ST段抬高急性冠脉综合症

STST段抬高急性冠脉综合症段抬高急性冠脉综合症介入时机选择介入时机选择杨丽霞杨丽霞杨丽霞杨丽霞 成都军区昆明总医院心血管内科成都军区昆明总医院心血管内科成都军区昆明总医院心血管内科成都军区昆明总医院心血管内科科室主页：科室主页：AMI AMI 概概 述述STEMISTEMI的病理生理学的病理生理学在网状的纤维蛋白中在网状的纤维蛋白中在网状的纤维蛋白中在网状的纤维蛋白中血小板发生了凝聚血小板发生了凝聚血小板发生了凝聚血小板发生了凝聚血小板血小板血小板血小板红细胞红细胞红细胞红细胞网状的纤维蛋白网状的纤维蛋白网状的纤维蛋白网状的纤维蛋白IIb-IIIaIIb-IIIa糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白通常冠状动脉内通常冠状动脉内通常冠状动脉内通常冠状动脉内被血栓完全阻塞被血栓完全阻塞被血栓完全阻塞被血栓完全阻塞STEMISTEMI病人治疗目标病人治疗目标-早期再灌注早期再灌注时间就是心肌时间就是心肌 时间就是生命时间就是生命益处依赖于益处依赖于益处依赖于益处依赖于:早期的冠脉血流再恢复早期的冠脉血流再恢复早期的冠脉血流再恢复早期的冠脉血流再恢复充分的冠脉血流再恢复充分的冠脉血流再恢复充分的冠脉血流再恢复充分的冠脉血流再恢复持续的冠脉血流再恢复持续的冠脉血流再恢复持续的冠脉血流再恢复持续的冠脉血流再恢复STEMI:TIMISTEMI:TIMISTEMI:TIMISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CMGibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,Braunwald Heart Diseases,2001.TIMI 0:闭塞闭塞TIMI 1:通过通过TIMI 2:TIMI 2:慢血流慢血流慢血流慢血流TIMI 3:正常血流正常血流STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓直接直接直接直接PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABGSTEMISTEMISTEMISTEMI的血运重建方式的血运重建方式的血运重建方式的血运重建方式ACC/AHA Guidelines,2000&ACC/AHA Guidelines,2000&Clin Cardiol,2001,24:577-84.Clin Cardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的TIMI 3TIMI 3级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到63%63%STEMI:STEMI:STEMI:STEMI:溶栓的溶栓的溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.直接直接直接直接PCIPCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率达到级血流率达到级血流率达到级血流率达到90%90%以上以上以上以上!STEMI:PCISTEMI:PCISTEMI:PCISTEMI:PCI的的的的TIMI 3TIMI 3TIMI 3TIMI 3级血流率级血流率级血流率级血流率 急性急性急性急性STEMISTEMISTEMISTEMI（两个以上相邻导联（两个以上相邻导联（两个以上相邻导联（两个以上相邻导联STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高1mm1mm1mm1mm），发），发），发），发病病病病12121212小时内，无禁忌证小时内，无禁忌证小时内，无禁忌证小时内，无禁忌证 急性急性急性急性MIMIMIMI，伴随新发或可疑新发左束支传导阻滞，伴随新发或可疑新发左束支传导阻滞，伴随新发或可疑新发左束支传导阻滞，伴随新发或可疑新发左束支传导阻滞（LBBBLBBBLBBBLBBB），发病），发病），发病），发病12121212小时内，无禁忌证小时内，无禁忌证小时内，无禁忌证小时内，无禁忌证 STEMI:STEMI:STEMI:STEMI:共同的再灌注指证共同的再灌注指证共同的再灌注指证共同的再灌注指证有下列情形时，通常选择溶栓治疗：有下列情形时，通常选择溶栓治疗：l就诊时间早：就诊时间早：发发病病时时间间3小小时时且且预预计计侵侵入入性性治治疗疗会会延迟（进门球囊时间延迟（进门球囊时间90分钟）分钟）l侵入性策略不可选：侵入性策略不可选：导管室占用不存在导管室占用不存在 建立血管径路有困难建立血管径路有困难 无法进入熟练无法进入熟练PCI导管室导管室l侵入性策略延迟侵入性策略延迟 转运延迟转运延迟 （进进门门球球囊囊时时间间）（进进门门穿穿刺刺时间）时间）1小时小时 进门球囊时间进门球囊时间90分钟分钟有下列情形时，通常选择侵入性策略：有下列情形时，通常选择侵入性策略：l熟练熟练PCI导管室，有外科待命：导管室，有外科待命：进门球囊时间进门球囊时间90分钟分钟 （进进门门球球囊囊时时间间）（进进门门穿穿刺刺时间时间1小时）小时）l高危高危STEMI 心源性休克心源性休克 Killip分级分级l溶溶栓栓禁禁忌忌（包包括括出出血血或或颅颅内内出出血血的的风风险增加）险增加）l就诊时间晚就诊时间晚 发病时间发病时间3小时小时l诊断诊断STEMI有疑问有疑问选择溶栓或者介入？