 肠 溃 疡 E 胆 总 管 结 石 ， 胆 管 炎 * 【 考 点 检 测 】 1 0 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 常 见 原 因 为 A 胆 囊 结 石 B 胆 管 结 石 C 胆 囊 癌 D 胆 管 癌 E 胆 道 蛔 虫 1 1 急 性 胆 道 感 染 常 见 的 严 重 并 发 症 不 包 括 A 急 性 胰 腺 炎 B 硬 化 性 胆 管 炎 C 胆 道 出 血 D 感 染 性 休 克 E 肝 脓 肿 * 【 考 点 检 测 】 1 0 急 性 梗 阻 性 化 脓 性 胆 管 炎 的 常 见 原 因 为 A 胆 囊 结 石 B 胆 管 结 石 C 胆 囊 癌 D 胆 管 癌 E 胆 道 蛔 虫 1 1 急 性 胆 道 感 染 常 见 的 严 重 并 发 症 不 包 括 A 急 性 胰 腺 炎 B 硬 化 性 胆 管 炎 C 胆 道 出 血 D 感 染 性 休 克 E 肝 脓 肿 end