STEMI患者患者PCI方法有如下几种方法有如下几种分分分分 类类类类定定定定 义义义义直接直接直接直接PCIPCI持续性心肌缺血持续性心肌缺血持续性心肌缺血持续性心肌缺血1212小时内做小时内做小时内做小时内做PCI,PCI,未行静脉溶未行静脉溶未行静脉溶未行静脉溶栓治疗栓治疗栓治疗栓治疗补救补救补救补救PCIPCI静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而血而血而血而1212小时内做小时内做小时内做小时内做PCIPCI延迟延迟延迟延迟PCIPCI静脉溶栓治疗后静脉溶栓治疗后静脉溶栓治疗后静脉溶栓治疗后1 1-7 7天对严重残余狭窄施行天对严重残余狭窄施行天对严重残余狭窄施行天对严重残余狭窄施行PCIPCI易化易化易化易化PCIPCI先药物治疗（例如溶栓、先药物治疗（例如溶栓、先药物治疗（例如溶栓、先药物治疗（例如溶栓、IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂等）抑制剂等）抑制剂等）抑制剂等）后按计划即刻施行后按计划即刻施行后按计划即刻施行后按计划即刻施行PCIPCI新发布的欧洲与美国冠状动脉介入治疗指南均建议新发布的欧洲与美国冠状动脉介入治疗指南均建议新发布的欧洲与美国冠状动脉介入治疗指南均建议新发布的欧洲与美国冠状动脉介入治疗指南均建议STEMISTEMI患者首选直接患者首选直接患者首选直接患者首选直接PCIPCI治疗（治疗（治疗（治疗（I I类适应证）类适应证）类适应证）类适应证）一、直接一、直接PCIPCI的最佳时机的最佳时机STEMISTEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作1212小时内能够行小时内能够行PCIPCI并且如果能够在就诊并且如果能够在就诊9090分分钟内完成球囊充盈钟内完成球囊充盈ACC/AHAACC/AHA提出了施行直接提出了施行直接PCIPCI的最佳时机的最佳时机：STST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克心肌梗死心源性休克3636小时和休克发生小时和休克发生1818小时以小时以内，可以完成并适合血管重建治疗并且年龄内，可以完成并适合血管重建治疗并且年龄7575岁的岁的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合做进一步有创治疗，进一步支持没有价值做进一步有创治疗，进一步支持没有价值严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（KillipKillip 3 3级）并且症状发作级）并且症状发作1212小时之小时之内的患者内的患者ACC/AHAACC/AHA也建议，不也建议，不适合静脉溶栓治疗、适合静脉溶栓治疗、症状发作症状发作127575例，同时每年完成例，同时每年完成1111例次例次STEMISTEMI的的PCIPCI具备一定条件的导管室：每年具备一定条件的导管室：每年PCIPCI例数例数200200例，例，其中其中STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI例数例数3636例，并且能够例，并且能够进行心脏外科手术进行心脏外科手术症状发作到再灌注时间是患者结果的一个重要预测因素症状发作到再灌注时间是患者结果的一个重要预测因素死亡率随着死亡率随着“进门进门-球囊扩张球囊扩张”时间的延长而增高时间的延长而增高nPCIPCI的死亡率受益在治疗延迟时间的死亡率受益在治疗延迟时间6090%90%患者达到患者达到TIMI2-3TIMI2-3级血流级血流n直接直接PCIPCI患者的急诊患者的急诊CABGCABG率率2%2%n85%85%送到心导管室的患者，即刻完成送到心导管室的患者，即刻完成PCIPCIn没有心源性休克患者，校正危险的死亡率没有心源性休克患者，校正危险的死亡率7%7%PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究研究研究:开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与开始治疗时间与3030d d死亡率死亡率死亡率死亡率ESC,2002 ESC,2002 转院转院转院转院PCIPCI的的的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，发病，发病，发病，发病3 31212小时开始小时开始小时开始小时开始治疗的患者转院治疗的患者转院治疗的患者转院治疗的患者转院PCIPCI能明显降低能明显降低能明显降低能明显降低3030日死亡率日死亡率日死亡率日死亡率STEMI:STEMI:直接直接直接直接PCIPCI与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗 转运病人至介入中心转运病人至介入中心DANAMI-2Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:7337425 5项比较溶栓和转院项比较溶栓和转院PCIPCI的试验的试验Keeley,Lancet 2003;361:13-20Keeley,Lancet 2003;361:13-20 溶溶溶溶 栓栓栓栓立即立即立即立即 PCIPCI 延迟延迟延迟延迟 PCIPCI血管开通血管开通血管开通血管开通血管未开通血管未开通血管未开通血管未开通补救性补救性补救性补救性PCIPCI 辅助性辅助性辅助性辅助性PCIPCI易化易化易化易化PCIPCISTEMISTEMISTEMISTEMI：溶栓后的溶栓后的溶栓后的溶栓后的PCIPCIPCIPCI二、溶栓失败后的补救二、溶栓失败后的补救PCIPCISTST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死心源性休克心源性休克3636小时和休克发生小时和休克发生1818小时以内小时以内适合血管重建治疗并且年龄适合血管重建治疗并且年龄7533小时后又大面积小时后又大面积心肌坏死，加上考虑到患者症状发作后到医心肌坏死，加上考虑到患者症状发作后到医院就诊、滴注溶栓药物、确定静脉溶栓失败院就诊、滴注溶栓药物、确定静脉溶栓失败和开始和开始PCIPCI等造成的时间延迟，等造成的时间延迟，PCIPCI可能挽救可能挽救不了大量的心肌不了大量的心肌在静脉溶栓失败的患者，补救在静脉溶栓失败的患者，补救PCIPCI有其限度：有其限度：其次，补救性其次，补救性PCIPCI在大约在大约10%10%的患者不能够再的患者不能够再次建立冠状动脉前向血流，并且在其余多达次建立冠状动脉前向血流，并且在其余多达20%20%的患者可以发生梗死相关动脉再次闭塞，的患者可以发生梗死相关动脉再次闭塞，但是糖蛋白但是糖蛋白b/ab/a抑制剂和支架置入可能抑制剂和支架置入可能已经改善了这些结果已经改善了这些结果第三，冠状动脉再灌注可以发生在许多患者第三，冠状动脉再灌注可以发生在许多患者的溶栓治疗之后。溶栓治疗的溶栓治疗之后。溶栓治疗9090分钟梗死相关分钟梗死相关动脉通畅仅见于动脉通畅仅见于50%-85%50%-85%的患者，到的患者，到2424小时小时上升到上升到90%90%。溶栓治疗的这种。溶栓治疗的这种“后期后期”再灌再灌注可以提高存活率而没有有创介入手术的危注可以提高存活率而没有有创介入手术的危险险三、易化三、易化PCIPCI分分分分 类类类类内内内内 容容容容潜在优点潜在优点潜在优点潜在优点较早再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成较早再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成较早再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成较早再灌注、改善患者稳定性、较高的手术成功率、较高的功率、较高的功率、较高的功率、较高的TIMITIMI血流率和较高的存活率血流率和较高的存活率血流率和较高的存活率血流率和较高的存活率潜在危险潜在危险潜在危险潜在危险出血并发症增加，尤其是在老年患者，并且潜出血并发症增加，尤其是在老年患者，并且潜出血并发症增加，尤其是在老年患者，并且潜出血并发症增加，尤其是在老年患者，并且潜在的限度包括增加费用在的限度包括增加费用在的限度包括增加费用在的限度包括增加费用初步研究没有能够证实易化初步研究没有能够证实易化PCIPCI在减少在减少梗死面积或改善结果方面的任何受益梗死面积或改善结果方面的任何受益 三、易化三、易化PCIPCIACC/AHA建议：建议：n高危患者并且不能马上施行高危患者并且不能马上施行PCIPCI和出血危险和出血危险性低时，作为一种再灌注治疗策略，可以性低时，作为一种再灌注治疗策略，可以施行易化施行易化PCIPCIn基于观察性和试验资料，假设即便是在不可基于观察性和试验资料，假设即便是在不可能挽救缺血心肌时（即冠状动脉闭塞能挽救缺血心肌时（即冠状动脉闭塞1212小小时至数天）开通梗死相关动脉，梗死相关动时至数天）开通梗死相关动脉，梗死相关动脉通畅可以对左心室重塑和心电稳定性产生脉通畅可以对左心室重塑和心电稳定性产生良好影响良好影响梗死相关动脉通畅是梗死相关动脉通畅是STEMI存活者死亡率的一个重要预测因素存活者死亡率的一个重要预测因素四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCIn5 5个小规模随机试验入选了总共个小规模随机试验入选了总共562562例患者，例患者，采用机械方法开通心肌梗死后期持续完全闭采用机械方法开通心肌梗死后期持续完全闭塞的血管，可以改善长期左心室重塑和临床塞的血管，可以改善长期左心室重塑和临床结果（后期开通动脉假说）结果（后期开通动脉假说）n一个单中心对一个单中心对8383例前降支闭塞患者的研究显例前降支闭塞患者的研究显示，示，PCIPCI组组6 6个月左心室容积和临床结果（充个月左心室容积和临床结果（充血性心力衰竭、心肌梗死和死亡等复合终点）血性心力衰竭、心肌梗死和死亡等复合终点）均得到改善。均得到改善。nDECOPIDECOPI试验最大规模（入选了试验最大规模（入选了212212例患者）例患者）的多中心研究，其结果显示的多中心研究，其结果显示6 6个月主要终点个月主要终点死亡、室性心动过速和心肌梗死没有差异。死亡、室性心动过速和心肌梗死没有差异。该研究达到不足靶样本量的该研究达到不足靶样本量的1/31/3四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCI闭塞动脉试验（闭塞动脉试验（OAT）结果）结果n主要终点事件（包括死亡、再梗死、主要终点事件（包括死亡、再梗死、NYHANYHA分级为分级为IVIV级的心力衰竭）级的心力衰竭）4 4年累积发生率在年累积发生率在PCIPCI组为组为17.217.2，药物组为，药物组为15.615.6，没有显，没有显著性差异（著性差异（P=0.20P=0.20）n但再梗死尤其是非致命性再梗死的发生率但再梗死尤其是非致命性再梗死的发生率在在PCIPCI组有增加的趋势（组有增加的趋势（PCIPCI组为组为6.96.9，药，药物组为物组为5.05.0，P=0.08P=0.08）四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCI成本效益及生活质量分析结果成本效益及生活质量分析结果nPCIPCI组可以改善早期（组可以改善早期（4 4个月）的活动耐量个月）的活动耐量及心绞痛症状，但难以长期（及心绞痛症状，但难以长期（1 1年）维持年）维持nPCIPCI组也不能提高患者的心理状态组也不能提高患者的心理状态n在美国，第在美国，第3030天的观察天的观察PCIPCI组医疗费用支出组医疗费用支出较药物组高较药物组高四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCI开通梗死相关动脉的学说被否定了吗？开通梗死相关动脉的学说被否定了吗？nPCIPCI加药物组加药物组 药物单独治疗组药物单独治疗组n21662166例患者中，例患者中，90%90%没有心肌缺血没有心肌缺血 82%82%为单支病变为单支病变 50%50%病变位于右冠病变位于右冠这些患者冠状动脉没有慢性闭塞发生这些患者冠状动脉没有慢性闭塞发生四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCI平均平均平均平均8 8 8 8天天天天n成功的开通成功的开通CTOCTO能使能使84.5%84.5%的患者在五年之内免于的患者在五年之内免于CABGCABG手术手术n不成功患者不成功患者5 5年内只有年内只有61.5%61.5%患者免于患者免于CABGCABG手术手术缓解症状是开通缓解症状是开通CTO的强适应证的强适应证四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCIn5 5年生存率在成功开通患者为年生存率在成功开通患者为93.5%93.5%，而在不成功，而在不成功者仅为者仅为88%88%n在多支血管患者，在多支血管患者，5 5年生存成功者为年生存成功者为92.5%92.5%。不成功。不成功患者为患者为86.3%86.3%开通和未开通开通和未开通CTO患者间生存率有明显差别患者间生存率有明显差别四、延迟四、延迟四、延迟四、延迟PCIPCIPCIPCISTEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功直接直接直接直接PCIPCI挽救挽救挽救挽救PCIPCI24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCI因缺血因缺血因缺血因缺血PCIPCIESC,2005.ESC,2005.